尿N—乙?！隆咸烟擒彰负脱咫滓炙谻聯(lián)合檢測在糖尿病腎病診斷中的意義

[摘要]目的 研究尿N-乙酰-β-葡萄糖苷酶（NAG）和血清胱抑素C（Cys-C）在糖尿病腎病患者不同階段尿中及血中的表達(dá)水平，探討其在糖尿病腎病診斷中的意義。 方法 收集我院住院的2型糖尿病患者252例，根據(jù)尿微量白蛋白排泄量（UAE）分成3組：正常蛋白尿組81例（A）：<30 mg/d；微量蛋白尿組85例（B）：（30～300） mg/d；大量蛋白尿組86例（C）：>300 mg/d。收集患者的尿標(biāo)本及血標(biāo)本分別檢測尿NAG及血清胱抑素C水平等。 結(jié)果 ①尿NAG與對照組相比明顯升高，且隨著糖尿病腎病的發(fā)展逐漸升高。②血清胱抑素C在正常蛋白尿期就已經(jīng)開始升高，隨著糖尿病腎病的進(jìn)展逐漸升高，且其升高早于肌酐的升高。③血清胱抑素C聯(lián)合尿NAG檢測可明顯提高早期糖尿病腎病的診斷率。 結(jié)論 尿NAG和Cys-C是糖尿病腎病早期診斷的指標(biāo)，二者聯(lián)合檢測可提高糖尿病腎病早期的診斷率。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病；糖尿病腎病；尿NAG；血清胱抑素C

[中圖分類號] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）21-0018-03

糖尿病的慢性并發(fā)癥累及全身各器官，其中糖尿病腎?。―N）的發(fā)病率和死亡率較高，約占西方國家終末期腎病的20%～40%。傳統(tǒng)的理論認(rèn)為，DN主要病理改變?yōu)槟I小球硬化——腎小球基底膜肥厚及細(xì)胞外基質(zhì)的沉積[1]。Thomas等[2]研究認(rèn)為：DN除了存在腎小球病變之外，還存在腎小管改變。尿N-乙酰-β-葡萄糖苷酶（NAG）是腎小管損害的指標(biāo)，也是小管功能改變的指標(biāo)，尿NAG與其他指標(biāo)對比有很高的特異性（87.5%）及敏感性（100%）[3]。血清胱抑素-C（Cys-C）作為腎功能損害的指標(biāo)，在腎小球功能發(fā)生改變的早期，敏感性要高于肌酐。本文將二者聯(lián)合檢測，評價(jià)其分別對DN早期診斷的價(jià)值及聯(lián)合檢測對DN早期診斷的意義。

1 資料與方法

1.1臨床資料

糖尿病組：根據(jù)1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇我院內(nèi)分泌科2008年3月～2009年10月住院的2型糖尿病患者252例，男120例，女132例，平均年齡（55±12）歲。排除感染、腫瘤及其他原因腎病，實(shí)驗(yàn)前2周停用ACEI或ARB類藥物。根據(jù)尿微量白蛋白排泄量（UAE）分成3組：正常蛋白尿組81例（A）：<30mg/d；微量蛋白尿組85例（B）：（30～300）mg/d；大量蛋白尿組86例（C）：>300mg/d。

對照組：我院體檢中心隨機(jī)選擇與糖尿病組年齡、性別相匹配的健康志愿者112例為對照組，所有對照者沒有糖脂代謝異常。其中男52例，女60例，平均年齡（62±11）歲。

兩組性別、年齡、體重差異不顯著（P > 0.05），見表1。

表1 兩組的臨床參數(shù)比較

1.2 方法

1.2.1 尿標(biāo)本的收集及NAG的測定 連續(xù)3 d收集各組患者24 h的尿液，將24 h尿液混勻后取10 mL，然后以1000 r/min離心10 min，取上清液2 mL于-70℃冰箱中保存。采用矯正的雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA，上海吳昊生物有限公司）測定尿NAG的濃度，取3次結(jié)果的平均值。操作嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行，標(biāo)本經(jīng)鹽酸和氫氧化鈉預(yù)處理。為減少尿液稀釋和濃縮對結(jié)果的影響，尿NAG以其與肌酐的比值表示。

