高頻超聲引導(dǎo)下8G麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在臨床觸診陰性乳腺良惡性病灶治療中的應(yīng)用價(jià)值

[摘要] 目的 探討麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在臨床觸診陰性乳腺良惡性病灶治療中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 對(duì)68例共88處乳腺病灶行麥默通旋切術(shù)。 結(jié)果 所有臨床觸診陰性病灶均被完整切除；病理提示良性病灶75處，惡性病灶13處，良惡性病灶在患者年齡及病灶數(shù)目、性質(zhì)、邊界、回聲、分級(jí)指數(shù)、典型鈣化特性方面存顯著性差異；非良性病灶行二次手術(shù)后病理提示乳腺癌檢出靈敏度83.3%（5/6），特異度100%（7/7），假陽(yáng)性率0（0/7），假陰性率16.7%（1/6）；術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪患者美觀效果滿(mǎn)意度96.2%（50/52）。 結(jié)論 麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)以便捷、安全、美觀等特點(diǎn)成為治療臨床觸診陰性乳腺良性病灶的首選方法，同時(shí)對(duì)于乳腺良惡性病灶的鑒別有重要指導(dǎo)意義，但對(duì)于乳腺非良性病灶需增加旋切次數(shù)并行二次手術(shù)以降低乳腺癌漏診率。

[關(guān)鍵詞] 乳腺病灶；觸診陰性；高頻超聲；8G麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)；治療價(jià)值

[中圖分類(lèi)號(hào)] R655.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）21-0144-03

麥默通真空輔助乳腺旋切系統(tǒng)（Mammotome System）作為一項(xiàng)微創(chuàng)空芯針活檢技術(shù)應(yīng)用于乳腺病灶的診斷，隨著乳腺高頻探頭超聲技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的乳腺病變被檢出，開(kāi)放手術(shù)常因定位困難無(wú)法進(jìn)行，而Mammotme已作為供選擇的外科治療方法之一。本研究根據(jù)已有病例資料回顧性分析臨床觸診陰性乳腺良惡性病灶接受高頻超聲引導(dǎo)下8G麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)治療的相關(guān)參數(shù)從而評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2011年1月～2012年1月于溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院腫瘤外科因體檢乳腺超聲發(fā)現(xiàn)的68例共88處臨床觸診陰性的乳腺病灶接受高頻超聲引導(dǎo)下8G麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)活檢或治療的患者資料。

1.2 信息提取

所有患者乳腺病灶術(shù)前均需通過(guò)臨床查體或影像學(xué)檢查進(jìn)行評(píng)估，除患者年齡外，評(píng)估要素包括病灶大小即直徑、數(shù)目、位置、性質(zhì)、邊界是否清晰、回聲情況、BI-RADS分級(jí)指數(shù)、典型超聲影像學(xué)特征等。

1.3 手術(shù)相關(guān)資料及方法

根據(jù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)具備超過(guò)30例8G-Mammotome手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。手術(shù)器械系強(qiáng)生公司麥默通乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，由8G旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相關(guān)軟件組成。術(shù)中由影像科醫(yī)師通過(guò)高頻超聲系統(tǒng)（5～12 MHz）準(zhǔn)確定位乳腺病灶。

手術(shù)過(guò)程分術(shù)前準(zhǔn)備、進(jìn)針、超聲檢測(cè)旋切、術(shù)畢處理等步驟，見(jiàn)圖1。旋切標(biāo)本浸于10%福爾馬林液并送往病理科以最終明確病灶性質(zhì)，均標(biāo)明患側(cè)及位置分別送檢。石蠟病理于術(shù)后7～10 d報(bào)告，若為非良性病變需行二次手術(shù)及術(shù)后輔助治療，否則門(mén)診隨訪，一般選擇術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月復(fù)查乳腺超聲，若患者具高危因素則增加隨訪頻率。

圖1 8G-Mammotome操作高頻超聲圖像：（1）乳腺實(shí)性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為低回聲區(qū)域；（2）8G旋切刀置于乳腺結(jié)節(jié)下方準(zhǔn)備旋切；（3）乳腺結(jié)節(jié)被旋切過(guò)程；（4～6）乳腺囊性結(jié)節(jié)遇旋切刀穿破會(huì)消失于超聲圖像，囊壁被完整切除

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用STATA 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，分類(lèi)資料采用校正四格表卡方檢驗(yàn)，P < 0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者病理資料

