胸骨正中切口術(shù)后胸骨骨髓炎外科治療效果分析

[摘要] 目的 探討胸骨正中切口術(shù)后胸骨骨髓炎外科治療方法及臨床療效。 方法 回顧分析2007年8月～2012年6月收治的15例胸骨正中切口術(shù)后胸骨骨髓炎患者臨床資料，根據(jù)創(chuàng)面大小、感染范圍及縱隔固定情況，選擇清創(chuàng)后負壓治療、中厚皮片植皮及清創(chuàng)后肌皮瓣或大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移修復(fù)治療。 結(jié)果 無圍手術(shù)期死亡者，1例清創(chuàng)后負壓治療后傷口愈合；l例植皮后局部壞死，再次植皮后愈合；12例肌皮瓣均成活良好，11例 Ⅰ期愈合。隨訪8～26個月，切取腹直肌肌皮瓣者無切口疝發(fā)生，胸骨骨髓炎無復(fù)發(fā)，呼吸功能無明顯影響，修復(fù)區(qū)形態(tài)尚滿意。 結(jié)論 胸骨正中切口術(shù)后胸骨骨髓炎治療棘手，臨床應(yīng)根據(jù)具體情況選擇個體化外科治療方法，可獲滿意效果。

[關(guān)鍵詞] 胸骨正中切口；骨髓炎；個體化治療；手術(shù)

[中圖分類號] R681.21 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）25-0147-02

胸骨正中切口為心臟外科最常用手術(shù)入路，術(shù)后傷口感染率1%～5%，重者可致胸骨壞死、縱隔炎。臨床治療困難[1]，嚴重影響患者生存及預(yù)后。2007年8月～2012年6月我院收治胸骨正中切口術(shù)后胸骨骨髓炎患者15例，經(jīng)個體化外科治療效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

15例中男11例，女4例，年齡61～72歲，病程 1～17個月，其中冠狀動脈搭橋術(shù)后7例、心臟瓣膜術(shù)后4例、大血管術(shù)后3例、雙瓣置換術(shù)1例。6例皮膚竇道口位于胸骨下端，7例胸骨上下端均有竇道口，2例傷口裂開，病變范圍累及胸骨、肋軟骨，最高達胸骨角，均有不同程度胸骨壞死缺損，創(chuàng)面膿性分泌物，周圍皮膚紅腫，伴縱膈感染5例。創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)1～3種病原菌生長，其中表皮葡萄球菌8例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌5例，假單胞菌4例，鮑曼不動桿菌4例，大腸桿菌3例，肺炎雙球菌3例。合并高血壓11例、糖尿病8例、COPD 3例。

1.2 治療方法

1.2.1 廣譜抗生素控制感染 控制血糖、血壓近正常范圍，創(chuàng)面分泌物送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整敏感抗生素，同時治療并存疾?。挥胰閮?nèi)動脈造影了解肌皮瓣血供情況，胸壁竇道造影、胸部CT檢查了解病灶范圍。

1.2.2 氣管插管全麻下切除皮緣及竇道增生組織 取出胸骨固定鋼絲，清除壞死軟組織及感染壞死胸骨，充分顯露胸骨后膿腔，刮除肉芽組織，反復(fù)沖洗至創(chuàng)面新鮮，根據(jù)創(chuàng)面大小、感染范圍及縱隔固定情況選擇個體化治療方案。腹直肌皮瓣可切取范圍上平劍突，下抵恥骨聯(lián)合，內(nèi)至腹壁前正中線，外至腹直肌鞘外，根據(jù)感染胸骨清除范圍測量相應(yīng)皮瓣長、寬度，在胸、腹部切口間做皮下隧道，將腹直肌皮瓣經(jīng)隧道上提至胸部填充創(chuàng)面。

1.2.3 創(chuàng)面處理 15例中1例感染范圍局限，創(chuàng)面缺損較小患者徹底清創(chuàng)后負壓治療；2例創(chuàng)面缺損較大患者，感染有效控制，肉芽生長較好，采用中厚皮片植皮修復(fù)；12例感染時間長，縱隔固定，創(chuàng)面較大或胸骨破壞嚴重患者，一期清創(chuàng)后肌皮瓣或大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。

2 結(jié)果

本組患者無圍手術(shù)期死亡者，1例清創(chuàng)后負壓治療傷口愈合；1例植皮后局部壞死，再次植皮后愈合；12例肌皮瓣均成活良好，1例因皮瓣下血腫愈合較差，經(jīng)植皮覆蓋后愈合，11例Ⅰ期愈合。隨訪8～26個月，切取腹直肌肌皮瓣者無切口疝發(fā)生，骨髓炎無復(fù)發(fā)，呼吸功能無明顯影響，修復(fù)區(qū)形態(tài)尚滿意，患者生活質(zhì)量明顯提高。

