惡性梗阻性黃疸經(jīng)皮穿刺引流聯(lián)合膽道支架置入的護理分析

[摘要] 目的 探討護理干預對惡性梗阻性黃疸經(jīng)皮穿刺引流聯(lián)合膽道支架置入術的效果。 方法 選取我科接受經(jīng)皮穿刺引流聯(lián)合膽道支架置入術治療的惡性膽道梗阻性黃疸患者37例為研究對象， 采用針對性護理干預方法，包括心理疏導、并發(fā)癥預防、疼痛管理等，觀察患者焦慮、抑郁等負性心理變化，術后1～3d疼痛評分變化以及手術相關并發(fā)癥發(fā)生率，分析護理干預的效果。 結果 經(jīng)護理干預后，患者手術前SAS、SDS評分較入院時顯著降低（P < 0.05）。患者術后有引流管迂曲、低熱、疼痛等，均給予相關處理后好轉，術后每日平均引流量 （657±242）mL，未發(fā)現(xiàn)引流不暢等現(xiàn)象。術后1 d、2 d、3 d患者VAS評分分別為（7.6±1.5）、（3.2±0.7）、（3.3±0.6）分，經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，術后2 d、3 d VAS評分顯著低于術后1 d（P < 0.05）。 結論 護理干預可降低惡性梗阻性黃疸患者的術前負性心理情緒，降低術后并發(fā)癥和疼痛感受，提高治療效果，促進康復過程。

[關鍵詞] 惡性梗阻性黃疸；膽道；支架置入術

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）25-0092-03

Nursing analysis of malignant obstructive jaundice by percutaneous puncture drainage combined with biliary stent placement

HU Mei WU Chaohui LIU Lizhi TONG Hongfei

Department of General Surgery， Ward of H09， Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College， Wenzhou 325027， China

[Abstract] Objective To discuss the nursing intervention effect of malignant obstructive jaundice by percutaneous puncture drainage combined with biliary stent placement. Methods A total of 37 cases with malignant obstructive jaundice by percutaneous puncture drainage combined with biliary stent placement in our department were applied the nursing intervention methods including psychological counseling， prevention of complications and pain management.The negative psychological changes of anxiety and depression， pain scores changes at 1-3 days after operation and incidence of relational surgery complications of patients were observed， and the nursing intervention effect were analyzed. Results After nursing intervention， the SAS， SDS scores of patients before the surgery were significantly lower than those on admission（P < 0.05）. The patients occurred tortuous drainage tube， low fever and pain after the surgery and improved by relative treatment. The postoperative mean daily drainage amount was （657±242） mL， and no poor drainage happened. The VAS scores of patients at 1 day， 2 days， 3 days after operation was 7.6±1.5，3.2±0.7，3.3±0.6 respectively， and the VAS scores of patients at 2 days and 3 days after operation was significantly lower than that at 1 day after operation （P < 0.05）. Conclusion Nursing intervention can reduce preoperative negative psychological mood of patients with malignant obstructive jaundice， reduce postoperative complications and pain， improve treatment effect， and promote patient’s recovery.

[Key words] Malignant obstructive jaundice； Biliary tract； Stent placement

惡性膽道梗阻的治療非常棘手，解決膽道梗阻是開展其他治療的前提。對于外科無法切除的腫瘤常采用膽-腸吻合術解決梗阻，但該手術損傷大，術后并發(fā)癥多，例如膽道感染、吻合口不愈合等缺陷，嚴重影響了患者的預后[1]。經(jīng)皮肝穿刺引流聯(lián)合膽道管內(nèi)支架置入術是新型的介入治療方法，具有符合人體生理代謝過程，黃疸可于術后迅速減退，且手術創(chuàng)傷小、成功率高等優(yōu)勢，已作為首選方式治療惡性膽道梗阻[2]。我科在護理經(jīng)皮穿刺引流聯(lián)合膽道支架置入術治療惡性梗阻性黃疸的患者積累了一定的經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2013年3月我科收治的惡性梗阻性黃疸患者為研究對象，共計37例納入本次研究。其中男 23例，女 14例， 年齡 36～73歲，平均（55.1±10.7）歲，入選患者均經(jīng)B超、CT、MRI等影像學檢查確診，黃疸時間1～4個月，包括21例肝門膽管癌，10例中段膽管癌，3例胰腺癌，3例肝門區(qū)轉移性腫瘤引起的膽道梗阻。臨床表現(xiàn)包括惡心，嘔吐，發(fā)熱，肝區(qū)疼痛，陶土樣大便，尿色深黃，皮膚、鞏膜黃染等。所有患者均采用肝內(nèi)膽管穿刺引流，膽道支架植入術治療。

