孤立性肺結(jié)核空洞的CT表現(xiàn)及外科治療分析

[摘要] 目的 探討孤立肺結(jié)核空洞性的CT形態(tài)學(xué)特征、外科治療適應(yīng)證及手術(shù)方法。 方法 收集2006年7月～2012年7月我科手術(shù)治療的176例單純肺結(jié)核空洞患者，根據(jù)CT分析其空洞的大小、形態(tài)、空洞壁特征及空洞周圍肺組織改變情況。164例擇期手術(shù)，12例大咯血急癥手術(shù)。肺葉切除102例，肺段切除11例，上葉加下葉背段18例，中、下肺葉切除29例，空洞清除縫合術(shù)9例，空洞肌瓣填塞術(shù)7例。 結(jié)果 全組無死亡，痊愈出院。52例痰陽患者都轉(zhuǎn)陰。支氣管胸膜瘺2例，殘腔感染3例，永久性無菌含氣殘腔10例，喉返神經(jīng)損傷3例。2例支氣管胸膜瘺，3例殘腔感染經(jīng)引流，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治愈出院。術(shù)后空洞壁行病理學(xué)結(jié)構(gòu)分析，分為薄壁空洞（20例）、干酪空洞（48例）和纖維空洞（108例）。CT形態(tài)上分為浸潤空洞101例，纖維空洞75例。結(jié)論 外科手術(shù)是空洞性肺結(jié)核內(nèi)科治療失敗者較有效的手段，手術(shù)原則為寧小勿大，以肺葉切除方式為主。孤立性肺結(jié)核空洞的CT表現(xiàn)有助于確定手術(shù)方式及鑒別診斷。

[關(guān)鍵詞] 肺結(jié)核； 空洞； 手術(shù)；CT檢查

[中圖分類號] R521.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）26-0145-03

肺結(jié)核是威脅人類健康的呼吸系統(tǒng)傳染性疾病， 近年來有逐漸上升趨勢，因其多重耐藥性導(dǎo)致防控形勢依然嚴(yán)峻[1]。肺結(jié)核空洞是肺結(jié)核演變過程中的重要表現(xiàn)形式，在CT影像學(xué)上有其獨(dú)特的特征。外科手術(shù)是其治療的有效方法。收集我院2006年7月～2012年7月我科手術(shù)治療的176例單純肺結(jié)核空洞患者資料，對其CT表現(xiàn)特征、手術(shù)方式及效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集本院2006年7月～2012年7月我科手術(shù)治療176例單純肺結(jié)核空洞患者，初治48例，復(fù)治128例。男102例，女74例，年齡18～74歲，平均46.8歲。病史6個月～38年不等。住院次數(shù)3～12次不等。痰菌陽性52例，耐藥38例。全組均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

1.2臨床表現(xiàn)

本組病例均有不同程度的呼吸道癥狀，表現(xiàn)為間斷痰血到反復(fù)大咯血。其中反復(fù)咯血占80.7%（142/176），間斷每天咯血100 mL以上者占68.2% （120/176）；反復(fù)咳嗽、咯痰50.0%（88/176），以白色黏痰為主；發(fā)熱占19.3%（32/176）；胸痛9.1%（16/176）；未見盜汗及午后低熱癥狀。

1.3 CT讀片方法及病灶測量分析

全組病例均有術(shù)前完整的本院CT影像資料，其中51例進(jìn)行了增強(qiáng)及高分辨率CT掃描。分析空洞的大小、形態(tài)和空洞壁的密度、形態(tài)、厚度及空洞周圍病灶情況。在CT縱隔窗上測量空洞壁的厚度及直徑，空洞壁厚度的測量用CT機(jī)上測量軟件進(jìn)行，在每個空洞壁前、后、左、右4個方向點(diǎn)測量，取其平均值；直徑取空洞前后徑、左右徑、上下徑的平均值。

1.4治療及手術(shù)方式

術(shù)前均抗癆3～12個月，80例規(guī)則，96例欠規(guī)則。入選手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)咯血；②規(guī)則抗癆3個月，痰菌持續(xù)陽性；③反復(fù)咳嗽咳痰，空洞不閉合。164例擇期手術(shù)，12例大咯血急癥手術(shù)。手術(shù)方式：肺葉切除102例，肺段切除11例，上葉加下葉背段18例，中、下肺葉切除29例，對老年和肺功能差者行空洞清除縫合術(shù)（9例）或空洞肌瓣填塞術(shù)（7例）。全組均術(shù)后均病理形態(tài)學(xué)分析。全組患者出院后繼續(xù)抗結(jié)核治療6個月以上。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前空洞的CT表現(xiàn)