1.2.2 觀察指標(biāo) 所有患者均常規(guī)檢測血清胱抑素（Cys-C）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、血尿酸（UA）、血肌酐、糖化血紅蛋白、尿肌酐等指標(biāo)。

1.2.3 尿微量白蛋白的測定 連續(xù)3 d收集患者的24 h尿，將24 h尿液混勻后取10 mL，應(yīng)用全自動(dòng)免疫分析儀檢測患者的尿微量白蛋白，取平均值，根據(jù)24 h尿量計(jì)算UAE。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用單因素方差分析判斷多組間差異，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)判斷兩樣本間差異，計(jì)算Pearson相關(guān)系數(shù)判斷兩個(gè)變量的相關(guān)關(guān)系。

2結(jié)果

2.1各生化指標(biāo)的比較

對照組及糖尿病組的體重、腰圍、BMI、肌酐、性別、年齡均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。如表2所示，尿NAG與對照組相比明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。尿NAG在正常蛋白尿組已升高，隨著DN的加重逐漸升高，C組與B組、A組相比最高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：[A vs.C（P < 0.01），A vs.B （P < 0.01），B vs.C（P < 0.01）]。

與對照組比較，DM組的血清胱抑素C水平明顯升高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。與對照組相比，A組的血清胱抑素水平開始升高，并且隨著DN的進(jìn)展逐漸升高，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

與對照組比較，DM組CHO、UA水平均升高，差異有顯著性（P < 0.05）。DM各組比較，隨著DN的發(fā)展CHO、UA水平逐漸升高，差異有顯著性（P < 0.05）。

尿蛋白定性結(jié)果：糖尿病組中，陰性171例，陽性81例，其中（+）36例，（++）30例，（++++）15例，陽性率32.1%；尿微量白蛋白升高171例，陽性率67.8%；尿NAG和血清胱抑素升高196例，陽性率77.8%；其中81例正常蛋白尿組中，2項(xiàng)均升高33例，檢出率40.7%，單項(xiàng)增高分別45和42例，檢出率55.6%和51.9%。

2.2相關(guān)分析

血尿酸、胱抑素、肌酐、CHO、尿NAG（u/gCr）與尿蛋白排泄量呈正相關(guān)（P < 0.001，r值分別是0.357、0.602、0.434、0.285、0.344、0.303、0.863）。

3討論

NAG是一種高分子量糖蛋白，屬于細(xì)胞內(nèi)溶酶體酶之一，主要存在于腎近曲小管上皮細(xì)胞溶酶體中，正常時(shí)不能通過腎小球?yàn)V膜，平時(shí)尿液中少量的NAG是腎小管上皮細(xì)胞在胞吐過程中漏出的，而糖尿病患者在糖代謝紊亂時(shí)導(dǎo)致局部血流減少，血管內(nèi)皮細(xì)胞缺血缺氧及高血糖對血管內(nèi)皮細(xì)胞長期慢性損害，使血管內(nèi)屏損傷，從而尿中的NAG含量會增加，其含量隨腎小管上皮細(xì)胞的損傷程度增加，是腎小管間質(zhì)損傷及評價(jià)腎功能的敏感指標(biāo)。

Cys-C為122個(gè)氨基酸的低分子量（1.33 JDa） 的蛋白質(zhì)， 由腎小球分泌，由小管代謝而且已經(jīng)被用作腎臟損害的預(yù)測指標(biāo)，人體所有有核細(xì)胞都能持續(xù)產(chǎn)生Cys-C且相當(dāng)恒定，可以影響肌酐的腎外因素對血清胱抑素C幾乎沒有影響，許多報(bào)道已經(jīng)強(qiáng)調(diào)了它在糖尿病腎臟損害中的作用，其敏感性要高于血肌酐等，認(rèn)為其是糖尿病腎功能不全早期診斷的指標(biāo)。

結(jié)果顯示，糖尿病患者的尿NAG和血Cys-C的水平都明顯高于正常對照組（P均< 0.01），相關(guān)性研究表明血Cys-C和尿NAG水平與UAE呈正相關(guān)關(guān)系（P < 0.001），相關(guān)系數(shù)分別是0.602和0.863），即兩者隨著DN的發(fā)展逐漸升高，同時(shí)兩者的升高在正常蛋白尿組就已經(jīng)出現(xiàn)，這說明兩者不僅參與了DN的發(fā)生發(fā)展，而且可能發(fā)生在DN的早期。

