頸前路減壓鈦網(wǎng)植骨鋼板內(nèi)固定在無骨折脫位型頸髓損傷中的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討無骨折脫位型頸髓損傷的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。 方法 對(duì)80例采用頸前路減壓鈦網(wǎng)植骨前路鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療的無骨折脫位型頸髓損傷患者進(jìn)行回顧分析，并觀察近期療效。 結(jié)果 80例患者術(shù)后隨訪5～35個(gè)月，平均11.5個(gè)月，手術(shù)固定節(jié)段均獲得骨性融合，內(nèi)固定無松動(dòng)、斷裂，術(shù)后MRI檢查顯示椎管容積擴(kuò)大，頸髓受壓緩解，所有患者均有不同程度恢復(fù)。 結(jié)論 早期診斷及手術(shù)治療無骨折脫位型頸髓損傷可以明顯獲得脊髓的功能恢復(fù)效果。

[關(guān)鍵詞] 頸椎；無骨折脫位型脊髓損傷；減壓術(shù)

[中圖分類號(hào)] R651.21 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）26-0135-02

無骨折脫位型頸髓損傷作為一種特殊類型的頸脊髓損傷，易被漏診或誤診，從而延誤治療。隨著臨床觀察的深入，我們對(duì)無骨折脫位型頸髓損傷的認(rèn)識(shí)也逐漸提高。自2006年9月～2012年9月共收治此類損傷80例，其中80例采用頸椎前路椎管減壓利用鈦網(wǎng)容納自體松質(zhì)骨進(jìn)行椎間融合，同時(shí)使用鈦鋼板固定以增強(qiáng)椎間的穩(wěn)定性，通過臨床及影像學(xué)觀察，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組無骨折脫位型頸髓損傷病例共80例，其中男56例，女24例，年齡25～68歲，平均48歲；受傷至就診時(shí)間3 h～2周，平均7 d。

1.2 損傷原因

本組病例中，交通傷50例，墜落傷12例，跌傷18例；受傷機(jī)制：頸椎過伸傷54例，屈曲傷22例，機(jī)制不詳4例。

1.3 臨床表現(xiàn)

本組病例受傷前均無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，傷后均表現(xiàn)不完全性脊髓損傷。額面部皮膚軟組織挫裂傷，頸部活動(dòng)受限，四肢及軀干不同程度感覺障礙，四肢肌力減退，病理征陽性等上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷體征。有18例表現(xiàn)為典型的中央灰質(zhì)損傷綜合征，14例表現(xiàn)為脊髓半切損傷綜合征。

1.4 影像學(xué)資料

根據(jù)X線和CT檢查無骨折脫位現(xiàn)象，但可以發(fā)現(xiàn)頸椎退行性變、頸椎管狹窄、頸椎后縱韌帶骨化、頸椎間盤突出等基礎(chǔ)性疾病，MRI則可發(fā)現(xiàn)椎前間隙積血，相應(yīng)節(jié)段脊髓T2加權(quán)像呈高信號(hào)改變。

1.5 治療方法

入院后立即予頸托制動(dòng)，傷后8 h內(nèi)就診者給予甲基強(qiáng)的松龍（MP）沖擊治療（第1 h 30 mg/kg，15 min內(nèi)滴完，45 min后5.4 mg/（kg·h）靜脈滴注，維持23 h）。術(shù)中行椎體次全切減壓前30 min使用MP1 000 mg快速靜滴（15 min內(nèi)滴完），術(shù)后當(dāng)天再給予1 000 mg正常速度靜滴，以后每日遞減200 mg至200 mg，最后給予80 mg/d，維持2～3 d停藥。受傷后48 h內(nèi)手術(shù)52例，7～14 d手術(shù)28例。術(shù)前根據(jù)MRI脊髓內(nèi)高信號(hào)的范圍，行單節(jié)段前路減壓鈦網(wǎng)植骨前路鋼板內(nèi)固定55例，兩個(gè)節(jié)段前路減壓鈦網(wǎng)植骨前路鋼板內(nèi)固定25例。術(shù)后予脫水劑、營養(yǎng)神經(jīng)藥物、高壓氧等治療，頸托制動(dòng)3個(gè)月。

