重癥監(jiān)護病房呼吸機相關性肺炎的危險因素分析及護理

[摘要] 目的 探討重癥監(jiān)護病房呼吸機相關性肺炎的危險因素分析及護理。 方法 選擇2011年1月～2013年1月在我院重癥監(jiān)護病房行機械通氣的患者216例，其中發(fā)生VAP共50例，對VAP的發(fā)生進行相關單因素分析及采用Logistic回歸分析探討VAP發(fā)生的危險因素。 結果 年齡、意識狀態(tài)、機械通氣時間、實施氣管切開與否、抗生素的聯合應用種類及基礎疾病與VAP的發(fā)生密切相關，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。Logistic回歸分析結果顯示，年齡≥60歲、合并基礎疾病、氣管切開、機械通氣時間≥3 d及意識障礙、抗生素聯合應用≥2種為重癥監(jiān)護病房行機械通氣患者發(fā)生VAP的危險因素。 結論 重癥監(jiān)護病房進行機械通氣的患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎的影響因素較多，采取有效的護理干預措施是預防VAP發(fā)生的重要途徑，可有效降低VAP的發(fā)生率。

[關鍵詞] 呼吸機相關性肺炎；危險因素；重癥監(jiān)護病房；護理

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）25-0087-03

ICU ventilator-associated pneumonia risk factors and nursing

ZHAN Meihong XU Lingfen

Huzhou City Central Hospital，Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To investigate the ICU ventilator associated pneumonia risk factors and treatments. Methods from January 2011 to January 2013 in our hospital ICU mechanical ventilation in patients with 216 cases， of which a total of 50 cases of VAP occurred on the incidence of VAP and the related univariate analysis using logistic regression analysis of VAP risk factors. Results The age，state of consciousness，duration of mechanical ventilation， tracheostomy or not implemented，the combined application of antibiotics types and underlying diseases were closely related with the incidence of VAP， the difference was statistically significant（P < 0.05）. Logistic regression analysis showed that age ≥60 years，underlying diseases，tracheostomy，mechanical ventilation ≥3 days and unconsciousness， antibiotics in combination ≥2 species of mechanical ventilation in ICU patients with risk factors for VAP. Conclusion ICU patients with mechanical ventilation ventilator-associated pneumonia influenced by many factors，to take effective nursing interventions are an important way to prevent the occurrence of VAP，which can effectively reduce the incidence of VAP.

[Key words] Ventilator-associated pneumonia； Risk factors； ICU； Care

呼吸機相關性肺炎（VAP）是指患者接受機械通氣治療48 h后和停用機械通氣、拔出人工氣道48 h內發(fā)生的肺實質性炎癥[1]。了解VAP發(fā)生的危險因素，并提出相應的對策，可以顯著提高重癥患者搶救的成功率并縮短機械通氣時間，對防治VAP的發(fā)生有重要意義[2]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年1月～2013年1月在我院重癥監(jiān)護病房行機械通氣的患者216例，其中男116例，女100例，年齡35～79歲，≥60歲共142例，占65.7%。昏迷狀態(tài)83例，均爭取家屬知情同意?；A疾?。郝宰枞苑渭膊?8例、腦血管疾病62例、外傷30例、重癥胰腺炎10例、糖尿病19例、急性呼吸窘迫綜合征2例及支氣管哮喘15例。其中發(fā)生VAP共50例，VAP的發(fā)生率23.1%。機械通氣時間為2～32 d。通氣模式采用輔助模式、控制模式和同步間歇指令通氣模式。159例全部經鼻氣管插管，57例行氣管切開，均經鼻留置胃管；平均使用抗菌藥物時間為19 d，使用時間最長者累計達61 d。合并1種基礎疾病者145例，無其他基礎疾病者71例。

1.2 VAP的診斷標準

符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》VAP診斷標準。機械通氣48 h以上，且胸部X線片出現新的或進展性浸潤性病灶，同時至少具備以下表現中的兩種：① 發(fā)熱，體溫>38℃或較基礎體溫升高1℃以上；② 外周白細胞>10×109/L或<4.0×109/L；③上呼吸道出現膿性分泌物或分泌物較前增多；④氣管內引流物細菌培養(yǎng)陽性[3]。

