自控式持續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛配合家庭化導(dǎo)樂分娩臨床觀察

[摘要] 目的 評價自控式持續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛配合家庭化導(dǎo)樂分娩在分娩產(chǎn)婦中的臨床效果。 方法 選取自然臨產(chǎn)進(jìn)入產(chǎn)程擬陰道分娩的初產(chǎn)婦132例，按就診時間隨機(jī)分為觀察組66例和對照組66例。觀察組采用自控式持續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛配合家庭化導(dǎo)樂分娩，對照組采用傳統(tǒng)分娩方式，觀察兩組產(chǎn)程時間、宮口開全時疼痛評分及新生兒Apgar評分的影響。 結(jié)果 對照組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程分別為（182.77±12.16）、（49.26±8.14）、（8.20±1.40），觀察組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程分別為（139.59±11.41）、（42.20±10.81）、（6.56±1.42），兩組比較采用重復(fù)測量的方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。宮口開全時疼痛評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01），新生兒1分鐘Apgar評分比較，觀察組（8.23±1.17），對照組（6.54±1.14），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 自控式持續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛配合家庭化導(dǎo)樂分娩有利于縮短產(chǎn)程，減少疼痛，減少新生兒窒息的發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 自控式持續(xù)硬膜外麻醉；導(dǎo)樂分娩；產(chǎn)程；疼痛；Apgar評分

[中圖分類號] R714.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）26-0129-03

分娩是一個人體正常的生理過程，對大部分初產(chǎn)婦來說，臨產(chǎn)時的緊張和恐懼是難免的。產(chǎn)婦因?yàn)樘弁磳?dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺增加，心臟負(fù)荷加重，過度換氣，體力消耗過多，可導(dǎo)致母兒酸堿平衡紊亂，引起胎兒窘迫，影響子宮有效收縮，使產(chǎn)程異常，而且產(chǎn)程心理創(chuàng)傷及產(chǎn)后抑郁的發(fā)生亦與之有關(guān)[1]。約50%的產(chǎn)婦分娩時主訴疼痛難以忍受，目前孕婦害怕分娩疼痛已成為剖宮產(chǎn)率上升的主要社會因素之一[2，3]。隨著產(chǎn)科學(xué)的發(fā)展，產(chǎn)時服務(wù)模式起了變化。越來越多的產(chǎn)婦希望能減輕分娩時的疼痛，或能在完全無痛的情況下完成分娩。近幾年，自控式持續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛配合家庭化導(dǎo)樂分娩在國內(nèi)應(yīng)用較廣泛[4，5]。我院近兩年實(shí)行自控式持續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛配合家庭化導(dǎo)樂分娩收到了良好的效果，使產(chǎn)婦心理因素得到明顯改善，剖宮產(chǎn)率下降，提高滿意度，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年6月～2012年6月住院待產(chǎn)的足月、無合并癥及并發(fā)癥、無頭盆不稱、骨盆內(nèi)測量正常、自愿接受無痛分娩者、經(jīng)高年資產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士和麻醉師聯(lián)合會診后可經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦132例，按就診時間隨機(jī)分為觀察組66例和對照組66例，觀察組年齡為（29.5±5.7）歲，孕（39.4±3.8）周；對照組年齡為（30.2±5.4）歲，孕（38.9±3.3）周，兩組均為初產(chǎn)婦，單胎枕先露，無產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥，女性正常骨盆，兩組在年齡、孕周、身高差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有妊娠并發(fā)癥；②有明顯頭盆不稱；③低血容量休克；④敗血癥；⑤穿刺部位感染或者菌血癥可致硬膜外感染者；⑥凝血功能障礙；⑦低凝狀態(tài)，近期使用抗凝藥物未停用足夠長時間者；⑧穿刺部位術(shù)后、外傷、畸形者和腫瘤，腰背部疼痛在麻醉后可能加重者。