1.2 護理方法

1.2.1 術前護理 ①心理護理干預 向患者及家屬講解手術方式的原理及過程，介入手術與傳統(tǒng)外科手術相比，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、術后恢復快的特點。說明圍手術期的注意事項，可能引起的術后并發(fā)癥及處理方法，消除患者恐懼、緊張心理。②術前根據(jù)相關檢查了解患者的一般情況，包括肝、腎功能，凝血功能等。避免因凝血功能差等原因引起術后出血。詳細詢問病史，記錄是否合并糖尿病、高血壓、心臟病等，避免術中血壓過高或膽心反射等并發(fā)癥影響手術安全。常規(guī)行碘劑、普魯卡因過敏試驗，必要時給予非那根、地塞米松對癥治療。

1.2.2 術后護理 ①疼痛護理干預，分析患者疼痛原因、疼痛程度，并給予合理的干預方法，包括調(diào)整引流管位置、給予鎮(zhèn)痛藥物、心理疏導等；②引流液觀察 術后引流液呈棕紅色并迅速增加，患者有腹脹、劇烈腹痛、血壓下降、脈搏細速、尿量減少或無尿，高度懷疑膽道出血，應通知上級醫(yī)師并及時給予止血藥物治療；③體溫觀察 術后低熱多為手術吸收熱，而持續(xù)的中、高度發(fā)熱應考慮膽道感染、肝膿腫等感染性因素，應檢查引流液、敷料等；④引流管的護理 每天應更換引流袋，每天更換敷料并保持干燥，引流不暢、引流管污染常引起繼發(fā)性膽道感染，搬動患者時應防止引流管脫落或扭曲。

1.3 研究方法和評價標準

記錄患者入院后和術前的焦慮、抑郁等負性心理變化，術后1～3 d疼痛評分變化以及手術相關并發(fā)癥發(fā)生率，分析護理干預的效果。心理情況分別采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）[3]評估。疼痛評估采用VAS數(shù)字評定量表：根據(jù)患者的不同程度的疼痛強度，讓患者在0～10的數(shù)字刻度上標示，并記錄其評分，“0”分為無痛，“10”分為劇烈疼痛，1～3分為輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分為中度疼痛，7分以上為重度疼痛，影響睡眠或從睡眠中痛醒[4]。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗， P < 0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者入院時與術前SAS、SDS評分的比較

見表1。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，患者手術前SAS、SDS評分較入院時顯著降低（P < 0.05），提示護理干預可降低惡性梗阻性黃疸患者術前焦慮、緊張、抑郁等負性心理情緒，在一定程度上有利于術中安全。

2.2 患者手術相關并發(fā)癥發(fā)生情況

22例患者術后1～3 d低熱，嚴密觀察引流液、引流管及敷料，所有患者術后均未出現(xiàn)嚴重感染；13例患者訴術后疼痛，4例因外引流管迂曲引起，調(diào)整引流管后好轉；15例患者因支架擴張，脹痛導致睡眠障礙，給予鎮(zhèn)痛藥物后緩解?；颊咝g后1 d引流液呈淡紅色，以后逐漸轉為黃色，術后每日平均引流量（657±242）mL，未發(fā)現(xiàn)引流不暢等現(xiàn)象。

2.3 患者術后3 d VAS疼痛評分的比較

術后1 、2 、3 d患者VAS評分分別為（7.6±1.5）、（3.2±0.7）、（3.3±0.6）分，經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，術后2、3 d VAS評分顯著低于術后1d（t1-2d=5.29，t1-3d=4.95，P < 0.05），提示針對性護理干預有利于改善術后恢復過程，降低患者術后疼痛感受。