1.3 方法

收集患者的資料，包括性別、年齡、基礎疾病、意識狀態(tài)、機械通氣時間、氣管切開、抗菌藥物使用、住院時間等進行相關單因素分析及采用Logistic回歸分析探討VAP發(fā)生的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件，計數資料以率（%）的形式表示，對各變量先進行單因素分析，將有統(tǒng)計學意義的變量納入Logistic回歸分析，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 重癥監(jiān)護病房呼吸機相關性肺炎發(fā)生的相關單因素分析

單因素分析顯示，年齡、意識狀態(tài)、機械通氣時間、實施氣管切開與否、抗生素的聯合應用種類及基礎疾病與VAP的發(fā)生密切相關，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

表1 重癥監(jiān)護病房呼吸機相關性肺炎發(fā)生的相關單因素分析

注：66例VAP患者均使用過≥2種抗菌藥物治療，其中使用2種52例，3種抗菌藥物者9例，使用4種抗菌藥物者7例，使用≥5種抗菌藥物者4例

2.2 重癥監(jiān)護病房呼吸機相關性肺炎發(fā)生的危險因素Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結果顯示，年齡≥60歲、合并基礎疾病、氣管切開、機械通氣時間≥3 d及意識障礙、抗生素聯合應用≥2種為重癥監(jiān)護病房行機械通氣患者發(fā)生VAP的危險因素。見表2。

3護理

3.1 病房環(huán)境的管理

加強病房中空氣和環(huán)境的消毒，保持溫、濕度適宜。堅持每日開窗通風4～6次，每次30 min，每日紫外線照射，每兩周進行空氣培養(yǎng)1次。對于年齡≥60歲、慢性消耗性疾病、機體免疫力低下的危重患者進行保護性隔離，如有條件應設單間，限制人員流動，凡進入人員必須穿戴隔離衣、帽和換鞋；專人負責，每日用動態(tài)消毒機對空氣、物體表面、醫(yī)務人員的手進行消毒。

3.2 人工氣道的管理

加強人工氣道的濕化，達到最佳濕化（37℃、100%濕化）。保持呼吸道通暢，掌握吸痰時機，并進行密閉式吸痰，操作應輕柔。對行試脫呼吸機的患者可用微量泵將濕化液持續(xù)泵入氣道，每天濕化總量據病情及痰液黏稠度調整。還應保持適當的氣囊壓力在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）[4]。若有條件，應對人工氣道的患者實施聲門下吸引。

3.3 吸痰的護理

患者條件許可時吸痰前先行翻身叩背排痰，然后氣道內滴注生理鹽水2～5 mL使黏稠的痰液稀釋。 注意適時吸痰，根據氣道阻力、SpO2、肺部聽診情況等來判斷患者是否需要吸痰， 必要時密閉式吸痰。

3.4 口腔護理

口腔護理能使口腔常駐菌降至最低限度，防止其過度增生，并能防止口腔黏膜干燥，提高黏膜防御能力。每天至少2次，選擇適宜的口腔護理液，長期使用呼吸機者應口腔局部用藥并定期做口腔細菌培養(yǎng)。根據口腔pH值選用漱口液，pH值高時選用2%～3%硼酸液，pH值低時選用2%碳酸氫鈉液，pH值中性時則選用1%～3%雙氧水或等滲鹽水 。

3.5 嚴格執(zhí)行無菌操作

吸痰操作前按“七步洗手法”規(guī)范洗手，按無菌操作規(guī)范吸痰，吸痰完畢脫去手套及時洗手，嚴格控制探視時間和人員。

3.6合理使用抗菌素

嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，對于持續(xù)機械通氣的患者及時進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，合理選擇抗菌藥物，若發(fā)生多重耐藥菌感染應及時采取隔離措施，預防多重耐藥菌傳播。

3.7 加強營養(yǎng)支持的管理

根據患者的具體情況給予患者合理的腸內、腸外營養(yǎng)支持，對于增強患者的抵抗力具有重要意義。從預防和營養(yǎng)支持角度的選擇，腸內營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)。取半臥位，抬高床頭30°～50° ，使用螺旋形鼻腸管或將胃管直接插入幽門下進行腸內營養(yǎng)，少量多次或持續(xù)均勻泵入，速度為40～80 mL/L，每4小時檢查胃內潴留情況，如果胃內潴留液>30 mL，減慢泵入到30 mL/h，>50 mL暫停2 h，溫度為38℃ ～40℃[5]，定時監(jiān)測胃液pH值。根據患者的病情和耐受性，調整腸內營養(yǎng)的速度、用量和濃度。每日總熱量應維持在104.6 kJ/（kg·d），通常采取腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)合用。多數患者的腸內營養(yǎng)以鼻飼為主，鼻飼液為高蛋白、高熱量、高維生素的流質或半流質。