1.3 研究方法

采用隨機(jī)、對照研究。在向產(chǎn)婦及其家屬講明自控硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛配合家庭化導(dǎo)樂分娩的方法及益處并征得產(chǎn)婦同意后，經(jīng)聯(lián)合會診可經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦132例，按就診時間隨機(jī)分為觀察組66例和對照組66例。對照組產(chǎn)婦入院后安置在三人間普通待產(chǎn)室：陳設(shè)簡單，無家屬陪伴，助產(chǎn)士也不是一對一的服務(wù)，臨產(chǎn)后由當(dāng)班者按常規(guī)的方法觀察和處理，不實(shí)行導(dǎo)樂陪伴，也不用分娩鎮(zhèn)痛，作常規(guī)產(chǎn)程觀察并分娩。觀察組產(chǎn)婦入院住家庭化病房，病房內(nèi)有LDR產(chǎn)床、中央空調(diào)、數(shù)字電視、微波爐、沙發(fā)、宣傳冊、單獨(dú)衛(wèi)生間、24 h提供熱水等，一切擺設(shè)溫馨有序，由產(chǎn)婦自己選擇相對固定家屬，分娩時根據(jù)產(chǎn)婦意愿可以選擇母親、婆婆、丈夫共同陪伴，使產(chǎn)婦感覺像在家里一樣。產(chǎn)婦宮縮規(guī)律并感到明顯腹痛時或內(nèi)診宮口開大2～3 cm時由有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士介入導(dǎo)樂陪伴，開放上肢靜脈通道，由產(chǎn)科醫(yī)師評估沒有無痛分娩禁忌證。常規(guī)胎心監(jiān)護(hù)無殊，語言等級評定量表法（VRS）評定[6]Ⅱ以上者，麻醉師簽署分娩鎮(zhèn)痛知情同意后，產(chǎn)婦取側(cè)臥位，選擇經(jīng)L3～L4椎間隙行常規(guī)硬膜外穿刺并置管，待麻醉平面確定，無全脊髓麻醉征兆出現(xiàn)，注入1%利多卡因7～10 mL，再接上一次性鎮(zhèn)痛泵（配方0.75%羅派卡因10 mL+舒芬太尼50 μg+生理鹽水60 mL配置的液體）以（5～7） mL/h緩緩泵入。置管后產(chǎn)婦常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧30 min，每30分鐘監(jiān)測血壓、脈搏、氧飽和度及惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，直至產(chǎn)后2 h，產(chǎn)程中宮縮、胎心情況、產(chǎn)程異常處理按常規(guī)執(zhí)行。導(dǎo)樂助產(chǎn)士與產(chǎn)婦溝通并建立感情，提供一對一無償服務(wù)，根據(jù)產(chǎn)婦的行為反應(yīng)用溫和的語言、親切的態(tài)度簡單介紹分娩常識，解除孕婦的緊張心理，以一種良好的精神狀態(tài)進(jìn)入產(chǎn)程。產(chǎn)程中在孕婦狀態(tài)放松時解釋每一階段情況進(jìn)行指導(dǎo)。如第一產(chǎn)程中鼓勵其適當(dāng)活動、合理飲食、正常排尿排便。宮口近開全時或有早期破膜者，指導(dǎo)其左側(cè)臥位休息[7]。宮縮強(qiáng)、孕婦呼痛時，導(dǎo)樂助產(chǎn)士進(jìn)行語言等級評定量表法（VRS）Ⅱ以上者，指導(dǎo)孕婦間隔30 min自控追加劑量5 mL，直至宮口開大至9～10 cm關(guān)閉。密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，及時發(fā)現(xiàn)問題，提供準(zhǔn)確資料供臨床醫(yī)師做出及時正確處理。

1.4 觀察指標(biāo)

①鎮(zhèn)痛效果：疼痛強(qiáng)度分級按語言等級評定量表法（VRS）評定[6]，分為4個等級：0級：無痛，安靜合作；Ⅰ級：輕疼痛，易忍受，可合作；Ⅱ級：中度疼痛，難忍受，呻吟不安，合作欠佳；Ⅲ級：重度疼痛，不能忍受，叫嚷不安，不能合作。兩組測定宮口開至3 cm時VRS評分為自控式持續(xù)硬膜外麻醉前基礎(chǔ)值，分別記錄自控式持續(xù)硬膜外麻醉后10、30、60 min及宮口開全時和胎兒娩出時VRS評分。②臨床指標(biāo)：記錄兩組第二產(chǎn)程、宮口開全時疼痛評分、新生兒Apgar評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，各組數(shù)據(jù)檢驗(yàn)前均進(jìn)行方差齊性和正態(tài)分布檢驗(yàn)，兩組產(chǎn)程之間比較采用兩因素的重復(fù)測量的方差分析，兩組產(chǎn)婦宮口開全時疼痛評分采用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)程比較

