感染性心內(nèi)膜炎154例臨床特點(diǎn)分析

[摘要] 目的 對(duì)感染性心內(nèi)膜炎的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析。 方法 選取2007～2011年期間在我院就診的感染性心內(nèi)膜炎154例患者作為研究對(duì)象，回顧性分析所有研究對(duì)象的臨床資料，包括年齡、性別、臨床癥狀及特征、有無基礎(chǔ)疾病、超聲心動(dòng)圖檢查及血培養(yǎng)結(jié)果。 結(jié)果 基礎(chǔ)疾病以風(fēng)濕性瓣膜病最為常見；感染來源主要為社區(qū)獲得性感染；IE患者的臨床癥狀及體征以心臟雜音最常見，其次為心衰、發(fā)熱、敗血癥，其他臨床癥狀及體征比較少見；血培養(yǎng)結(jié)果顯示，IE患者最常見的致病菌為鏈球菌屬，其次是葡萄球菌屬；其他病原微生物少見。 結(jié)論 IE的臨床特點(diǎn)較以往發(fā)生了明顯變化，本研究為臨床醫(yī)生了解本地區(qū)的IE臨床特點(diǎn)提供了數(shù)據(jù)支持。

[關(guān)鍵詞] 感染性心內(nèi)膜炎；臨床特征；血培養(yǎng)

[中圖分類號(hào)] R542.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）26-0137-03

感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）是指由細(xì)菌、真菌、病毒、衣原體、螺旋體等病原微生物直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，主要特點(diǎn)為持續(xù)的菌血癥及心臟瓣膜贅生物形成，可引起敗血癥、瓣膜穿孔、瓣膜關(guān)閉不全、心衰；贅生物脫落而導(dǎo)致栓塞或猝死，病死率及致殘率高。近年來，隨著人口的老齡化、免疫抑制劑和抗生素的應(yīng)用、心臟介入手術(shù)的不斷開展，使得本病的病原微生物構(gòu)成及其臨床表現(xiàn)發(fā)生了變化。本文總結(jié)和分析了我院154例感染性心內(nèi)膜炎的臨床特點(diǎn)和治療經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2007～2011年期間在我院就診的感染性心內(nèi)膜炎154例患者作為研究對(duì)象。其中男113例，女41例，男女比例為2.76：1，年齡7～62歲，平均（41.32±12.6）歲。

1.2研究方法

采用回顧性研究方法分析IE的臨床特點(diǎn)、致病微生物、受累瓣膜、心臟基礎(chǔ)疾病等。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

IE診斷標(biāo)準(zhǔn)采用新Duke[2]標(biāo)準(zhǔn)，滿足下列條件之一者就可診斷為感染性心內(nèi)膜炎：（1）病理學(xué)檢查：經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)心內(nèi)膜有活動(dòng)性炎癥改變；（2）臨床確診：患者的臨床表現(xiàn)中符合2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。臨床主要標(biāo)準(zhǔn)：①2次血培養(yǎng)均陽(yáng)性，且培養(yǎng)出的病原微生物相同；②發(fā)現(xiàn)有心內(nèi)膜受累依據(jù)。次要標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱≥38℃；②有危險(xiǎn)因素存在；③有免疫現(xiàn)象的存在；④有血管現(xiàn)象的存在；⑤2次血培養(yǎng)有1次陽(yáng)性，或2次血培養(yǎng)均陽(yáng)性，但培養(yǎng)出的病原微生物不同。

2 結(jié)果

2.1 IE分類

2.1.1 感染部位及是否存在心內(nèi)異物 左心自體瓣膜IE125例，左心人工瓣膜IE共10例（早期PVE 3例，晚期PVE 7例），右心IE 21例，起搏器、除顫器導(dǎo)線相關(guān)IE 2例。

2.1.2 感染來源 在這154例感染性心內(nèi)膜炎患者中，社區(qū)獲得性感染137例，醫(yī)療相關(guān)性13例，靜脈吸毒者4例。

2.1.3 活動(dòng)性 符合以下四條之一者為活動(dòng)性IE：①IE患者持續(xù)發(fā)熱且血培養(yǎng)多次陽(yáng)性；②手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性炎癥病變；③患者仍在接受抗生素治療；④有活動(dòng)性IE的組織病理學(xué)依據(jù)。在154例感染性心內(nèi)膜炎患者中，活動(dòng)性IE 108例，非活動(dòng)性IE 46例。

2.2 基礎(chǔ)性心臟病

154例IE原有基礎(chǔ)心臟疾病病因見表1。

2.3 IE患者的臨床癥狀及體征

由表2可見，IE患者的心臟雜音最常見（93例，占60.39%），其次為心衰（90例，占58.44%）、發(fā)熱（64例，占41.56%），敗血癥（37例，占24.03%），其他臨床癥狀及體征比較少見。

2.4 血培養(yǎng)結(jié)果

在154例感染性心內(nèi)膜炎患者中，有118例患者在應(yīng)用抗生素治療前做了≥3套血培養(yǎng)，血培養(yǎng)送檢率76.62%，其中陽(yáng)性43例，陽(yáng)性率為36.44%， 陰性75例，陰性率為63.56%。由表3可知，IE最常見的致病菌為鏈球菌屬，其次是葡萄球菌屬；腸球菌、分支桿菌、革蘭氏陽(yáng)性桿菌、少動(dòng)鞘氨醇單胞菌及厭氧菌少見。