68例女性患者共88處臨床觸診陰性的乳腺病灶術(shù)中均經(jīng)B超證實(shí)通過(guò)8G-Mammotome系統(tǒng)完整切除以行活檢或治療。乳腺良性病灶75處，非良性病灶13處，根據(jù)病灶病理學(xué)性質(zhì)分組后統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：乳腺良性病灶患者年齡（35.4±2.7）歲，非良性病灶患者年齡（53.2±3.2）歲，兩組患者超過(guò)45歲比例存在顯著性差異（P < 0.05），非良性病灶患者超過(guò)45歲比例明顯高于良性病灶患者；非良性病灶組在病灶數(shù)目（單發(fā)比例）、病灶性質(zhì)（實(shí)性比例）、病灶邊界（毛糙或模糊比例）、病灶回聲（不均勻比例）、BI-RADS分級(jí)指數(shù)（Ⅲ～Ⅳ級(jí)比例）、典型影像學(xué)特征（環(huán)狀或線(xiàn)性鈣化比例）方面與良性病灶組存顯著性差異，而在病灶直徑、病灶位置方面與良性病灶組無(wú)顯著性差異，具體患者資料及病灶特征對(duì)比詳見(jiàn)表1。所有結(jié)節(jié)均通過(guò)術(shù)后石蠟病理確診，無(wú)診斷困難事件發(fā)生。其中，乳腺良性病灶75處，纖維腺瘤及乳腺纖維囊性變最為常見(jiàn)。高危病灶包括導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、多發(fā)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病及導(dǎo)管上皮非典型增生共8處，接受二次手術(shù)，最終手術(shù)病理證實(shí)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1例。乳腺惡性病灶包括導(dǎo)管原位癌3處，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1處，浸潤(rùn)性小葉癌1處，其中3例導(dǎo)管原位癌行保乳術(shù)，術(shù)中冰凍確診浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1例，后行改良根治術(shù)，2例浸潤(rùn)性癌均行改良根治術(shù)，術(shù)后病例確診腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例（圖2）。其中，88處乳腺病灶中，高危病灶及惡性病灶檢出比例為14.8%（13/88），非良性病灶中乳腺癌檢出靈敏度83.3%（5/6），特異度100%（7/7），假陽(yáng)性率0（0/7），假陰性率16.7%（1/6）。

2.2 術(shù)后隨訪資料

患者術(shù)后無(wú)急性血腫形成、疼痛等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后采用電話(huà)或門(mén)診隨訪，平均隨訪時(shí)間8.2個(gè)月（5-16，2.2），隨訪率76.5%（52/68）。乳腺高危病灶及惡性疾病患者均按期來(lái)院隨訪或行術(shù)后輔助治療，未見(jiàn)乳腺惡性疾病患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移征象。乳腺良性病灶術(shù)后經(jīng)超聲復(fù)查后僅見(jiàn)3處殘留，1處原創(chuàng)腔見(jiàn)纖維組織增生伴陳舊性出血，患者美觀效果滿(mǎn)意度達(dá)96.2%（50/52）。

3 討論

3.1 麥默通旋切系統(tǒng)用于診治臨床觸診陰性乳腺病灶的優(yōu)點(diǎn)

麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)最初用于乳腺病灶的活檢[1]，相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)活檢，Mammotome更為美觀，不會(huì)導(dǎo)致乳腺形態(tài)的改變及嚴(yán)重的手術(shù)瘢痕[2]。由于獨(dú)特的穿刺針設(shè)計(jì)可對(duì)可疑病灶通過(guò)單次穿刺而保證取得大而連續(xù)的標(biāo)本，對(duì)于觸診陰性的乳腺病灶，Mammotome成為診斷金標(biāo)準(zhǔn)[3]。隨著高頻超聲引導(dǎo)系統(tǒng)的引入，確保了乳腺病灶切除的完整性。Mammotome開(kāi)始用于臨床觸診陰性的乳腺病灶的治療[4]，有研究指出[5]，8G-Mammotome系統(tǒng)用于臨床觸診陰性乳腺病灶診斷與治療是重要且有效的。本研究中88處臨床觸診陰性的乳腺病灶術(shù)中超聲均提示完整切除，術(shù)后隨訪見(jiàn)3處殘留，考慮與術(shù)中局部出血后導(dǎo)致回聲改變從而造成辨識(shí)度下降可能[6]，但隨訪患者對(duì)于術(shù)后美觀效果滿(mǎn)意度較高。由于8G-Mammotome系統(tǒng)配備了鋒利的旋切刀，從而提高了乳腺良性病灶的切除速度并保證了足夠的標(biāo)本切除量[7]，國(guó)內(nèi)外近期研究指出8G-Mammotome系統(tǒng)憑借其高效、便捷、安全、美觀等特點(diǎn)成為乳腺良性病灶首選的治療手段[7-9]。值得注意的是，由于其需切碎病灶且無(wú)法保證切緣性質(zhì)，故其不推薦作為臨床高度考慮惡性病灶的外科治療手段[10]。