1.6 手術(shù)操作

經(jīng)鼻或口腔氣管插管全麻?；颊呷⊙雠P位，左側(cè)頸前橫弧形或斜行切口，擴(kuò)大軟組織松解范圍，經(jīng)頸前入路將頸動(dòng)脈鞘向外側(cè)拉開，食道和氣管向內(nèi)側(cè)拉開。顯露椎體前方，切除椎間盤，次全切除椎體及后縱韌帶，解除脊髓壓迫，恢復(fù)硬膜囊的搏動(dòng)。按骨槽大小選擇適當(dāng)直徑和長度的鈦網(wǎng)，利用椎體次全切的自體骨填充鈦網(wǎng)內(nèi)，植入開槽減壓區(qū)內(nèi)，將長短合適的AO頸椎前路鎖定鋼板固定于開槽減壓區(qū)上下方的椎體上，并將其鎖緊。透視后常規(guī)關(guān)閉切口。

1.7 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察所有患者術(shù)后近期療效及脊髓功能Frankel分級(jí)[1]情況。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，時(shí)間5～35個(gè)月，平均11.5個(gè)月，手術(shù)固定節(jié)段均獲得骨性融合，內(nèi)固定無松動(dòng)、斷裂，術(shù)后MRI檢查顯示椎管容積擴(kuò)大，頸髓受壓緩解，所有患者均有不同程度恢復(fù)。脊髓功能Frankel分級(jí)見表1，典型病例見圖1。

3 討論

3.1 無骨折脫位型頸髓損傷的損傷機(jī)制

無骨折脫位型脊髓損傷的主要臨床特征為X線片未見頸椎骨折及脫位，而患者卻出現(xiàn)明顯脊髓損傷的癥狀與體征[2]。其直接損傷的原因多為交通事故、高處墜落、體育運(yùn)動(dòng)、摔跤等。各種暴力形式都可能造成這種損失，其機(jī)制可分為以下幾種：①過伸性損傷：多見于高速行駛的汽車急剎車及撞車時(shí)。由于慣性力的作用，額部遭受來自正前方的撞擊，而使頭頸向后過度仰伸。頸椎過度仰伸必將引起椎體間前縱韌帶自椎間盤和椎體附著處撕裂，暴力消失后，椎旁及頸周圍肌肉的彈性作用致移位節(jié)段迅速復(fù)位，因而，損傷后X線片通常表現(xiàn)不出骨關(guān)節(jié)異常征象[3]。②屈曲性損傷：小兒在頸椎屈曲性損傷中較為多見，損傷一剎間椎體向前移位造成脊髓損傷，瞬間肌肉收縮使損傷水平的上位頸椎節(jié)段向后跳躍復(fù)原位，故X線片可以顯示正常征象。③縱行牽拉性損傷：這種損傷在臨床上很少見，可見于異常分娩的新生兒。意外的強(qiáng)力牽拉超出頸髓延伸的生理解剖極限，出現(xiàn)前部牽拉后部壓擠撞擊椎弓后壁致脊髓損傷。④缺血性損傷：各種損傷外力都可以引起脊髓挫傷或血流阻斷，引起脊髓變性壞死。

3.2 MRI檢查對(duì)頸椎及頸髓損傷的價(jià)值

X線檢查和CT檢查不能發(fā)現(xiàn)無骨折脫位現(xiàn)象，但可發(fā)現(xiàn)頸椎退行性變、頸椎管狹窄等基礎(chǔ)性疾病。MRI檢查不僅能顯示椎體周圍軟組織的各種變化、椎管狹窄程度及脊髓受壓的形態(tài)等改變，且早期能觀察到脊髓損傷的病理變化和范圍，頸椎原有病變的位置和范圍與脊髓損傷的位置和范圍基本一致[4]。MRI是唯一可降低無骨折脫位的誤診率且對(duì)確定其病理基礎(chǔ)起關(guān)鍵作用的方法，有利于制定治療方案，是診斷和治療必不可少的依據(jù)[5]。