3 討論

心臟外科手術(shù)多選用胸骨正中切口，術(shù)后切口淺表、深部感染發(fā)生率分別為0.5%、0.22%[2]，胸骨骨髓炎發(fā)生率0.5%～3.6%[3，4]，局部缺血為其重要原因[5]。手術(shù)時間及體外循環(huán)時間過長可削弱機體防御機制，增加術(shù)后感染機會；術(shù)中乳內(nèi)動脈移植會減少同側(cè)胸骨血供90%以上，影響術(shù)后胸骨愈合；吸煙、糖尿病、雙側(cè)乳內(nèi)動脈移植、呼吸機輔助通氣時間延長、二次開胸、低心排血量綜合征等為心臟術(shù)后胸骨及縱隔感染危險因素[6]，術(shù)后胸骨骨髓炎及胸骨后感染治療極為棘手，病死率高。

若胸骨正中切口術(shù)后紅、腫、滲出、劇痛，咳嗽后胸骨活動明顯，體溫>38.5℃，白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白升高，應(yīng)高度懷疑胸骨感染，胸部CT、MRI檢查可明確診斷。X線胸片及胸部 CT檢查胸骨后間隙和縱隔增寬，密度加深，出現(xiàn)胸膜反應(yīng)征象提示縱隔感染可能。革蘭陽性球菌為主要病原菌，病程較長者可合并革蘭陰性菌及耐藥菌株感染，早期診治十分重要。徹底清創(chuàng)后負壓治療和清創(chuàng)后組織皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)為其主要治療方法。

早期胸骨清創(chuàng)、胸骨后沖洗后負壓治療可使局部產(chǎn)生負壓環(huán)境，使敷料及創(chuàng)面發(fā)生相互作用，在組織、細胞及分子水平改變創(chuàng)面微環(huán)境，創(chuàng)造出有利并加快愈合的環(huán)境和創(chuàng)面床[7]，同時減輕水腫，去除滲出液體，促進創(chuàng)面肉芽形成，細胞增生活躍[8]，療程縮短，但感染易復(fù)發(fā)，本組1例經(jīng)徹底清創(chuàng)后負壓治療治愈。對創(chuàng)面皮膚缺損大、感染有效控制、肉芽組織生長良好者可中厚皮片植皮；胸骨周圍軟組織少，缺損較大時極難愈合，用血運豐富的組織填充可促進愈合，胸骨感染范圍較大或保守治療不能愈合時，使用轉(zhuǎn)移肌瓣或大網(wǎng)膜移植等方法治療。

清創(chuàng)后組織皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)常用術(shù)式包括胸大肌肌瓣移植、腹直肌肌瓣移植、大網(wǎng)膜軸行組織瓣移植、胸腹聯(lián)合肌瓣移植等[9]。胸骨感染嚴重甚至壞死者可部分或全部切除，清創(chuàng)后缺損較大可用胸大肌或腹直肌肌瓣填充胸骨間隙維持胸廓完整性，中上縱隔缺損多選擇胸大肌瓣轉(zhuǎn)移充填[10]，下縱隔缺損選擇腹直肌瓣轉(zhuǎn)移充填[11]，大網(wǎng)膜血管、淋巴結(jié)豐富，使缺血組織重建血供，且抗感染能力強，可提供大量成纖維細胞促進愈合，可用帶蒂大網(wǎng)膜引入胸骨后間隙或縱隔充填死腔，注意游離足夠網(wǎng)膜，確保帶蒂網(wǎng)膜無張力，填充時盡可能順應(yīng)血管蒂方向，以免扭轉(zhuǎn)影響生機。胸骨壞死嚴重肌瓣移植無法治療者，可清創(chuàng)后擇期胸骨重建治療。

術(shù)中注意嚴格無菌操作，徹底清除死骨、肉芽組織以及鋼絲、殘留線頭等異物，清除感染源，轉(zhuǎn)移肌瓣填實缺損部位消滅死腔。嚴密止血，盡量減少電灼及骨蠟使用，可有效減少術(shù)后胸骨感染的發(fā)生[12]，盡可能電凝止血，固定轉(zhuǎn)移肌皮瓣時注意不留異物，術(shù)野沖洗干凈后皮膚及皮下組織間斷減張縫合，術(shù)后負壓引流以免創(chuàng)面積血、積液。本組患者術(shù)后無反常呼吸發(fā)生，可能與縱隔固定后局部纖維板形成、胸廓穩(wěn)定性增加、胸骨及肋骨部分切除后仍有一定支架作用有關(guān)。

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