早期護理干預(yù)在部分足拇趾再造缺損指尖術(shù)后血管危象中的作用

[摘要] 目的 探討早期護理干預(yù)在部分足拇趾再造缺損指尖術(shù)后血管危象中的作用。 方法 回顧性分析我院病房部分足拇趾再造缺損指尖術(shù)后患者82例，分為對照組42例、干預(yù)組40例。對照組給予手足外科常規(guī)護理，干預(yù)組針對足拇趾再造缺損術(shù)后實施早期護理干預(yù)。 結(jié)果 對照組動脈危象2例，靜脈危象3例，動靜脈危象3例，干預(yù)組動脈危象0例，靜脈危象1例，動靜脈危象1例，干預(yù)組較對照組血管危象明顯下降（χ2=10.66，P < 0.01）；對照組術(shù)后早期血管危象5例，術(shù)后晚期血管危象3例，干預(yù)組術(shù)后早期血管危象2例，術(shù)后晚期血管危象0例，干預(yù)組術(shù)后早期和晚期血管危象均明顯減少（χ2=4.10，P < 0.05）；對照組住院時間（12.53±2.14）d，干預(yù)組住院時間（8.17±2.09）d，兩組比較差異有顯著性（t = 9.30，P < 0.01），對照組住院費用（18983.53±1391.14）元，干預(yù)組住院費用（15362.02±1281.37）元，兩組比較差異有顯著性（t = 12.27，P < 0.01）；對照組病人滿意24例，不滿意18例，干預(yù)組病人滿意度31例，不滿意9例，兩組比較差異有顯著性（χ2=4.10，P < 0.05）。 結(jié)論 早期護理干預(yù)能有效降低足拇趾再造缺損指尖術(shù)后血管危象的發(fā)生率，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用，提高病人滿意度。

[關(guān)鍵詞] 護理干預(yù)；足拇趾再造；血管危象；危險因素

[中圖分類號] R473.6 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）21-0102-03

血管危象是足拇趾再造缺損術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。由于吻合口處血管收縮與痙攣，血小板黏附于血管壁，導(dǎo)致血管腔閉塞或血栓形成而引起，如不及時發(fā)現(xiàn)和處理，將直接導(dǎo)致再植指的壞死，嚴(yán)重者可危及患者的生命。為及時發(fā)現(xiàn)并有效控制血管危象的發(fā)生，提高足拇趾再造成功率，減少平均住院日，筆者就我院2010年6月～2012年6月收治的40例不同程度的足拇趾再造缺損指尖術(shù)后患者進行分析，探討早期護理干預(yù)在部分足拇趾再造缺損指尖術(shù)后血管危象中的作用?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析2010年6月～2012年6月恩澤醫(yī)療中心集團路橋醫(yī)院手足外科病房部分足拇趾缺損指尖患者82例，年齡18～34歲，平均（28.15±8.22）歲。其中男 47例，女35例；手術(shù)與受傷時間的間隔為0.5～2 h；斷指原因為電鋸割、刀切、擠壓、沖切、撕脫等。對照組42例為2011年6月之前住院的患者，干預(yù)組40例為2011年6月之后住院的患者；兩組患者的年齡、性別、手術(shù)時間等均具可比性（P >0.05），見表1。