3.8妥善固定氣管插管或氣管切開套管

觀察氣道是否通暢、氣管插管位置是否適宜、有無移位等，每班檢查并記錄，嚴格交接班，及時更換切口紗布，保持局部清潔干操。氣囊充氣要適度。

3.9積極治療原發(fā)病

積極治療原發(fā)病，提高患者的自身免疫力，創(chuàng)造條件，盡早拔管、撤機，盡量減少ICU住院時間。

3.10心理支持

對神志清楚的患者，護理人員應提供足夠的心理護理，耐心細致地為病人做好解釋工作，教會患者用手勢、表情或簡單的點頭、搖頭等表達問題，多與患者交流，及時了解患者的感受與需要，認真指導患者配合撤機訓練，消除患者的恐懼與擔心，以增強患者治愈的信心。為患者提供足夠的心理支持，加強與患者的交流，為患者提供更好的服務。

4 討論

呼吸機相關性肺炎是最常見的院內感染性肺炎，一般于機械通氣后出現，此類肺部感染較為難治，如不能有效治療，則可能對原發(fā)疾病的康復造成不良影響，甚至引起較高的死亡率。呼吸機相關性肺炎的發(fā)生發(fā)展與多種因素有關，本研究表1結果顯示，年齡≥60歲以上VAP發(fā)病率較高，達31%，考慮可能是由于老年患者體質相對較差，免疫功能低下，全身各臟器有不同程度的退行性改變，易導致VAP的發(fā)生。重癥監(jiān)護病房的危重患者多伴有高血壓、冠心病、糖尿病及呼吸系統(tǒng)疾病等基礎疾病，且多長期臥床或部分意識不清，由于疾病遷延反復，患者免疫功能低下，耐藥菌譜增加，成為VAP發(fā)病的重要因素[6]。因此，對145例有基礎疾病的患者在加強基礎病治療的同時及時鼻飼，胃腸內營養(yǎng)，尤其是年齡較大的患者更要注意靜脈高營養(yǎng)及腸內營養(yǎng)，提高自身免疫力，并且加強基礎護理，勤翻身、拍背，促進痰液排除，準確記錄出入量，及時觀察生命體征的變化，給疾病的治療提供及時準確的依據，促進患者的康復[7-9]。機械通氣可增加肺毛細血管的通透性，加重炎癥的擴散和肺組織的損傷，長時間的機械通氣可損傷患者的氣道黏膜，削弱患者排痰功能和咳嗽反射，VAP的發(fā)生與機械通氣時長呈正相關，隨著機械通氣時間的延長，VAP發(fā)生率相應的增加。同時發(fā)生VAP后患者的病情兇險、預后差[10-12]。本研究表1、2結果顯示， 機械通氣≥3 d與呼吸機相關性肺炎的發(fā)生密切相關（P < 0.05），Logistic回歸分析結果顯示機械通氣≥3 d是VAP發(fā)生的獨立危險因素（OR=6.218），說明合理使用機械通氣，盡可能縮短人工氣道留置和機械通氣時間，盡早拔管或早期氣管切開，應用有創(chuàng)一無創(chuàng)序貫過渡，使用呼吸過濾囊等均是預防VAP措施之一[13-15]。醫(yī)護人員應嚴格掌握撤機指征，符合撤機條件時應盡快撤機，以免因機械通氣時間的延長增加下呼吸道感染的風險。機械通氣患者病情危重，感染難以控制，長期多種抗菌藥物的大量應用雖使敏感菌被殺滅，但亦導致耐藥菌株增多，機體內正常菌群失調，改變了機體的生態(tài)環(huán)境，增加了再次用藥的難度，是VAP發(fā)生及患者死亡的重要原因。表1、2顯示，機械通氣聯合應用抗生素2種以上是VAP發(fā)生的獨立危險因素。聯合應用抗生素導致菌群失調、耐藥菌產生，對多種抗生素均耐藥，治療困難，增加了病死率，本研究結果與馬杏林[16]報道的基本一致。

綜上，重癥監(jiān)護病房進行機械通氣的患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎的影響因素較多，采取有效的護理干預措施是預防VAP發(fā)生的重要途徑，可有效降低VAP的發(fā)生率。

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（收稿日期：2013-06-21）