3.2 麥默通旋切系統(tǒng)治療中良惡性病灶的鑒別

乳腺纖維腺瘤及乳腺纖維囊性變是最常見(jiàn)的乳腺良性疾病，其中乳腺纖維囊性變因其增生性病變特點(diǎn)同時(shí)增加了惡變的風(fēng)險(xiǎn)，故需外科治療并獲取足夠組織標(biāo)本以明確診斷排除惡變可能。8G-Mammotome系統(tǒng)克服了傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、疤痕明顯等劣勢(shì)，明顯減輕了手術(shù)相關(guān)疼痛[11]，本研究中術(shù)后無(wú)急性并發(fā)癥發(fā)生。本研究中病理證實(shí)良性病灶75處，非良性病灶13處，根據(jù)病理分類(lèi)后回顧兩組乳腺病灶特征發(fā)現(xiàn)，乳腺非良性病灶在患者年齡、病灶數(shù)目、病灶性質(zhì)、BI-RADS分級(jí)指數(shù)及鈣化特征方面與良性病灶具備顯著差異，對(duì)于45歲以上的女性患者，若為臨床觸診陰性的單發(fā)實(shí)性病灶，邊界毛糙或模糊，回聲不均勻，且BI-RADS超聲分級(jí)Ⅱ級(jí)以上，并具備環(huán)狀或線(xiàn)性鈣化特征，應(yīng)警惕惡性可能，另有研究指出[12]，術(shù)后需根據(jù)病理明確診斷，同時(shí)應(yīng)行免疫組織化學(xué)檢查，若確診為乳腺惡性疾病則需二次手術(shù)及術(shù)后進(jìn)一步輔助治療。但有研究指出，觸診陰性乳腺癌腫瘤細(xì)胞的異形性、轉(zhuǎn)移潛能及生長(zhǎng)活性均低于可觸及腫塊的乳腺癌。因此，對(duì)于臨床觸診陰性病灶進(jìn)行必要的活檢，除了提高早期癌所占的比例，也使這部分病人有可能獲得較高的生活質(zhì)量和生存率。

3.3 乳腺非良性病灶的治療價(jià)值及不足

已有研究指出8G-Mammotome系統(tǒng)對(duì)乳腺早期惡性腫瘤的保乳治療意義重大[13]；但對(duì)于乳腺可疑惡性結(jié)節(jié)，8G-Mammotome微創(chuàng)手術(shù)完全取代外科手術(shù)治療尚缺乏直接證據(jù)。對(duì)于乳腺高危病灶如導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、多發(fā)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病及導(dǎo)管上皮非典型增生的處置亦存爭(zhēng)議[14]，部分學(xué)者建議Mammotome術(shù)后給予患者密切臨床及影像學(xué)隨訪即可，但值得注意的是，本研究中5例接受二次手術(shù)的高危患者最終手術(shù)病理證實(shí)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1例，故應(yīng)充分告知患者微創(chuàng)手術(shù)可能存在極低的漏診現(xiàn)象。同時(shí)，3例導(dǎo)管原位癌行二次手術(shù)術(shù)中冰凍確診浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1例，綜上所述，非良性病變中診斷惡性腫瘤的假陰性率16.7%（1/6），此類(lèi)的漏診現(xiàn)象及組織學(xué)低估情況與初次Mammatomy術(shù)取材范圍不足與失誤有關(guān)[15]，術(shù)中需要通過(guò)擴(kuò)大切除范圍等方法降低假陰性率[16]，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)是當(dāng)切除至影像學(xué)陰性后需調(diào)整旋切角度于原病灶周?chē)黾忧谐螖?shù)直至肉眼判斷切除標(biāo)本為正常腺體組織后再考慮結(jié)束手術(shù)。

3.4 治療中存在問(wèn)題與解決方法

過(guò)度治療是Mammotome術(shù)中難以避免的問(wèn)題，操作中應(yīng)減少正常腺體的損傷，微創(chuàng)手術(shù)后病灶殘留、創(chuàng)腔出血及術(shù)后疼痛難以與開(kāi)放手術(shù)準(zhǔn)確比較，但應(yīng)增加術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)，降低術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，必要時(shí)可繪制學(xué)習(xí)曲線(xiàn)以制定學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)。

3.5 總結(jié)

綜上所述，高頻超聲引導(dǎo)下8G麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在臨床觸診陰性的乳腺良性病灶的治療中高效、便捷、安全且美觀，術(shù)中應(yīng)警惕惡性可能，一旦確診需行二次手術(shù)及術(shù)后進(jìn)一步治療。

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（收稿日期：2012-10-30）