糖尿病乳酸酸中毒21例臨床分析

[摘要] 目的 探討糖尿病乳酸酸中毒的誘發(fā)因素、臨床特點(diǎn)及治療進(jìn)展。 方法 對(duì)近兩年收治的糖尿病乳酸酸中毒患者的臨床特點(diǎn)及診療資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 21例患者中，6例好轉(zhuǎn)出院，15例先后死亡。 結(jié)論 糖尿病乳酸酸中毒多發(fā)于老年女性，與血糖控制不良、雙胍類降糖藥及感染等誘因有關(guān)，臨床表現(xiàn)不典型，常合并多種基礎(chǔ)疾病，多采用綜合支持治療，死亡率較高。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病；乳酸酸中毒；臨床特點(diǎn)；診斷；治療

[中圖分類號(hào)] R658.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）26-0153-02

乳酸酸中毒是發(fā)生于糖尿病患者中的一種較少見而嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，臨床上癥狀及體征不典型，常被原發(fā)病表現(xiàn)所掩蓋，容易被漏診，病死率較高。據(jù)報(bào)道，當(dāng)血乳酸水平達(dá)到（9～13） mmol /L時(shí)死亡率高達(dá) 90%； 血乳酸水平>13 mmol /L時(shí)死亡率高達(dá)98%[1]?，F(xiàn)將本院2011年1月～2012年12月期間收治的21 例糖尿病乳酸酸中毒患者的臨床特點(diǎn)及診治體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2011年1月～2012年12月就診我院的糖尿病乳酸酸中毒患者共21例，其中男9例，女12例；年齡30～85歲，平均（62.1±14）歲；糖尿病病史2～20年，平均（8.4±5.9）年；其中1型糖尿病3例，2型糖尿病18例；2例服用苯乙雙胍，6例服用二甲雙胍，5例服用其他降糖藥，4例皮下注射胰島素，4例未正規(guī)治療。

1.2臨床表現(xiàn)

有煩渴、多尿等糖尿病癥狀加重者10例；有惡心、嘔吐、腹瀉、納差等消化道癥狀者13例；有咳嗽、咳痰、氣喘等呼吸道癥狀者9例；有意識(shí)障礙者8例；其余相對(duì)少見癥狀尚有頭暈、乏力、發(fā)熱、腹痛、尿少等。合并肺部感染者15例；合并多臟器功能衰竭者19例（腎衰14例，心衰10例，呼衰6例，肝功受損4例，胰腺功能受損3例，DIC3例）；合并休克者8例。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查

入院時(shí)血?dú)夥治鎏崾荆簆H<（6.8～7.34），LAC（5.9～>15） mmol/L；急診生化提示：CO2CP（2.7～20） mmol/L，AG（18.1～41.3） mmol/L，GLU（4.68～38.9） mmol/L，OSM減低、正?；蛏?；其他：白細(xì)胞正常或升高，HbA1c8.3%～18%，尿糖-～+++，尿酮體-～+。所選病例患者動(dòng)脈血pH<7.35，乳酸濃度>5 mmol/L，AG>18 mmol/L，在除外其他酸中毒原因后，均符合糖尿病乳酸酸中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.4治療方法

除1例收內(nèi)分泌科，1例收干部病房外，其余19例于ICU收治，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科治療。治療措施包括：①停用雙胍類降糖藥物，臥床休息，監(jiān)測(cè)生命體征，記錄液體出入量，中心靜脈置管，建立多輸液通道，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、腎功能電解質(zhì)、血?dú)夥治?、中心靜脈壓等。②在監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的情況下，多通道快速補(bǔ)液，2 h內(nèi)可輸入1 000～2 000 mL，一般在第一個(gè)24 h總液體量4 000～6 000 mL，嚴(yán)重者可達(dá)6 000～8 000 mL。最常用的液體是生理鹽水，有休克可補(bǔ)給膠體液如右旋糖酐、血漿等，經(jīng)積極補(bǔ)液血壓仍低者可酌情應(yīng)用血管活性藥。③補(bǔ)堿，當(dāng)動(dòng)脈血pH<7.1時(shí)，以每小時(shí)（50～100） mmol/L的速度補(bǔ)充碳酸氫鈉，pH>7.1時(shí)停止補(bǔ)堿，一般24 h內(nèi)補(bǔ)充5%NaHCO3不超過500 mL。④血糖較高者，可予小劑量胰島素[0.1 U/（h·kg）]持續(xù)靜脈泵入，當(dāng)血糖降至13.9 mmol/L時(shí)，改用5%葡萄糖液加普通胰島素（按每3～4 g葡萄糖加1U胰島素計(jì)算），此時(shí)需注意補(bǔ)鉀。⑤合并癥及并發(fā)癥的治療，如抗感染、補(bǔ)充電解質(zhì)、改善心腎功能，去除病因及其他對(duì)癥支持等；有呼吸衰竭者行氣管插管或切開，接呼吸機(jī)輔助呼吸；有腎功能衰竭者，行床旁血液透析治療。

2 結(jié)果

21例患者中6例好轉(zhuǎn)出院，15例先后死亡，其中3例12 h內(nèi)死亡，3例12～24 h死亡，2例24～48 h死亡，其余7例在2～19 d死亡。好轉(zhuǎn)出院患者住院4～21 d，平均（13.2±7.3） d。