表1 兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、手術(shù)時間比較

1.2 方法

對照組：①術(shù)前護理：使患者充分了解自己病情，消除過分擔(dān)憂；②術(shù)后護理：密切觀察患者術(shù)后肢體運動、血供情況及生命體征情況。

干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上實施早期護理干預(yù)，包括①鎮(zhèn)痛護理：做好預(yù)防性鎮(zhèn)痛，在患者出現(xiàn)疼痛之前，提前止痛。②輸液護理[1]：在靜脈輸液過程中，將輸液速度控制在30滴/min內(nèi)，全程勻速輸入；同時用熱水袋敷穿刺點以上皮膚，增加病人的舒適感，減輕對血管壁的刺激，減少對病人的疼痛刺激，進而減少血管危象的發(fā)生；建立另一通道，低分子右旋糖酐24 h維持滴入，可在高危時期持續(xù)稀釋血管內(nèi)血液黏稠度，術(shù)后合理補充液體維持有效循環(huán)血量；③局部護理[2]：嚴(yán)格無菌操作，出現(xiàn)血腫壓迫或肢體腫脹立即報告醫(yī)生，及時更換敷料，拆除縫線，傷口處血凝塊用肝素鹽水清除，及時解除壓迫，換藥用加溫的消毒液，加強夜間血運觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。④發(fā)熱使用藥物降溫，不可用物理降溫；⑤心理護理[3]：由于外傷、手術(shù)，患者表現(xiàn)出焦慮、恐懼、緊張情緒，護理人員應(yīng)及時耐心講解，疏導(dǎo)心理顧慮，消除思想負(fù)擔(dān)，穩(wěn)定情緒，積極配合治療和護理；⑥環(huán)境護理[4]：術(shù)后安排在舒適、安靜的單人病室，絕對臥床休息7～10 d。避免寒冷刺激，室溫保持在23℃～25℃，患肢使用烤燈保暖，一般用40～60 W烤燈，距離40～60 cm照射，烤燈予暗光罩覆蓋，不影響病人的夜間休息。保持無煙環(huán)境，病人禁煙至少6周以上，病房減少探視人員；⑦體位護理[5]：再植術(shù)后一般取平臥位，患肢外展20°～30°，抬高患肢至高于心臟水平10～15 cm，動脈危象放平肢體，靜脈危象抬高肢體30 cm，動靜脈危象抬高肢體10～15 cm，禁止患側(cè)臥位；⑧飲食護理：鼓勵患者多飲水，進食富有營養(yǎng)又易消化含高維生素、粗纖維食物，多食新鮮疏菜和水果，每日食蜂蜜水200 mL，保持大便通暢。

1.3血管危象的判斷

①觀察工具：用皮溫計測量再植指、健指皮溫，光線不足時使用手電筒觀察、測毛細(xì)血管充盈反應(yīng)時使用計時表、按壓術(shù)區(qū)皮膚時用無菌棉簽，觀察完畢使用斷指再植專科單記錄；②觀察內(nèi)容：再植指色澤、皮膚溫度、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)、飽滿度、側(cè)方切口沖洗情況；③觀察頻率：術(shù)后24 h每小時、48 h每2小時、72 h每4小時、72 h～10 d每班觀察記錄1次。術(shù)后早期危象指發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)；術(shù)后晚期危象指發(fā)生在術(shù)后48 h后。④結(jié)果判斷：動脈危象包括動脈痙攣和動脈栓塞，表現(xiàn)為肢體皮膚蒼白、灰暗，皮膚皺紋加深，皮溫降低，患肢抬高時皮膚出現(xiàn)花斑；指腹張力下降、癟陷，毛細(xì)血管充盈時間延長，脈搏減弱或消失；指端側(cè)方切開不出血或緩慢滲出暗紅色血液。靜脈危象表現(xiàn)為患肢皮膚紫暗，皮紋變淺或消失，皮溫下降，患肢抬高時無花斑；指腹張力增加、豐滿、膨脹、毛細(xì)血管充盈時間縮短，脈搏存在；指端側(cè)方切口出血活躍，呈淡紫色，繼之為鮮紅色。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量數(shù)據(jù)檢驗前均進行方差齊性和正態(tài)分布檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P < 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組血管危象分類、時間比較，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)方法分析，差異有顯著性，見表2。兩組住院時間、住院費用及病人滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表2 兩組患指血管危象分類、時間比較

3討論

3.1血管危象早期發(fā)現(xiàn)的重要性

血管危象是影響再植成功率的決定性因素，早期發(fā)現(xiàn)則可以避免血管危象的發(fā)生。顧玉東等[6]在總結(jié)200例足趾移植血管危象的變化規(guī)律后發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期危象以血管栓塞為主，術(shù)后晚期危象以血管痙攣為主。臨床上較常見的動靜脈危象，由于皮瓣內(nèi)血液於滯，引發(fā)血管內(nèi)凝血，如皮瓣上出現(xiàn)紫黑色斑，即為靜脈危象，如不及時發(fā)現(xiàn)和處理，都將直接導(dǎo)致再植指的壞死。本研究發(fā)現(xiàn)，對照組動靜脈危象發(fā)生均較干預(yù)組高，且術(shù)后早期明顯偏高，說明早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)非常重要。血管危象主要觀察皮膚溫度、顏色、毛細(xì)血管反應(yīng)、腫脹程度4 項重要指標(biāo)[7]。若患指溫度低于健指 3℃～4℃，說明再造指供血障礙。當(dāng)再植指皮膚或甲床顏色由紅潤變蒼白，說明動脈痙攣或栓塞造成再植指缺血；若由紅潤變青紫，說明靜脈回流受阻；若再植指呈淺灰色，說明靜脈血瘀滯，毛細(xì)血管缺乏動脈血的灌注[8]。

