伐地那非對(duì)急性肺血栓栓塞癥家兔的治療效果研究

[摘要] 目的 探討伐地那非治療急性肺血栓栓塞癥（APTE）的療效及可行性。 方法 選用日本大耳純種家兔36只，隨機(jī)分為4組，每組9只，分別為空白對(duì)照組、APTE模型組、伐地那非低劑量組、伐地那非高劑量組。對(duì)家兔進(jìn)行急性肺血栓栓塞癥造模，APTE組無(wú)藥物干預(yù)；伐地那非低劑量組：予伐地那非片1.5 mg/kg治療；伐地那非高劑量組：予伐地那非片3.0 mg/kg治療。測(cè)定家兔栓塞后各時(shí)間點(diǎn)（0 h，1 h，2 h，4 h）的動(dòng)脈血?dú)?、肌鈣蛋白（cTnI）、N端前腦鈉肽（NT-proBNP）、右室收縮壓（RVSP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）并比較各組數(shù)據(jù)。 結(jié)果 APTE模型組與伐地那非低、高劑量組檢驗(yàn)結(jié)果差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；伐地那非低、高劑量組檢驗(yàn)結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 伐地那非可改善急性肺血栓栓塞家兔的動(dòng)脈血?dú)?、NT-proBNP、cTnI及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，對(duì)肺栓塞有一定的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 急性肺血栓栓塞；5型磷酸二酯酶抑制劑；伐地那非

[中圖分類號(hào)] R563.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）25-0010-04

Therapic effect research on vardenafil for acute pulmonary thromboembolism rabbits

CHEN Zhili MIAO Xinjun CHEN Yuxi

Department of Emergency， Wenzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To investigate the therapic effect and feasibility of vardenafil in the treatment of acute pulmonary thromboembolism（APTE）. Methods A total of 36 Japan large ear purebred rabbits were randomly divided into 4 groups， respectively for the control group， the APTE model group， the low-dose vardenafil group， the high-dose vardenafil group， and each group had 9 rabbits. The APTE model of rabbits were made. The APTE model group were given non-drug intervention， while the low-dose vardenafil group were given 1.5 mg/kg vardenafil treatment， and the high-dose vardenafil group were given 3.0 mg/kg vardenafil treatment. The arterial blood gas， cardiac troponin I（cTnI）， N-terminal pro B-type natriuretic peptide （NT-proBNP）， right ventricular systolic pressure （RVSP）， mean arterial pressure（MAP） of rabbits at 0 h， 1 h， 2 h and 4 h after transarterial chemoembolization were determined and compared. Results The differences were statistically significant in examination results among the APTE model group， the low-dose vardenafil group and the high-dose vardenafil group （P<0.05）. There were significant differences in examination results between the low-dose vardenafil group and the high-dose vardenafil group （P<0.05）. Conclusion Vardenafil can improve the arterial blood gas， NT-proBNP， cTnI and hemodynamics indexes of acute pulmonary thromboembolism rabbits， and has some therapic effect for pulmonary embolism.

[Key words] Acute pulmonary thromboembolism； Type-5 phosphodiesterase inhibitor； Vardenafil

急性肺血栓栓塞癥（acute pulmonary thromboembolism，APTE）是一種病死率較高的疾病，為肺栓塞（PE）的最常見類型。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，急性大面積肺血栓栓塞早期死亡率可達(dá)45%～90%，特別是伴有并發(fā)癥的患者如心力衰竭的肺血栓栓塞癥病死率更高[1]。引起APTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT），深靜脈血栓形成和APTE實(shí)質(zhì)上為一種疾病過程中不同部位不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）[2]。伐地那非是一種新型選擇性的5型磷酸二酯酶（PDE-5）抑制劑，可降低肺血管阻力，擴(kuò)張血管和抑制血小板聚集?？诜サ啬欠强梢钥焖儆行У厥鎻埛窝?，改善肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[3]，臨床上可用于治療慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓，療效滿意，但應(yīng)用于治療急性肺血栓栓塞癥，目前鮮有報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)研究伐地那非對(duì)急性肺血栓栓塞癥家兔的治療效果，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1材料與方法

1.1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組

選用日本大耳純種家兔36只，體重2.5～3 kg，兔齡8～10個(gè)月，雌雄不限。所有家兔均由溫州醫(yī)學(xué)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供。按照隨機(jī)數(shù)字表法將家兔均分為四組，分別為空白對(duì)照組、APTE模型組、伐地那非低劑量組、伐地那非高劑量組。空白對(duì)照組家兔平均體重為（2.75±0.36）kg，平均兔齡（7.88±0.64）個(gè)月；APTE模型組家兔平均體重為（2.65±0.68）kg，平均兔齡（8.02±0.46）個(gè)月；伐地那非低劑量組家兔平均體重為（2.68±0.56）kg，平均兔齡（8.25±0.55）個(gè)月；伐地那非高劑量組家兔平均體重為（2.72±0.45）kg，平均兔齡（7.94±0.45）個(gè)月；四組家兔在體重與兔齡方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2造模方法[4-6]