3.3 甲強(qiáng)龍?jiān)陬i髓損傷中的使用

傷后8 h內(nèi)大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療（MP）具有強(qiáng)大的抗炎、抗氧化、穩(wěn)定生物膜等作用[6]，可明顯減輕脊髓水腫，維持脊髓血運(yùn)，減少細(xì)胞內(nèi)鈣的積聚，促進(jìn)能量代謝，提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性和抑制炎癥反應(yīng)，使患者術(shù)后近期功能得以迅速恢復(fù)，減少進(jìn)一步損害，同時(shí)減輕全身炎癥反應(yīng)，使患者主觀感覺舒適，內(nèi)臟器官功能紊亂的發(fā)生幾率和程度均減輕，促進(jìn)患者全面恢復(fù)。為了防止MP大劑量連續(xù)使用停藥后反跳現(xiàn)象，避免醫(yī)源性的二次損傷，提高療效，延長MP使用的時(shí)間，并逐減用藥量，一般為術(shù)后連用5～7 d。

3.4 手術(shù)指征

目前對(duì)無骨折脫位型頸髓損傷的治療從傳統(tǒng)非手術(shù)治療發(fā)展到如今的手術(shù)治療，多數(shù)作者主張應(yīng)早期手術(shù)治療[7]。因?yàn)槭中g(shù)減壓可以減輕脊髓水腫、降低脊髓內(nèi)壓力，改善脊髓的血液循環(huán)，避免或減輕脊髓的繼發(fā)損害，為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件[8]。本組資料手術(shù)治療所有患者頸髓神經(jīng)功能均有不同程度恢復(fù)。因此本作者認(rèn)為，對(duì)診斷明確為無骨折脫位型頸髓損傷的患者應(yīng)均建議手術(shù)治療。

3.5 手術(shù)方式的選擇及手術(shù)時(shí)間

雖然本組資料中采用的方式均為前路頸椎椎體次全切減壓鈦網(wǎng)植骨前路鈦鋼板內(nèi)固定術(shù)，頸前路椎體次全切術(shù)能夠較好地恢復(fù)和維持頸椎的生理弧度。鈦網(wǎng)植骨聯(lián)合前路鈦鋼板內(nèi)固定具有更為及時(shí)的穩(wěn)定效果，也能夠長期維持其高度和生理曲度，而且所采用的植骨均為椎體次全切的自體骨，不需要另行取自體骨，減少了患者的痛苦及并發(fā)癥的發(fā)生[9]。但是并不意味這是唯一的術(shù)式，在臨床工作中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體情況靈活應(yīng)用。對(duì)于發(fā)育性頸椎管狹窄、多節(jié)段退變性頸椎管狹窄、多節(jié)段或廣泛的后縱韌帶骨化等，可以考慮后路椎管減壓手術(shù)。對(duì)于局限性脊髓腹側(cè)的壓迫，如椎間盤突出、孤立性的后縱韌帶骨化等，則以選擇前路減壓為宜[10]。目前多數(shù)作者主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，傷后3 d內(nèi)手術(shù)不僅可以促使功能恢復(fù)，還可以減少相應(yīng)的并發(fā)癥[11]。

本文認(rèn)為根據(jù)術(shù)前脊髓T2加權(quán)像呈高信號(hào)改變的范圍，是決定前路行單節(jié)段前路減壓還是兩個(gè)節(jié)段前路減壓范圍的關(guān)鍵。術(shù)中需要切除后縱韌帶，并徹底減壓，為脊髓的恢復(fù)創(chuàng)造條件。早期診斷及手術(shù)治療無骨折脫位型頸髓損傷可以明顯獲得脊髓的功能恢復(fù)效果。

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（收稿日期：2013-05-22）