2.5 超聲心電圖檢測(cè)結(jié)果

經(jīng)胸UCG140例，經(jīng)食道超聲3例，其中贅生物130例，瓣膜膿腫1例，瓣膜穿孔4例，瓣周漏3例，腱索斷裂2例。

2.6 治療和轉(zhuǎn)歸

154例患者活動(dòng)性IE抗感染療程為（33.12±6.48） d，非活動(dòng)性IE抗感染療程為（19.74±4.76） d。154例感染心內(nèi)膜炎患者中，有136例患者進(jìn)行手術(shù)治療，其中急診手術(shù)18例，危急手術(shù)8例，擇期手術(shù)110例，其余18例患者未行手術(shù)治療。所有治愈患者隨訪1年以上均無復(fù)發(fā)，自動(dòng)出院3例，死亡2例，均死于心力衰竭。

3 討論

隨著近年來對(duì)IE的預(yù)防及治療水平有了較大程度的提高，但其發(fā)病率卻有逐年上升趨勢(shì)，且病死率及致殘率一直處于一個(gè)較高水平[3]。且隨著人口的老齡化、免疫抑制劑和抗生素的應(yīng)用、心臟介入手術(shù)的不斷開展，使得本病的病原微生物構(gòu)成及其臨床表現(xiàn)發(fā)生了變化[4]。本研究通過對(duì)在我院就診的感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，提高了臨床醫(yī)生對(duì)本地區(qū)感染性心內(nèi)膜炎疾病臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，有助于臨床醫(yī)生對(duì)該病進(jìn)行早期診斷并進(jìn)行及時(shí)治療。

本研究結(jié)果顯示，在這154例感染性心內(nèi)膜炎患者中，男113例，女41例，男女比例為2.76：1，說明感染性心內(nèi)膜炎以男性多發(fā)，年齡7～62歲，平均（41.32±12.6）歲，比文獻(xiàn)報(bào)道的（43.5±15.4）歲略低[5]，說明患者的發(fā)病年齡有增大趨勢(shì)，此年齡階段的人群更應(yīng)預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生，原因可能是人口老齡化和現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)技術(shù)水平較高有關(guān)。另外，本研究結(jié)果顯示，IE基礎(chǔ)疾病中，風(fēng)濕性心臟病仍占首位，與中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院90年代統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相比所占比例接近[6]，而先天性心臟病及無器質(zhì)性心臟病的比例增加，原因可能為近年來心臟介入手術(shù)發(fā)展、長(zhǎng)期透析及風(fēng)濕性心臟病的發(fā)病率下降有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，血培養(yǎng)陽(yáng)性率為36.44%，比文獻(xiàn)報(bào)道的33.9%[7]略高。血培養(yǎng)結(jié)果顯示，IE致病菌中，以草綠色鏈球菌和金黃色葡萄球菌為主的革蘭氏陽(yáng)性球菌占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，原因是其有表面黏附因子，利于細(xì)菌定植[8]?？股刂委熢瓌t遵循殺菌、聯(lián)合、足療程原則，對(duì)于患者行手術(shù)治療后抗感染療程的問題沒有明確定論，我國(guó)陳國(guó)偉教授主張術(shù)后至少4～6周[9]，黃美容及陳樹寶教授通過解讀2005年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)及2009年歐洲心臟病學(xué)會(huì)感染性心內(nèi)膜炎診斷、治療及預(yù)防指南后提出，術(shù)后應(yīng)用抗生素的時(shí)間，需根據(jù)手術(shù)中切除的病變瓣膜或贅生物的培養(yǎng)結(jié)果。培養(yǎng)陰性者，術(shù)后應(yīng)用抗生素時(shí)間與術(shù)前用藥時(shí)間相加為完整療程或至少2周；培養(yǎng)陽(yáng)性者，治療療程應(yīng)從手術(shù)后算起，并參考細(xì)菌對(duì)藥物敏感程度調(diào)整抗生素種類[10，11]。根據(jù)我院活動(dòng)性與非活動(dòng)性IE的抗生素使用天數(shù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及隨訪結(jié)果，我們對(duì)IE術(shù)后抗感染療程同意上述指南解讀指導(dǎo)意見。另外，筆者在臨床治療中發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)療程抗感染過程中出現(xiàn)諸多抗生素不良反應(yīng)，包括藥物熱、皮疹、白細(xì)胞降低、肝腎功能損害等，臨床醫(yī)師必須熟練掌握抗生素用法用量，必要時(shí)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。

本組154例感染心內(nèi)膜炎患者中，有26例患者進(jìn)行急診手術(shù)治療，只有2例死于心力衰竭，原因?yàn)樵贗E患者合并急性心力衰竭、感染不能控制及贅生物可能脫落導(dǎo)致栓塞事件時(shí)應(yīng)及早手術(shù)，手術(shù)后去除感染性物質(zhì)，修復(fù)受損組織，從而有效地避免患者的心力衰竭加重，避免了組織結(jié)構(gòu)的不可逆破壞，說明對(duì)感染性心內(nèi)膜炎患者進(jìn)行手術(shù)治療是一種較為有效的治療方法，尤其是內(nèi)科治療無效時(shí)[12，13]。

綜上所述，IE的臨床特點(diǎn)較以往發(fā)生了明顯變化，本研究結(jié)果為臨床醫(yī)生了解本地區(qū)的IE臨床特點(diǎn)提供了數(shù)據(jù)支持。

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（收稿日期：2013-06-08）