骨水泥假體與生物型假體在髖關(guān)節(jié)初次置換中的臨床應(yīng)用研究

[摘要] 目的 比較骨水泥假體與生物型假體不同固定方式在髖關(guān)節(jié)初次置換術(shù)中的臨床療效，探討假體選擇適應(yīng)證。 方法 采用骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)疾病患者89例89髖，同期采用生物型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)92例92髖。對比兩組病例的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、輸血率、患者臥床時(shí)間、使用助步器的時(shí)間、并發(fā)癥、假體位置、術(shù)后Harris髖評分結(jié)果進(jìn)行分析。 結(jié)果 生物型假體平均手術(shù)時(shí)間方面有優(yōu)勢且差異顯著（P < 0.05）；骨水泥型假體組較生物型假體組在患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、臥床時(shí)間、使用助步器的時(shí)間等方面有優(yōu)勢且差異顯著（P < 0.05）。骨水泥型假體組術(shù)后早期Harris髖評分較生物型假體組高，功能恢復(fù)較生物型假體組快。 結(jié)論 正確識別發(fā)生并發(fā)癥的高危因素，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，選擇骨水泥假體與生物型假體，在髖關(guān)節(jié)初次置換中均可獲得良好的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 水泥型；生物型；髖關(guān)節(jié)初次置換；適應(yīng)證

[中圖分類號] R687.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）25-0153-03

Preliminary study of the clinical assessment between the cemented prosthesis and biological prosthesis in the primary total hip arthroplasty surgery

PAN Chengbo WANG Weijun CHEN Shutao LIU Zheng LIU Fayin LI Sisheng

Department of Orthopedics， the NO.7 Hospital of Zibo， Zibo 255040， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect and approach the indication between the biological prosthesis and cemented prosthesis in the primary total hip arthroplasty surgery. Methods A total of 89 patients （89 hips） were performed with the cemented prosthesis THA. For comparison， 92 patients （92 hips） were performed with biological prosthesis THA at the same period. The comparative items included operation time， blood loss， blood transfusion， ambulatory time， complication incidence， time of use walking aid， the Harris hip score after the operation. Results The biological prosthesis was found to have a significantly advantages of operation time （P < 0.05）； and the cemented prosthesis was found to have a significantly advantages of blood loss， blood transfusion， ambulatory time， time of use walking aids （P < 0.05）. The Harris hip score at the early stage after operation was significant statistically difference. It showed that the recovery of function was rapid in cemented prosthesis THA at the early stage. Conclusion The cemented prosthesis and the biological prosthesis in the primary total hip arthroplasty can be good methods， but the operation indication should be chosen strictly and the risk factors for complications should be correctly identified.

[Key words] Cemented prosthesis； Biological prosthesis； Primary total hip arthroplasty； Indication

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)日益廣泛地用于治療多種髖關(guān)節(jié)疾病，取得良好的治療效果[1]。而針對患者年齡、性別、疾病類型、骨質(zhì)疏松程度及有無多系統(tǒng)伴隨疾病，識別高危因素，選擇不同的固定方式假體，能夠有效地減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)，是醫(yī)者臨床工作中需要重視的問題。我院自2002年3月～2011年12月采用骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)疾病患者89例89髖，同期采用生物型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)92例92髖，對比分析兩種不同固定方式的圍手術(shù)期及遠(yuǎn)期療效、并發(fā)癥發(fā)生率等，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

骨水泥型假體人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)89例89髖，男39例，女50例；年齡57～81歲，平均（67.7±8.6）歲。體重指數(shù)BMI=體重/身高2（kg/m2）為17.4～32.3，平均（25.3±5.1） kg/m2。其中新鮮和陳舊股骨頸骨折31例31髖，股骨頭Ⅲ或Ⅳ期缺血性壞死35例35髖，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎18例18髖，成人先天性髖臼發(fā)育不良5例5髖，股骨Q值（股骨皮質(zhì)厚度與股骨橫徑的比值，代表股骨骨質(zhì)的質(zhì)量和骨質(zhì)疏松情況）為0.34～0.51，平均（0.43±0.04）。術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評分（43.2±9.0）。同期采用生物型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)92例92髖，男44例，女48例；年齡（54～79）歲，平均（65.8±10.1）歲。BMI為18.8～34.1，平均（27.0±6.4）。其中新鮮和陳舊性股骨頸骨折36例36髖，股骨頭Ⅲ或Ⅳ期缺血性壞死31例31髖，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎16例16髖，成人先天性髖臼發(fā)育不良9例9髖，股骨Q值為0.32～0.53，平均（0.41±0.05）。術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評分（41.9±7.8）。上述資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均無顯著性差異（P > 0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