分析肺結(jié)核空洞病例的影像表現(xiàn)（表1、圖1、2）：空洞的部位、洞壁形態(tài)、空洞內(nèi)表現(xiàn)、空洞周圍病變在CT上的表現(xiàn)見表1；其中空洞平均直徑為（30.8±6.57）mm，空洞壁平均厚度為（10±5.67）mm，空洞壁CT強(qiáng)化幅度為（11.8±7.65）Hu。浸潤空洞周邊以滲出病變?yōu)橹?，多為厚壁空洞，空洞?nèi)可見液氣平面（圖1c）；纖維空洞周邊以纖維化為主，多為薄壁空洞（圖1d）。本組134例內(nèi)容物中球形改變102例（圖2a、2c、2d），不規(guī)則22例（圖2b）。本組病例浸潤空洞101例，纖維空洞75例。

2.2術(shù)后空洞的病理改變

全組術(shù)后病理學(xué)證實(shí)為結(jié)核，空洞內(nèi)有干酪壞死物89例 ，空洞內(nèi)有曲菌寄生、曲菌球形成114例，空洞內(nèi)有凝血塊20例，空洞周圍并支氣管擴(kuò)張119例?？斩幢谛胁±韺W(xué)結(jié)構(gòu)分析，分為薄壁空洞（20例）、干酪空洞（48例）和纖維空洞（108例）。108例纖維空洞有30例為耐藥空洞，92例空洞內(nèi)有曲菌球，78例空洞周圍并支氣管擴(kuò)張。

2.3 手術(shù)效果

全組無死亡，痊愈出院。52例痰陽患者都轉(zhuǎn)陰。并發(fā)癥：支氣管胸膜瘺2例，殘腔感染3例，永久性無菌含氣殘腔10例，喉返神經(jīng)損傷3例。2例支氣管胸膜瘺，3例殘腔感染經(jīng)引流，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治愈出院。

3 討論

肺結(jié)核空洞病理學(xué)基礎(chǔ)是結(jié)核干酪壞死組織發(fā)生液化、脫落經(jīng)支氣管排出引入空氣而形成，圖1的典型改變可體現(xiàn)出浸潤型肺結(jié)核演變?yōu)榻Y(jié)核空洞的全過程。在病理學(xué)上根據(jù)空洞洞壁的形狀和空洞周圍的情況，常分為薄壁空洞、干酪空洞及纖維空洞三種[2]：薄壁空洞，洞壁的干酪性壞死和結(jié)核性肉芽組織層較薄，外壁纖維組織少且較幼稚，多為空洞形成早期， 呈圓形或橢圓形，見于浸潤型肺結(jié)核，此期空洞若治療徹底、規(guī)律，可縮小或閉合，否則轉(zhuǎn)化為干酪空洞； 干酪空洞， 洞壁干酪層厚，肉芽組織與纖維組織層較薄，為結(jié)核球或干酪灶中心或偏心溶解而成，對此類空洞，3 cm以下的經(jīng)正規(guī)治療也可縮小甚至閉合，但大多數(shù)轉(zhuǎn)化為纖維空洞；纖維空洞由上述病變遷延而來，洞壁由內(nèi)向外為干酪壞死、肉芽組織與纖維組織三層結(jié)構(gòu)，纖維組織層較厚，個別有鈣化，空洞呈堅(jiān)硬外觀，藥物難以到達(dá)洞內(nèi)，因此一般耐藥，再加上不閉合，長期與外界相通，易真菌感染[3]。本組108例纖維空洞，其中92例并曲菌球形成，30例形成耐藥空洞。

在CT影像學(xué)上根據(jù)空洞的形態(tài)將肺結(jié)核空洞分為兩種類型[4]：浸潤性空洞與纖維性空洞，浸潤性空洞因結(jié)核未控制或合并感染從而出現(xiàn)周圍以滲出病變?yōu)橹?，可表現(xiàn)云霧狀、浸潤狀或結(jié)節(jié)狀，從而呈厚壁空洞樣改變，空洞內(nèi)也因感染而出現(xiàn)液氣平面；纖維空洞因結(jié)核感染控制后滲出消失，周邊出現(xiàn)纖維化，表現(xiàn)為增殖樣改變，從而呈薄壁空洞樣改變，個別病例可見空洞壁鈣化。兩種類型的空洞對治療的效果不同，浸潤空洞治療后多明顯好轉(zhuǎn)，纖維空洞無明顯變化。兩種類型的空洞可互相轉(zhuǎn)化，浸潤空洞治療后，洞壁變薄、密度增高，空洞周圍滲出成分減少，纖維化增多， 轉(zhuǎn)化為纖維空洞（圖1），也有部分小的浸潤空洞經(jīng)治療后可縮小或甚至閉合的；纖維空洞若感染、復(fù)發(fā)，則周圍出現(xiàn)滲出病變而成浸潤空洞。本組影像學(xué)上75例纖維空洞術(shù)后證實(shí)包含在病理學(xué)中的108例纖維空洞中。本組孤立型結(jié)核空洞平均直徑為（30.8±6.57）mm，空洞壁平均厚度為（10±5.67）mm，空洞壁CT強(qiáng)化幅度為（11.8±7.65）Hu，而有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道肺癌空洞[5]：直徑一般>30 mm、空洞壁>16 mm左右、壁CT強(qiáng)化幅度26 Hu左右，為兩者在CT形態(tài)學(xué)上提供了有力的鑒別診斷依據(jù)[6]。