3 討論

本次研究對象均為癌癥引起的膽道梗阻，部分癌癥晚期患者自信心較低，因此術前心理疏導非常重要。經(jīng)過針對性的心理護理干預，告之介入治療具有創(chuàng)傷低、痛苦小、恢復快等優(yōu)點，講解圍手術期注意事項。所有患者對治療過程及術后恢復過程都有了充分的了解，手術前SAS、SDS評分均較入院時顯著降低，消除了焦慮、緊張、恐懼等負性心理情緒，所有患者均能夠積極配合手術治療。我們在術前詳細了解患者的一般情況及既往史，例如糖尿病、高血壓、心臟病等，在術前、術后糾正血壓、心率、血糖波動，未出現(xiàn)因血壓過高、血糖過高等情況而影響術后恢復的病例。

我們認真分析術后引起疼痛的原因并提出針對性的護理意見和方法。①術后與患者呼吸幅度有關的持續(xù)性刺痛，當平靜呼吸時，疼痛可緩解，提示外引流管迂曲刺激腹膜，應告知上級醫(yī)生，并做出相應的處理，例如在影像導向下調(diào)整引流管[5]。②與呼吸動作無關的持續(xù)性脹痛，多為支架置入引起，由于膽道梗阻情況不同，患者的疼痛程度不同，部分患者需用藥物鎮(zhèn)痛，一般術后7 d左右可自行緩解；③術后出現(xiàn)局限性疼痛，并有腹膜刺激征，考慮為膽汁性腹膜炎，輕者對癥處理，無需特殊治療，如持續(xù)加重出現(xiàn)彌漫性腹膜刺激征，應考慮膽道支架堵塞，觀察大、小便顏色，引流液是否有改變等[6]。惡性膽道梗阻解除前大便多為陶土色，支架置入、解除梗阻后大便可恢復為黃色，若術后大便顏色無明顯改變，且尿色深黃提示支架不通暢。④腫瘤性疼痛，支架置入前癌性疼痛，術后未減輕，需長期服用止痛劑。本次研究中多數(shù)患者均在術后1 d內(nèi)疼痛明顯，部分患者睡眠受到影響，經(jīng)仔細觀察并排除感染性、梗阻性因素后，給予藥物鎮(zhèn)痛，術后2 d、3 d VAS評分顯著降低，改善了術后恢復過程。

支架術后外引流管需保留1～2周，我們在此期間密切關注引流液顏色、引流量的變化，保持引流通暢，避免膽道持續(xù)出血。支架術后1～3 d可有少量的淡紅色引流液，適當給予止血藥物后可逐漸變?yōu)檎５狞S色膽汁。如引流液為持續(xù)的紅色，患者有血壓下降、心率加快，應考慮血管損傷引起持續(xù)出血[7]。成人每日分泌膽汁為800～1 000 mL，如24 h引流量低于 150 mL或超過1 000 mL，應找尋相關因素，避免體位壓迫造成引流不暢或者引流量過多引起電解質失衡。李智等[8]學者認為膽道引流不暢可引起局部感染，常影響惡性梗阻性黃疸介入治療的恢復，嚴重感染可引起患者死亡。我們在術后每天監(jiān)測體溫變化，及時更換引流袋，并記錄引流液顏色變化，每天更換敷料并保持干燥，每天用含有硫酸慶大霉素以及抗厭氧菌藥物的生理鹽水沖洗引流管，不定時擠壓管腔保持通暢，防止其脫落、扭曲、堵塞。術后持續(xù)中、高熱提示膽道有感染，甚至肝膿腫[9]，應及時處理。

綜上所述，經(jīng)皮肝穿刺引流聯(lián)合膽管支架置入術易出現(xiàn)發(fā)熱、膽管損傷、膽道感染、肝膿腫等并發(fā)癥，但護理干預可以一定程度上降低這類并發(fā)癥的發(fā)生率。另外，我們認為術前認真細心地與患者溝通，降低患者的心理壓力，術后給予合理的護理措施降低疼痛，密切觀察患者的全身狀況，對于可疑癥狀早發(fā)現(xiàn)、早處理，有利于術后的恢復過程，提高生存質量，為化療、放療、動脈灌注等其他治療提供了可能。

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（收稿日期：2013-05-13）