上尿路結(jié)石微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)完全無管化探討

[摘要] 目的 探討無管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的安全性及有效性。 方法 選取我院2009年3月～2012年3月期間收治的上尿路結(jié)石患者，將患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。對(duì)照組行標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，研究組行無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。 結(jié)果 與對(duì)照組相比，研究組患者的平均手術(shù)時(shí)間和平均住院時(shí)間均明顯縮短，而平均出血量則明顯減少，術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后輸血的比例均顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 無管化MPCNL手術(shù)安全有效，可減輕患者術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。

[關(guān)鍵詞] 上尿路結(jié)石；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；完全無管化

[中圖分類號(hào)] R691.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）26-0159-02

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡（MPCNL）因其手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)并發(fā)癥少，已成為治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石不可或缺的方法，但術(shù)后留置腎造瘺管和（或）D-J管，會(huì)給患者帶來不便，不能充分體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢，且加重患者疼痛，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用。隨著手術(shù)技術(shù)及結(jié)石取凈率的提高，部分患者術(shù)中完全不置造瘺管和D-J管，即采用完全無管化。本研究特對(duì)我院2009年3月～2012年3月期間收治的上尿路結(jié)石患者分別進(jìn)行了無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床治療，并呈現(xiàn)出較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2009年3月～2012年3月期間收治的上尿路結(jié)石患者40例，其中男28例，女12例，年齡18～68歲，平均（45.26±10.37）歲。所有入選患者均經(jīng)上尿路結(jié)石臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷，術(shù)前B超、KUB+IVP及CT提示輸尿管上段結(jié)石26例，腎結(jié)石14例；結(jié)石直徑1.0～3.0 cm，平均（2.60±0.28）cm，結(jié)石數(shù)量1～3枚，平均（1.8±0.35）枚。將患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組20例，且兩組患者的性別、年齡、病情及臨床表現(xiàn)等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

全部患者均采用硬膜外麻醉。先取截石位行患側(cè)輸尿管逆行插管，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F7輸尿管導(dǎo)管并保留。然后取俯臥位，患側(cè)腎區(qū)腹部稍墊高，超聲引導(dǎo)下穿刺腎中盞后組，見尿液滴出提示穿刺成功，經(jīng)穿刺針放置班馬導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)張腎造瘺管通道至F16，放置peel-away鞘，使用WOLF 8/9.8微創(chuàng)輸尿管鏡，監(jiān)視下氣壓彈道碎石。碎石時(shí)可給予地塞米松，減輕炎癥反應(yīng)及致熱源刺激，可有效預(yù)防術(shù)后感染、高熱的發(fā)生[1]。碎石后行B超成定C臂X線檢查，明確無結(jié)石殘留。對(duì)照組行標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者留置1根14F的腎造瘺管并固定，而研究組行無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者則拔除輸尿管導(dǎo)管，經(jīng)皮腎通道保留導(dǎo)絲，退出peel-away鞘，局部加壓5～10 min。觀察造瘺口無明顯滲血，滲液后則退出導(dǎo)絲，用1-0絲線縫合造瘺口，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

分別對(duì)兩組患者的手術(shù)情況進(jìn)行深入細(xì)致的比較和分析，其考察項(xiàng)目主要包括：平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、平均出血量、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后輸血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及出血量的比較

與對(duì)照組相比，研究組患者的平均手術(shù)時(shí)間和平均住院時(shí)間均明顯縮短，而平均出血量則明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后發(fā)熱、鎮(zhèn)痛、輸血情況的比較

與對(duì)照組相比，研究組患者術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后輸血的比率均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

上尿路結(jié)石的處理，一般是ESWL或是手術(shù)干預(yù)，而對(duì)于ESWL，國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為ESWL適應(yīng)于結(jié)石直徑<2 cm和腎功能正常者，且近年研究表明ESWL并非無創(chuàng)，對(duì)腎組織有一定損害，甚至造成腎功能不可逆喪失。目前MPCNL是腎結(jié)石微創(chuàng)治療的一個(gè)有效方法，應(yīng)優(yōu)先考慮使用[2]。常規(guī)MPCNL一般留置腎造瘺管及D-J管，其主要目的是壓迫穿刺通道，以加強(qiáng)止血，確保腎集合系統(tǒng)的充分引流，防止尿液外滲及尿囊腫形成。