注：@與生物型組比較，P > 0.05

1.2 手術(shù)方式

生物型髖關(guān)節(jié)置換（Synergy柄）：采用硬膜外麻醉，患者取健側(cè)臥位，取后外側(cè)及前外側(cè)入路，處理外旋肌群或臀中肌，切開關(guān)節(jié)囊，小轉(zhuǎn)子上1.2～1.5 cm截骨，保留股骨距，依據(jù)股骨頭直徑磨銼髖臼，采用壓配技術(shù)，調(diào)整髖臼外翻角及前傾角，植入髖臼假體，股骨側(cè)保持10～15°順序擴(kuò)髓，植入Synergy假體柄，試模復(fù)位，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，盡量縫合關(guān)節(jié)囊，修復(fù)外旋肌群或臀中肌，關(guān)閉切口。骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換（Exeter柄）：麻醉方式、手術(shù)入路、軟組織處理及截骨擴(kuò)髓順序同生物型，擴(kuò)髓后沖洗髓腔，過氧化氫止血，干燥髓腔，采用第四代骨水泥技術(shù)，真空攪拌、水泥槍逆行注入水泥、髓腔內(nèi)負(fù)壓吸引、降低髓腔壓力、中置器技術(shù)植入水泥柄。

1.3 術(shù)后處理

兩組術(shù)后處理相似，術(shù)后患肢外展15°～20°，足中立位，防止患肢外旋、內(nèi)收，48 h拔除引流管并統(tǒng)計(jì)引流量。常規(guī)使用廣譜抗生素3 d，術(shù)后第2天給予足底靜脈泵及主動踝泵鍛煉，口服拜瑞妥或皮下注射低分子肝素鈣抗凝治療，預(yù)防深靜脈血栓的形成。配合早期、及時(shí)、有效的康復(fù)功能訓(xùn)練。骨水泥型假體組術(shù)后第1天行下肢鍛煉，術(shù)后1周下床，助行器行走，2周部分負(fù)重，6周完全負(fù)重。生物型假體組不宜過早下地，可在拆線時(shí)下地練習(xí)步態(tài)（雙拐限制負(fù)重），4周單拐負(fù)重，8周負(fù)重。

1.4 評估標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前數(shù)據(jù)采集包括：年齡、性別、體重指數(shù)、Q值、Harris評分。圍手術(shù)期臨床數(shù)據(jù)采集包括：術(shù)中出血量、術(shù)后48 h內(nèi)引流量、輸血率、手術(shù)時(shí)間、患者臥床時(shí)間、使用助步器的時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、假體位置。術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)：術(shù)后6周和術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月對患者進(jìn)行隨訪，采集Harris髖評分結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及Pearson相關(guān)分析，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期臨床指標(biāo)觀察

生物型假體平均手術(shù)時(shí)間方面有優(yōu)勢且差異顯著（P < 0.05）；骨水泥型假體組較生物型假體組在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、輸血率、患者臥床時(shí)間、使用助步器的時(shí)間等方面有優(yōu)勢且差異顯著（P < 0.05）（表2）。此外，骨水泥組有11例患者術(shù)中及術(shù)后輸血400～800 mL，生物型組有19例患者術(shù)中及術(shù)后輸血400～800 mL，經(jīng)χ2檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），表明生物型組術(shù)后輸血率較骨水泥組為高。

表2 兩組圍手術(shù)期的臨床指標(biāo)比較（x±s）

注：△與生物型組比較，P < 0.05

2.2 髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

術(shù)后隨訪時(shí)間13個(gè)月～5年，平均為25.7個(gè)月。骨水泥型假體組術(shù)后第1天行下肢鍛煉，術(shù)后3～5 d下床，助行器行走，1周部分負(fù)重，4周完全負(fù)重。生物型假體組不宜過早下地，可在拆線時(shí)下地練習(xí)步態(tài)（雙拐限制負(fù)重），4周單拐負(fù)重，8周負(fù)重，術(shù)后6周髖關(guān)節(jié)屈曲度可達(dá)90°。兩組假體位置、并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6周和術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)，對患者進(jìn)行隨訪，采集Harris髖評分結(jié)果（表3）。骨水泥型假體組術(shù)后早期（術(shù)后6周）Harris髖評分較生物型假體組高，功能恢復(fù)較生物型假體組快，而中后期（術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月）結(jié)果無明顯差異，表明兩組術(shù)后中后期髖關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好。

表3 兩組手術(shù)前后Harris髖評分比較（x±s）

注：△與生物型組比較，P < 0.05；@與生物型組比較，P > 0.05

2.3 股骨Q值與術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分的相關(guān)性

通過術(shù)前X線片股骨Q值的測定，與術(shù)后12個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評分具有相關(guān)性，Q值越大，術(shù)后12個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評分越高。二者呈正相關(guān)關(guān)系，R值為0.553，表明股骨骨質(zhì)的骨量和骨質(zhì)疏松情況與術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能顯著相關(guān)（P < 0.05）。

2.4 術(shù)后X線評價(jià)

兩組術(shù)后早期X線片顯示假體匹配良好，位置佳，無脫位、無髖內(nèi)或外翻，術(shù)后髖臼杯外展角、前傾角等放射學(xué)指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾患的最終治療方法，能達(dá)到解除關(guān)節(jié)疼痛、重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的治療效果，如何正確選擇固定方式，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到更佳的治療效果，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)，在臨床工作中顯得尤為重要。