除空白對(duì)照組外，對(duì)其余三組家兔進(jìn)行肺血栓栓塞癥造模。在無(wú)菌條件下，使用5 mL注射器自家兔耳緣取靜脈血2 mL，加入20 U凝血酶，搖勻。常溫下靜置1 h，待形成牢固血栓。使用手術(shù)刀和眼科鑷將其制備成直徑1～2 mm、長(zhǎng)2～4 mm的圓柱形血栓，使用注射用生理鹽水反復(fù)沖洗3次后備用。使用3%異戊巴比妥鈉30 mg/kg 麻醉，靜脈和腹腔各一半劑量，待麻醉起效后，將動(dòng)物擺放成仰臥位，固定于兔臺(tái)上，剪除頸部兔毛后，于頸部正中切開皮膚，分離左頸總動(dòng)脈和右頸外靜脈并留置導(dǎo)管。再剪除右側(cè)腹股溝處兔毛，消毒后，游離股靜脈，穿刺插入靜脈導(dǎo)管，注入自體血栓，數(shù)目為8～10個(gè)，并靜推10 mL生理鹽水。血栓隨血液循環(huán)嵌頓于肺動(dòng)脈處，建立家兔APTE模型。造模過程中APTE模型組猝死1只，伐地那非低劑量組猝死1只。在造模后0 h，四組家兔的各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)差異均無(wú)顯著性意義（P>0.05），具有可比性。

1.3服藥方法

家兔造模成功半小時(shí)后，APTE模型組予純凈水5 mL灌胃，其余兩組再予伐地那非治療。伐地那非低劑量組：予鹽酸伐地那非片（德國(guó)拜耳制藥公司生產(chǎn)）1.5 mg/kg溶解于5 mL純凈水中灌胃治療；伐地那非高劑量組：予鹽酸伐地那非片3 mg/kg溶解于5 mL純凈水中灌胃治療。

1.4處理方法及觀察指標(biāo)

分別于造模后0 h、1 h、2 h、4 h對(duì)各組家兔進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒓♀}蛋白（cTnI）、N端前腦鈉肽（NT-proBNP）、右室收縮壓（RVSP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）測(cè)定。①動(dòng)脈血?dú)夥治觯簩?duì)每個(gè)動(dòng)脈血樣本迅速用i-stat便攜式血?dú)夥治鰞x測(cè)定動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。②cTnI、NT-proBNP測(cè)定：血樣經(jīng)高速離心機(jī)4 000 r/min離心3 min后分離血漿，用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）法測(cè)定，均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。③RVSP、MAP測(cè)定：經(jīng)左頸總動(dòng)脈及右側(cè)頸靜脈置入導(dǎo)管后，連接換能器，通過多道生理記錄儀分別測(cè)定MAP及RVSP。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件錄入分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間參數(shù)比較采用方差分析；兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，配對(duì)樣本比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)， P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

在造模后1 h、2 h、4 h，伐地那非低劑量組、伐地那非高劑量組分別與APTE模型組比較，PaCO2降低，PaO2升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；伐地那非高劑量組與伐地那非低劑量組相比，PaO2升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組各時(shí)間點(diǎn)PaCO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第0小時(shí)與第4小時(shí)各組分別作自身配對(duì)比較。第4小時(shí) PaCO2指標(biāo)：APTE模型組分別與伐地那非低劑量組（LSD-t=-2.920，P=0.010）、伐地那非高劑量組（LSD-t=-2.863，P=0.011）比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；伐地那非低劑量組與伐地那非高劑量組（LSD-t=-0.444，P=0.663）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第4小時(shí) PaO2指標(biāo)：APTE模型組分別與伐地那非低劑量組（LSD-t=-7.097，P=0.000）、伐地那非高劑量組（LSD-t= -15.385，P=0.000）比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；伐地那非低劑量組與伐地那非高劑量組（LSD-t=-5.343，P=0.000）比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 各組cTnI、NT-proBNP比較

cTnI：在造模后2 h、4 h，伐地那非低劑量組、伐地那非高劑量組分別與APTE模型組比較，cTnI降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；伐地那非高劑量組與伐地那非低劑量組相比，cTnI降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。NT-pro BNP：在造模后1 h、2 h、4 h，伐地那非低劑量組、伐地那非高劑量組分別與APTE模型組比較，NT-proBNP降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在造模后2 h、4 h，伐地那非高劑量組與伐地那非低劑量組相比，NT-proBNP降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。第4小時(shí)cTnI指標(biāo)：APTE模型組分別與伐地那非低劑量組（LSD-t=10.224，P=0.000）、伐地那非高劑量組（LSD-t=15.771，P=0.000）比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；伐地那非低劑量組與伐地那非高劑量組（LSD-t=7.684，P=0.000）比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第4小時(shí)NT-proBNP指標(biāo)：APTE模型組分別與伐地那非低劑量組（LSD-t=9.927，P=0.000）、伐地那非高劑量組（LSD-t=18.269，P=0.000）比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；伐地那非低劑量組與伐地那非高劑量組（LSD-t=4.079，P=0.001）比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3各組RVSP、MAP比較