3.2血管危象發(fā)生原因

血管危象的原因很多，筆者總結(jié)了具體因素，主要包括：①情緒緊張[9]：多數(shù)患者由于意外創(chuàng)傷，手術(shù)后疼痛和進入醫(yī)院陌生的環(huán)境等因素而引起情緒緊張使交感神經(jīng)興奮性增高，血管收縮增強而引起血管痙攣，不僅使局部供血不足，同時使吻合口血流減慢，若不及時解除血管痙攣，容易發(fā)生血栓，使血管阻塞。干預(yù)組3例因過度緊張，予心理護理后皮瓣均轉(zhuǎn)紅；②環(huán)境因素[10]：低溫、換藥時冷的消毒液刺激、有煙環(huán)境使血管痙攣引起再植指血管危象。予溫度過高，組織代謝增加，耗氧量增加也易引起血管危象。夜間迷走神經(jīng)張力增高，使小血管處于收縮狀態(tài)，指端小動脈痙攣而易發(fā)生動脈危象[11]。因此，寒冷刺激所致痙攣可溫鹽水熱敷，縫線張力大者可拆除縫線減張，如果是血管栓塞者，可行放血治療。本研究中，干預(yù)組有2例因室溫過低，出現(xiàn)皮瓣色白，予提高室溫后皮瓣轉(zhuǎn)紅，1例皮瓣上出現(xiàn)紫黑色斑，立即小切口放血后皮瓣轉(zhuǎn)紅；③體位不當(dāng)：肢體過高可影響動脈供血，過低不利于靜脈的回流?；紓?cè)臥位，肢體受壓，影響動脈供血和靜脈回流。下床活動太早，可因骨、肌腱固定不牢或意外損傷致吻合口撕脫，導(dǎo)致血管危象，而且下床因體位的改變，導(dǎo)致全身血液重新分布，血壓的改變，血流速度的改變而易引起血管危象[12]。干預(yù)組4例下床過早出現(xiàn)皮瓣略蒼白，予及時制止后皮瓣轉(zhuǎn)紅潤；④飲食與便秘：進食辛辣刺激性食物如咖啡、巧克力、辣椒等會引起血管痙攣。長時間絕對臥床，可使腸蠕動減慢，引起便秘。便秘可使腹壓增高，引起上肢靜脈回流障礙，易引起靜脈危象；⑤疼痛[13]：因傷口及手術(shù)切口各種炎性物質(zhì)如緩激肽、組織胺、5-羥色胺等異常釋放，產(chǎn)生疼痛。疼痛刺激心交感神經(jīng)興奮性增加，致血管緊張素Ⅱ增加。致痛的炎性介質(zhì)使血管的通透性增加導(dǎo)致組織水腫。水腫組織對血管產(chǎn)生壓迫作用，使管腔變窄，血流緩慢，血管越細(xì)，流量越小，黏稠度越大。流速越慢，血栓形成的機會則越多。疼痛引起血管壁平滑肌收縮、使管腔狹窄，還可使血管內(nèi)皮細(xì)胞破裂，誘發(fā)血栓形成；⑥血腫壓迫或指體腫脹[14]：由于指體腫脹或血腫壓迫吻合的動脈、靜脈，使動脈供血不足甚至阻斷引起動脈危象，指體腫脹多由于靜脈回流不暢或肢體損傷嚴(yán)重、缺血時間長，組織細(xì)胞滲透壓改變引起。血腫是由于傷口內(nèi)止血不徹底、血管吻合處滲血等引起。肢體包扎敷料、縫線縫合太緊、血凝塊壓迫等均可引起靜脈回流障礙；⑦ 輸液速度[15]：輸液速度過快可增加血管側(cè)壓，刺激病人，引起疼痛不適，而疼痛可使病人過度緊張，血小板釋放兒茶酚胺、5-羥色胺作用于血管壁，有強烈縮血管作用，進而導(dǎo)致血管閉塞或血栓形成。干預(yù)組4例因輸液速度過度，出現(xiàn)疼痛，減慢輸液速度后緩解；⑧生命體征：發(fā)熱用物理降溫，刺激血管收縮，影響患肢血供。生理情況下夜間血壓比白天低，需要合理補充血容量，以免反射性地引起血管收縮；⑨感染[16]：局部感染可引起血管持續(xù)痙攣，甚至血栓形成，導(dǎo)致血管危象形成。

干預(yù)組早期發(fā)現(xiàn)并對血管危象進行干預(yù)，明顯減少血管危象發(fā)生率（P < 0.05），術(shù)后早期和晚期血管危象發(fā)生率均有明顯減少（P < 0.05），縮短患者住院時間，降低醫(yī)療費用，提高患者滿意度。因此，早期護理干預(yù)能有效降低足拇趾再造缺損術(shù)后血管危象的發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-05-16）