我們認(rèn)為股骨骨質(zhì)質(zhì)量及骨質(zhì)疏松情況也應(yīng)作為假體選擇的一個(gè)重要指標(biāo)，本研究中，術(shù)前X線片股骨Q值的測定，兩組無顯著性差異，且兩組Q值與術(shù)后12個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評分具有正相關(guān)性，Q值越大，術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分越高。這表明股骨骨質(zhì)的質(zhì)量和骨質(zhì)疏松情況與術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能顯著相關(guān)。在骨質(zhì)疏松的情況下，易繼發(fā)生物學(xué)溶解和假體松動[2]，因此，我們主張對于術(shù)前存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的病例，多選用骨水泥假體。

研究[3]結(jié)果發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨水泥假體置換術(shù)后褥瘡發(fā)生率、肺炎發(fā)生率、脫位及松動率等導(dǎo)致手術(shù)失敗率低；李新鋼等[4]關(guān)于對生物型及水泥型全髖置換出血比較，水泥型較生物型明顯減少，這與本研究結(jié)果相吻合。術(shù)中假體周圍骨折是常見并發(fā)癥之一，Mow等[5]報(bào)道了全髖置換術(shù)帶來的假體周圍骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其是生物型股骨柄假體[6]；Rodop等[7]報(bào)道骨水泥假體周圍骨折術(shù)中發(fā)生率0.3%，非骨水泥假體周圍骨折發(fā)生率5.4%；張紀(jì)等[8]報(bào)道術(shù)中股骨骨折水泥組1.9%，非水泥組4.5%，而股骨近段占83.6%。本組術(shù)中假體周圍骨折骨水泥型0.9%，生物型2.8%。目前，大量研究[1，9]表明全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折、晚期股骨頭壞死療效滿意，但必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇合適假體，并合理預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)，周嗣盛[10]研究表明對于老年股骨粗隆間骨折的患者采用骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)進(jìn)行治療，取得良好療效，并發(fā)癥發(fā)生率低。從本研究結(jié)果表明骨水泥假體組較生物型組在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、輸血率、假體周圍骨折、患者臥床時(shí)間、使用助步器的時(shí)間等具有明顯優(yōu)勢。骨水泥假體組因其標(biāo)準(zhǔn)的骨水泥型股骨假體避免了骨折局部的過度塌陷，不存在骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，允許短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)負(fù)重、盡早下地行走，減少患者的臥床時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)，可以早期改善、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。本研究表明骨水泥假體組病例術(shù)后第1天行下肢鍛煉，術(shù)后3～5 d下床，助行器行走，1周部分負(fù)重，4周完全負(fù)重，術(shù)后6周髖關(guān)節(jié)屈曲度可達(dá)90°，且術(shù)后6周、3個(gè)月時(shí)兩組Harris髖評分較生物型假體組明顯提高，表明骨水泥假體組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較生物型假體組快；而術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月兩組Harris髖評分無明顯差異性，則表明在沒有重要術(shù)后并發(fā)癥的前提下，兩組術(shù)后后期髖關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好，術(shù)后效果均優(yōu)良。

關(guān)于假體類型的選擇，考慮到高齡患者普遍存在骨質(zhì)疏松，其骨結(jié)構(gòu)也存在不同程度的容積性缺損，生物型假體難以達(dá)到早期的穩(wěn)定，我們認(rèn)為采用骨水泥假體能夠提供即刻的機(jī)械穩(wěn)定，使人工關(guān)節(jié)假體與股骨完全適應(yīng)并融為一體，為患者提供早起負(fù)重、功能鍛煉的條件。本組研究中，采用術(shù)前健側(cè)股骨Q值作為骨折疏松的評定指標(biāo)，使結(jié)果更加準(zhǔn)確、可靠，其結(jié)果表明術(shù)前X線片股骨Q值測定及術(shù)后股骨頭骨密度值測定與術(shù)后1年Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均呈正相關(guān)關(guān)系，證實(shí)術(shù)前股骨的骨質(zhì)含量和骨質(zhì)疏松情況與術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況顯著相關(guān)，即術(shù)前股骨的骨質(zhì)含量較低和骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的病例，其術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況必然受到一定程度的影響，而對于相對年輕、骨質(zhì)情況良好的病例，考慮到假體使用期限及后期可能翻修的可能，則應(yīng)多首選生物型假體。

總之，骨水泥假體與生物型假體在髖關(guān)節(jié)初次置換中均具有良好的臨床療效。正確識別發(fā)生并發(fā)癥的高危因素，根據(jù)患者年齡、骨質(zhì)疏松、診斷不同及經(jīng)濟(jì)情況，選擇合適的固定型假體，均可獲得良好的治療效果及社會效應(yīng)。

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（收稿日期：2013-05-28）