資料采用兩因素的重復(fù)測量的方差分析，組別和產(chǎn)程之間存在交互效應(yīng)（F=213.032，P < 0.01），觀察組和對照組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=396.878，P < 0.01），觀察組產(chǎn)程（62.78±4.99）顯著短于對照組（80.08±4.99）。不同組別的三個產(chǎn)程之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01），兩組間三個產(chǎn)程比較，觀察組均比對照組時間短。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦宮口開全時疼痛評分比較

采用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=7.021，P < 0.01），觀察組疼痛顯著低于對照組。見表2。

2.3 兩組新生兒出生時1分鐘Apgar評分比較

觀察組新生兒出生時1分鐘Apgar評分（8.23±1.17）分，對照組為（6.54±1.14）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（u=8.45，P < 0.01），提示觀察組新生兒缺氧明顯減少。

3 討論

妊娠分娩是一個復(fù)雜的生理過程，緊張和焦慮可導(dǎo)致胃腸道、膀胱與子宮平滑肌松弛，子宮收縮乏力，尿潴留，胃腸道脹氣，產(chǎn)程延長[8]。多數(shù)產(chǎn)婦在分娩過程中有緊張和恐懼感，這種不良情緒不僅直接影響宮縮的質(zhì)量和宮頸擴(kuò)張，而且使體內(nèi)激素如兒茶酚胺、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇、內(nèi)啡肽等分泌增加，去甲腎上腺素分泌減少[9]，正常產(chǎn)率下降，產(chǎn)后出血增多，胎兒窘迫率上升。分娩疼痛主要來源于子宮的強(qiáng)烈收縮、造成子宮缺血、宮頸的擴(kuò)張、宮頸肌肉韌帶拉長，先露部下降壓迫，壓迫宮頸造成宮頸缺血等，有些產(chǎn)婦因懼怕疼痛而要求行剖宮產(chǎn)術(shù)，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加。臨產(chǎn)后有效控制分娩痛是十分必要的，而產(chǎn)科在解決疼痛的同時，必須兼顧母體、胎兒、新生兒的安全。大量的文獻(xiàn)報道[10，11]認(rèn)為硬膜外阻滯是根據(jù)產(chǎn)婦的神經(jīng)傳導(dǎo)途徑鎮(zhèn)痛，故安全有效，已被公認(rèn)為當(dāng)前產(chǎn)科鎮(zhèn)痛最有效的方法。自控硬膜外鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛效果良好，且能根據(jù)產(chǎn)婦的個體需要追加藥量，為產(chǎn)婦創(chuàng)造一個安全無痛的分娩環(huán)境是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，是產(chǎn)科文明的標(biāo)志。

持續(xù)硬膜外麻醉優(yōu)點(diǎn) 持續(xù)性硬膜外麻醉技術(shù)的效果確切，節(jié)段性神經(jīng)阻滯作用強(qiáng)，可阻滯子宮下段、宮頸、盆底及陰道的運(yùn)動神經(jīng)（L1～S4），降低盆底阻力，有利于胎頭下降和宮口擴(kuò)張，同時由于T10以上的子宮體運(yùn)動神經(jīng)未被阻滯，保證了子宮的正常收縮力[12]。小劑量羅哌卡因加舒芬太尼連續(xù)腰段椎管內(nèi)阻滯，感覺運(yùn)動分離明顯；羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果佳，對子宮胎盤血流無影響，芬太尼屬于麻醉性鎮(zhèn)痛藥，與脊髓中阿片受體結(jié)合，阻礙痛覺的傳入，較其他阿片類藥（如嗎啡、哌替啶）起效快，效能強(qiáng)，心血管穩(wěn)定性高。兩藥合用，不僅能在最小劑量時獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，而且副作用減少，對胎兒無不良影響，消除了部分產(chǎn)婦因懼怕疼痛而導(dǎo)致人為因素的剖宮產(chǎn)，從而降低剖宮產(chǎn)率。硬膜外阻滯麻醉可減少產(chǎn)婦在產(chǎn)程中過度換氣導(dǎo)致的呼吸性堿中毒和孕婦宮縮時屏氣引起的新生兒低氧血癥及酸中毒，并減輕分娩時母體內(nèi)發(fā)生的生理性或化學(xué)性應(yīng)激反應(yīng)，降低母體血液中兒茶酚胺水平[13]，改善子宮血流狀態(tài)，使新生兒臍動脈氧分壓增高，有益母兒健康。硬膜外自控鎮(zhèn)痛法，可靈活控制用藥時間及劑量，有利于產(chǎn)力的發(fā)揮和恢復(fù)?；颊呖砂葱枳约喊磯航o藥開關(guān)，追加鎮(zhèn)痛藥物，獲得最滿意的鎮(zhèn)痛效果。通過本文的結(jié)果顯示低濃度、小劑量硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛效果確切、產(chǎn)程明顯減少，并且對產(chǎn)婦、新生兒無明顯影響。