在造模后1 h、2 h、4 h，伐地那非低劑量組、伐地那非高劑量組分別與APTE模型組比較，RVSP降低，MAP升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；造模后4 h，伐地那非高劑量組與伐地那非低劑量組相比，RVSP降低，MAP升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。第4小時(shí)RVSP指標(biāo)：APTE模型組分別與伐地那非低劑量組（LSD-t=3.142，P=0.001）、伐地那非高劑量組（LSD-t=5.692，P=0.000）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；伐地那非低劑量組與伐地那非高劑量組（LSD-t=2.574，P=0.020）比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第4小時(shí) MAP指標(biāo)：APTE模型組分別與伐地那非低劑量組（LSD-t=-2.969，P=0.000）、伐地那非高劑量組（LSD-t= -6.347，P=0.000）比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；伐地那非低劑量組與伐地那非高劑量組（LSD-t=-3.963，P=0.001）比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

3討論

APTE的病死率高，是呼吸科危急重癥。肺動(dòng)脈栓塞一旦發(fā)生，血流減少或中斷，將引起不同程度的血流動(dòng)力學(xué)改變[7]?，F(xiàn)已明確，發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞后，可導(dǎo)致急性肺動(dòng)脈壓力增高、右心室壓力負(fù)荷增加，甚至超過心臟代償能力時(shí)，可導(dǎo)致急性右心室功能障礙及低血壓、休克，直至死亡[8，9]。而急性肺動(dòng)脈高壓是APTE病理生理過程中極其關(guān)鍵的一環(huán)，有學(xué)者認(rèn)為肺動(dòng)脈高壓可作為評(píng)價(jià)急性肺栓塞嚴(yán)重性及預(yù)后不良的指標(biāo)[10]。過去認(rèn)為，肺栓塞后肺動(dòng)脈高壓是由于血栓阻塞肺血管導(dǎo)致其阻力增加而引起，但近年來對(duì)肺動(dòng)脈高壓的機(jī)制有了更深入的研究。Fedullo PF等[11]發(fā)現(xiàn)主肺動(dòng)脈栓塞可導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力升高，但是結(jié)扎肺動(dòng)脈或進(jìn)行肺葉切除并不導(dǎo)致相似的肺動(dòng)脈壓升高，這就提示急性肺動(dòng)脈高壓并非完全是由肺動(dòng)脈機(jī)械阻塞引起，神經(jīng)體液因素可能起著重要作用。

磷酸二酯酶（PDE）包括11個(gè)酶系（PDE1～PDE11），它們通過水解cAMP或cGMP，而使細(xì)胞內(nèi)第二信使的活性降低。PDE-5存在于肺血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)[12]，參與肺血管收縮，肺動(dòng)脈高壓時(shí)PDE-5基因表達(dá)增加，活性增強(qiáng)[13]，因而應(yīng)用PDE-5抑制劑可相對(duì)特異性地?cái)U(kuò)張肺血管，降低肺動(dòng)脈壓，同時(shí)PDE-5抑制劑有抗增殖作用，可以逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)，降低肺血管阻力[14]，且PDE-5抑制劑尚有抗血小板和抗血栓活性。

規(guī)范化溶栓和抗凝治療是目前國(guó)內(nèi)外指南（或?qū)＜夜沧R(shí)）推薦的對(duì)APTE的主要治療手段[15，16]。盡管溶栓和抗凝治療能較快改善臨床癥狀，但急性期合并肺動(dòng)脈高壓的治療手段有限[17]。溶栓治療適用于大面積PTE病例，可迅速溶解血栓，降低肺動(dòng)脈壓，改善或恢復(fù)患者肺循環(huán)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，但溶栓治療具有一定風(fēng)險(xiǎn)，主要并發(fā)癥為出血，最嚴(yán)重可發(fā)生顱內(nèi)出血。在使用之前須進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其臨床應(yīng)用常受限。Neto-Neves EM等[18]用自體血栓法制備肺栓塞的小羊模型，給予靜脈西地那非進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)可降低小羊的肺血管阻力指數(shù)（PVRI）和平均肺動(dòng)脈壓。Corbin JD等[19]研究發(fā)現(xiàn)，伐地那非在抑制5型磷酸二酯酶方面比西地那非更強(qiáng)效， 可能會(huì)有更樂觀的臨床應(yīng)用前景。

本研究通過建立急性肺血栓栓塞癥家兔模型，應(yīng)用不同劑量伐地那非治療，發(fā)現(xiàn)其對(duì)改善動(dòng)脈血?dú)?、減輕心肌損傷、改善心功能、糾正血流動(dòng)力學(xué)異常等方面均有一定的治療效果。而且，在部分時(shí)間點(diǎn)，較高劑量的伐地那非能更好地改善相應(yīng)指標(biāo)。以上研究結(jié)果提示，對(duì)于急性肺血栓栓塞癥，除傳統(tǒng)的抗凝或溶栓治療外，針對(duì)急性肺動(dòng)脈高壓這一靶點(diǎn)，在疾病早期給予伐地那非治療是可行、有效、安全的，并能豐富臨床治療手段、拓寬診治思路，值得進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2013-03-11）