3 討論

3.1病理生理

在機(jī)體缺氧的情況下，葡萄糖經(jīng)一系列的酶促反應(yīng)生成丙酮酸，進(jìn)而還原生成乳酸，此過程即為糖的無氧酵解，可代替有氧氧化快速提供能量。乳酸是糖酵解代謝途徑的終產(chǎn)物，只有沿逆反應(yīng)轉(zhuǎn)變成丙酮酸后才能被進(jìn)一步代謝。在生理狀態(tài)下，丙酮酸和乳酸處于動(dòng)態(tài)平衡。糖尿病患者體內(nèi)胰島素缺乏或抵抗，丙酮酸脫氫酶活性減低，線粒體丙酮酸利用減少，糖酵解作用增強(qiáng)，使得乳酸生成增多。雙胍類藥物在外周組織能促進(jìn)糖酵解，抑制丙酮酸氧化；促進(jìn)內(nèi)臟乳酸生成并降低肝臟乳酸清除。此外，糖尿病乳酸酸中毒尚與酗酒、肝腎功能受損、乳酸代謝能力減退、感染等因素有關(guān)[3， 4]。

3.2臨床特點(diǎn)

本組病例以老年患者為主（平均年齡62.1歲），女性（57.1%）多于男性（42.9%），2型糖尿?。?5.7%）明顯多于1型糖尿?。?4.3%），平均病史8.4年，HbA1c8.3%～18%，有8例服用雙胍類降糖藥，有明確感染者15例，提示糖尿病乳酸酸中毒多發(fā)生于老年女性，長(zhǎng)期血糖控制不良、雙胍類降糖藥與感染是主要誘因及危險(xiǎn)因素，這與尹延偉等[5]報(bào)道一致，與Krzymień等[6]報(bào)道不同，歐洲患者主要誘因?yàn)樾锞萍岸纂p胍。本組病例臨床表現(xiàn)以糖尿病癥狀（煩渴、多尿）加重及出現(xiàn)消化道癥狀（惡心、嘔吐）為主，出現(xiàn)呼吸道癥狀、意識(shí)障礙者也不少，另外尚有一些較少見癥狀（如頭暈、乏力、腹痛、肌肉酸痛等）。酸中毒明顯時(shí)，有呼吸深快（Kussmaul呼吸），但呼出氣無酮味，伴嗜睡、木僵、意識(shí)模糊，常在數(shù)小時(shí)內(nèi)昏迷，提示糖尿病患者出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，須提高警惕。

Yeung等[7]報(bào)道顯示發(fā)生較多的合并癥依次為高血壓病、腎功能不全、腦血管意外及心臟疾病，這些基礎(chǔ)疾病容易掩蓋乳酸酸中毒臨床表現(xiàn)，同時(shí)也加快疾病的惡化。肝和腎臟是乳酸代謝的主要器官，肝腎功能不全將使血乳酸水平升高。乳酸在體內(nèi)大量蓄積，心肌收縮力和小動(dòng)脈張力減弱，常伴有低血壓甚至休克，而休克又進(jìn)一步引起組織灌注不足，促進(jìn)乳酸生成，如此形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭，觸發(fā)患者死亡。另有報(bào)道顯示，患者病情的嚴(yán)重性及預(yù)后與血乳酸水平無明顯的相關(guān)性，而與合并癥及搶救時(shí)機(jī)等綜合因素有關(guān)[8]。本組患者死亡率達(dá)71.4%，但因本院檢測(cè)儀器所限（pH及LAC超出一定范圍就無法測(cè)出），再者病例選擇欠全面，因而無法與其他報(bào)道相比較。

3.3治療探討

糖尿病乳酸酸中毒多采用綜合支持治療，具體措施如前述。早期給氧及機(jī)械通氣可提高動(dòng)脈氧分壓，改善組織缺氧，減少乳酸的生成；大量補(bǔ)液可促進(jìn)乳酸的代謝，但合并心衰的患者需謹(jǐn)慎，最好在監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的情況下進(jìn)行。補(bǔ)堿需慎重，大劑量碳酸氫鈉可引起血鈉、血液滲透壓升高，容量負(fù)荷加重，血乳酸水平反而升高，酸中毒反而加重。于占彪等[9]提出限制性補(bǔ)充碳酸氫鈉，采用小劑量碳酸氫鈉持續(xù)靜脈滴注的方式，6 h內(nèi)使動(dòng)脈血pH值上升維持在7.2，防止迅速糾正pH至7.4，使機(jī)體充分代償適應(yīng)。血糖較高者，小劑量的胰島素持續(xù)靜脈泵入是安全有效的方法，可避免血糖、血鉀和血漿滲透壓下降過快帶來的各種風(fēng)險(xiǎn)。感染是糖尿病乳酸酸中毒的主要誘因之一，因此合理選擇抗生素控制感染非常重要，有膿毒癥的患者會(huì)出現(xiàn)硫胺素缺乏，有報(bào)道使用高劑量靜脈硫胺素可糾正乳酸酸中毒[10]。另有報(bào)道，連續(xù)性血液凈化、血液濾過能有效清除血乳酸，改善糖尿病乳酸酸中毒患者的預(yù)后[11]，在生命體征平穩(wěn)、條件允許情況下，可盡早使用透析治療。

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（收稿日期：2013-05-21）