研究發(fā)現(xiàn)，尿NAG和血Cys-C與UAE相比在DN的診斷中有更高的陽性率，尿NAG和血Cys-C陽性率均是77.8%，UAE陽性率67.8%，在正常蛋白尿中2項(xiàng)均升高者33例，檢出率40.7%，單項(xiàng)增高者分別有45和42例，檢出率55.6%和51.9%，與其他指標(biāo)相比有更高的敏感性，其與Mohammadi等[4]結(jié)果一致，所以我們認(rèn)為測尿NAG和血Cys-C對于DN的早期診斷及評價(jià)腎功能損害非常有意義，可明顯提高DN的診斷率，可將它們作為常規(guī)篩選指標(biāo)。

在我們的研究中還發(fā)現(xiàn)，與對照組相比較，DM組CHO、水平均升高，差異有顯著性（P < 0.01），DM各組間相比，隨著DN的發(fā)展CHO水平逐漸升高，差異有顯著性（P < 0.01），相關(guān)性分析表明CHO、TG、LDL與UAE呈正相關(guān)（P < 0.001，r分別是0.285、0.344、0.303）這提示血脂異常可能是DN的危險(xiǎn)因素，且隨著DN的進(jìn)展，血脂異常就愈加明顯，它可能是因?yàn)镈M患者脂蛋白酶活性降低及胰島素對TG的合成與分解代謝影響不平衡造成的。

傳統(tǒng)用來評價(jià)糖尿病腎病的指標(biāo)包括微量白蛋白的出現(xiàn)，肌酐清除率的下降及血肌酐的升高[5]，但是因?yàn)樘悄虿∧I病患者腎功能下降并不一定出現(xiàn)蛋白尿所以我們就需要一個(gè)糖尿病腎病腎功能損害的其他指標(biāo)，以更早地對糖尿病腎病做出診斷。而且在糖尿病腎病發(fā)展中小管損害要早于小球損害，因?yàn)閹讉€(gè)小管蛋白和酶在出現(xiàn)微量蛋白尿和肌酐升高前就已經(jīng)被檢測[6，7]，尿NAG和血清胱抑素C就是這些指標(biāo)之一。綜上，本研究表明，血清胱抑素C和尿NAG的測定對糖尿病腎病的早期診斷是非常有意義的，特別是對于正常蛋白尿患者。兩者聯(lián)合檢測可明顯提高早期糖尿病腎病的診斷率，是早期糖尿病腎病診斷的非常有用的標(biāo)志物。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Olivarius NF， Andreasen AH， Keiding N， et al. Epidemiology of renal involvement in newly-diagnosed middle-aged and elderly diabetic patients. Cross-sectional data from the population-based study “diabetes care in general practice”，Denmark[J]. Diabetologia，1993，36：1007-1016.

[2] Thomas MC，Burns WC，Cooper ME. Tubular changes in early diabetic nephropathy[J]. Advances in Chronic Kidney Disease，2005，12（2）：177-186.

[3] Gilbert RE，Cooper ME. The tubuloinerstitum in progressive diabetic kidney disease：more than an afermath of glomerular injury[J]. Kidney Int，1999，56（5）：1627-1637.

[4] Mohammadi-Karakani A， Asgharzadeh-Haghighi S， Ghazi-Khansari M，et al. Determination of urinary enzymes as a marker of early renal damage in diabetic patients[J]. J Clin Lab Anal，2007，21（6）：413-417.

[5] Hong CY， Chia KS. Markers of diabetic nephropathy[J]. J Diabetes Complications，1998，12： 43-60.

[6] Catalano C， Winocour PH， Gillespie S，et al. Effect of posture and acute glycaemic control on the excretion of retinol-binding protein in normoalbuminuric insulin-dependent diabetic patients[J]. Clin Sci （Lond），

1993，84： 461-467.

[7] Uslu S， Efe B， Alatas O，et al. Serum cystatin C and urinary enzymes as screening markers of renal dys-function in diabetic patients[J]. J Nephrol， 2005，18： 559-567.

（收稿日期：2012-07-19）