導(dǎo)樂分娩優(yōu)點(diǎn)[14]隨著醫(yī)學(xué)模式的改變和鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用，無痛分娩日漸推廣，但還要注意產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，而導(dǎo)樂分娩有助于改善產(chǎn)婦精神狀態(tài)，環(huán)境是影響產(chǎn)婦心理狀態(tài)的重要因素。孕婦來到產(chǎn)房，與家屬分離，使產(chǎn)婦處于高度緊張狀態(tài)。進(jìn)入家庭化病房后，導(dǎo)樂助產(chǎn)士的陪伴，家屬特別是丈夫的安慰體貼，使病房猶如家庭般的溫馨，促進(jìn)了產(chǎn)婦體內(nèi)內(nèi)啡肽的產(chǎn)生，間接地減輕了孕婦的痛苦，使產(chǎn)婦保持一種有利于自然分娩的良好的精神狀態(tài)。在整個分娩過程中導(dǎo)樂助產(chǎn)士以產(chǎn)婦為中心的家庭化分娩模式，通過有效的管理給予安慰和鼓勵使產(chǎn)婦消除焦慮恐懼心理，增強(qiáng)了順利分娩的信心，家人的陪伴可以使孕婦感到輕松，可分散產(chǎn)時的疼痛，同時使母體中的兒茶酚胺減少，減少過度換氣，減輕酸堿失衡，保證子宮胎盤的供血，從而降低胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率，也減少了新生兒窒息的發(fā)生。

家庭化導(dǎo)樂全程陪伴分娩達(dá)到母嬰安全的產(chǎn)時服務(wù)新模式與自控硬膜外鎮(zhèn)痛分娩相結(jié)合。在產(chǎn)程中產(chǎn)婦對產(chǎn)痛的感覺是不斷變化的，自控硬膜外鎮(zhèn)痛使產(chǎn)婦根據(jù)自己的疼痛感覺程度調(diào)節(jié)藥物劑量，并鼓勵患者少用藥，從而達(dá)到在有效鎮(zhèn)痛的前提下，減少麻醉藥的副作用[15]；產(chǎn)婦可適當(dāng)下床活動，減少導(dǎo)尿的機(jī)會，直立位可緩解疼痛，縮短產(chǎn)程，自然分娩，增強(qiáng)了產(chǎn)婦的自控能力和自信心，對母嬰健康安全，醫(yī)務(wù)人員與產(chǎn)婦家人共同參與分娩全過程，家屬及產(chǎn)婦目睹了助產(chǎn)士工作的艱辛與負(fù)責(zé)，增強(qiáng)了醫(yī)、患、家屬之間的理解和支持，從而提高產(chǎn)婦分娩的安全性及滿意度。

本文結(jié)果顯示，第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程觀察組較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。宮口開全時疼痛評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01），新生兒Apgar評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。自控式持續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛配合家庭化導(dǎo)樂分娩能使宮縮時間縮短，宮縮時疼痛減輕，新生兒Apgar評分提高，新生兒缺氧明顯減少。自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛安全有效，導(dǎo)樂陪伴分娩既能消除孕婦不良的心理因素，又能減輕或避免焦慮程度以及焦慮的發(fā)生，在這種良好的氛圍中，孕婦情緒穩(wěn)定，精神放松，對自然分娩充滿信心，促進(jìn)了宮縮，縮短產(chǎn)程，使剖宮率得到明顯降低，讓孕婦經(jīng)歷健康而愉快的分娩過程，能有效地保證母嬰健康，值得提倡和臨床推廣。

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（收稿日期：2013-05-17）