孤立型結(jié)核空洞多發(fā)于上葉尖后段及下葉背段，64.8%伴曲菌球（114/176），對于纖維空洞，曲菌球發(fā)病率更高85.2%（92/108），與肺尖的通氣/血流相對不平衡有關(guān)，因此給入侵的曲菌提供了一個多氧環(huán)境，有利于曲菌的生長[7]；再者長期不規(guī)則抗癆、應(yīng)用廣譜抗生素、慢性消耗也有利于曲霉菌生長。孤立型結(jié)核空洞纖維空洞占61.4%（108/176），67.6%伴繼發(fā)支擴(kuò)（119/176）。形成繼發(fā)支擴(kuò)的原因：結(jié)核造成支氣管結(jié)構(gòu)的破壞、繼發(fā)炎癥、周圍病灶纖維化對支氣管的牽拉等。因此上葉尖后段及下葉背段孤立型肺結(jié)核空洞有直徑寬、洞壁厚、纖維化、耐藥多見，且常伴曲菌球及繼發(fā)支擴(kuò)，藥物治療很難奏效，外科手術(shù)是行之有效的辦法[8]。手術(shù)方法以肺葉切除和肺段切除為主，切除空洞型肺結(jié)核病灶及周圍繼發(fā)支擴(kuò)，是抗結(jié)核綜合治療的重要手段。對肺功能差或老年患者，若空洞位于周邊，可選擇了空洞清除縫合術(shù)及空洞肌瓣填塞術(shù)，未切肺，對肺功能影響小，受到良好的效果。本組病例顯示， 對于確診孤立性空洞型肺結(jié)核患者如果結(jié)核經(jīng)正規(guī)抗癆得到控制趨于穩(wěn)定，應(yīng)考慮積極手術(shù)治療，以免耐藥而長期抗癆[9]，以防并發(fā)曲菌球和繼發(fā)支擴(kuò)而反復(fù)咯血影響生活質(zhì)量[10]。因此外科手術(shù)治療是孤立性空洞型肺結(jié)核治療的重要手段。在CT影像學(xué)上特別對于纖維空洞、空洞內(nèi)有結(jié)節(jié)改變或直徑>3 cm的空洞，很難閉合和縮小，更應(yīng)積極手術(shù)，以免耽誤病情。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Richard D. Barker Clinical tuberculosis[J]. Medicine-UK Edition，2012，40（6）：340-345.

[2] Gadkowski LB，Stout JE. Cavitary pulmonary disease[J]. Clin Microbiol Rev，2008，21（2）：305-333.

[3] Kokkonouzis I，Athanasopoulos I， Doulgerakis N. et al. Fatal hemoptysis due to chronic cavitary pulmonary aspergillosis complicated by nontuberculous mycobacterial tuberculosis[J]. Case Rep Infect Dis，2011，11（10）：1155.

[4] Xiaoping Yu，Ping Wang，Zhaoyu Liang. Cavitary pulmonary metastases：CT features and their correlation with the pathology of the primary malignancy[J]. The Chinese-German Journal of Clinical Oncology，2004，3（1）：29-33.

[5] Li BG，Ma DQ，Xian ZY，et al . The value of multislice spiral CT features of cavitary walls in differentiating between peripheral lung cancer cavities and single pulmonary tuberculous thick-walled cavities[J]. Br J Radiol，2012，85（1010）：147-152.

[6] Iakovlev VN，Shekh ZhV，Arablinski AV，et al. Diagnostics of cavitary processes in the lungs[J]. Klinicheskaia meditsina，2012，90（7）：59-61.

[7] Alex H. Gifford，Timothy Lahey，C. Fordham Von Reyn. Fatal hemoptysis from invasive Aspergillus niger in a patient with cavitary lung disease and Mycobacterium avium complex infection[J]. Medical Mycology，2006，44（6）：557-560.

[8] Paul S， Marty FM， Colson YL. Treatment of cavitary pulmonary zygomycosis with surgical resection and posaconazole[J]. The Annals of Thoracic Surgery，2006，82（1）：338-340.

[9] 李文濤，姜格寧，高文，等. 耐多藥肺結(jié)核188例的外科治療[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2006，29（8）：524-526.

[10] Loh Geoffrey Andrew，Lettieri Christopher J，Shah Anita A. Bronchial arterial embolisation for massive haemoptysis in cavitary sarcoidosis[J]. BMJ Case Reports，2013，（10）：1136.

（收稿日期：2013-04-23）