近年來，隨著手術(shù)器械的改進(jìn)，操作技術(shù)的提高以及基于患者生活質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效益的考慮，這一常規(guī)操作引起爭論，有人認(rèn)為，MPCNL術(shù)后有選擇性地對(duì)患者不留置腎造瘺管和D-J管，從而避免給患者帶來疼痛不適[3]。因目前我國醫(yī)療糾紛的特殊性，對(duì)于完全無管化應(yīng)嚴(yán)格選擇病例，建議選用標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)石直徑<3.0 cm僅有單一通道；結(jié)石遠(yuǎn)端及腎集合系統(tǒng)無梗阻；皮腎通道建立順利，無明顯大出血；無結(jié)石殘留（<4 mm視為無殘石），無需二次鏡檢，無明顯尿路感染及腎積膿；無鄰近臟器損傷。結(jié)石過大，手術(shù)時(shí)間過長，術(shù)中術(shù)后出血幾率大，殘石發(fā)生率高，目前建議直徑<3.0 cm，通道多可能增加出血和漏尿的可能性。Lojanapiwat等[4]報(bào)道37例患者無管化MPCNL 2例發(fā)生了出血，采取保守治療后痊愈。在本研究中，其中1例（5%）出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱（39.2℃），我們考慮輸尿管有感染或水腫，而在抗生素及應(yīng)用地塞米松后，癥狀緩解。從目前文獻(xiàn)來看，無管化MPCNL的并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)MPCNL對(duì)比并無差異，也就是說無管化MPCNL在減輕疼痛、縮短住院時(shí)間的同時(shí)，并發(fā)癥并未因不放置造瘺管而增加[5]。我們認(rèn)為完全無管化MPCNL技術(shù)應(yīng)嚴(yán)格選擇患者，術(shù)中無明顯大出血及嚴(yán)重穿孔，術(shù)中觀察輸尿管及腎結(jié)石周圍無明顯肉芽組織增生形成，無明顯碎石殘留。本研究結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，研究組患者的平均手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯縮短，而平均出血量則明顯減少，術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后輸血的比例均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

綜上所述，對(duì)于結(jié)石較簡單周圍無明顯粘連、手術(shù)順利的UUTC行完全無管化MPCNL是安全有效的，是對(duì)傳統(tǒng)MPCNL方式的改進(jìn)，對(duì)患者創(chuàng)傷更小，術(shù)后疼痛不適減輕，住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用減少，免除術(shù)后拔除D-J管的痛苦及費(fèi)用，并不增加輸尿管狹窄、腎積水等并發(fā)癥，有較好前景。但由于中國特殊醫(yī)患關(guān)系，選擇病例宜慎重。其指征是否可放寬有待進(jìn)一步研究觀察。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊文增，師曉強(qiáng)，齊麗麗，等. MPCNL治療上尿路結(jié)石并發(fā)癥的防治[J]. 臨床泌尿外科雜志，2009，24（11）：859-860.

[2] 龐桂建，劉成倍，徐偉，等. 單切口多通道經(jīng)皮腎穿刺微造瘺鈥激光碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2008，14（2）：135-137.

[3] Kara C，Resorlu B，Bayindir M，et al. A randomized comparison of totally tubeless and standard percutaneous nephrolithotomy in elderly patients[J]. Urology，2010，76（2）：289-293.

[4] Lojanapiwat B，Soonthornphan S，Wudhikarn S. Tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patients[J]. J Endourol，2001，15（7）：711-713.

[5] 王銳，門曉煒，劉曉麗，等. 無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床療效對(duì)比[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（11）：1830-1832.

（收稿日期：2013-04-23）