霍奇金淋巴瘤誤診為胸椎結(jié)核1例

[摘要] 目的 通過對(duì)1例侵犯胸椎的霍奇金淋巴瘤病例的臨床總結(jié)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討霍奇金淋巴瘤與脊柱結(jié)核的鑒別診斷要點(diǎn)及防范誤診措施，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。方法 對(duì)我院收治的1例胸椎霍奇金淋巴瘤的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本例患者因“胸背部疼痛3個(gè)月”入院，入院診斷為胸椎結(jié)核，術(shù)后病理診斷為霍奇金淋巴瘤。結(jié)論 對(duì)脊柱腫瘤及脊柱結(jié)核的患者，診斷之前應(yīng)詳細(xì)了解病情，借助而不依賴影像學(xué)檢查，盡量避免誤診。

[關(guān)鍵詞] 霍奇金淋巴瘤；結(jié)核；誤診

[中圖分類號(hào)] R733.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）26-0127-02

伴有骨侵犯的霍奇金淋巴瘤較少見，本文通過對(duì)1例霍奇金淋巴瘤誤診為胸椎結(jié)核的病例資料進(jìn)行總結(jié)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者男性，22歲，因“胸背部疼痛3個(gè)月”入院?；颊哂?011年6月突發(fā)胸背部疼痛，持續(xù)約30 min，自行緩解，后反復(fù)出現(xiàn)胸背部悶痛。2011年8月逐漸出現(xiàn)食欲不振，午后低熱，夜間盜汗。特來我院就診。專科查體：胸背部壓痛，叩擊痛，局部無明顯紅腫，無波動(dòng)感，腰部無壓痛，活動(dòng)尚可，雙下肢肌力、感覺正常。病理征陰性。行胸椎正側(cè)位X線檢查示（圖1、圖2）：胸椎序列連續(xù)，曲度略后凸，胸9椎體略變扁，密度不均勻減低，胸8～胸10椎體雙側(cè)見梭形高密度影包繞，胸8～10椎間隙變窄；右上肺縱隔旁見結(jié)節(jié)狀高密度影。考慮：胸9椎體結(jié)核。胸椎磁共振示（圖3）：胸9椎體楔變明顯，椎體及附件呈長(zhǎng)T1、T2信號(hào)，于STIR序列呈高信號(hào)，向后壓迫硬脊膜囊；且椎體左側(cè)可見梭形稍長(zhǎng)T1、T2信號(hào)影?？紤]胸9椎體結(jié)核并椎旁膿腫形成。胸椎CT+三維重建（圖4）示：胸9椎體高度有所變扁，可見大小不等囊樣骨質(zhì)破壞，兩側(cè)椎旁軟組織可見腫脹，上下椎體大小形態(tài)正常，臨近椎間隙未見明顯狹窄改變?？紤]胸9椎體結(jié)核可能性大，不排除其他。

2結(jié)果

初步診斷：胸9椎體結(jié)核。入院后完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，2011年9月3日血沉 34 mm/h、C反應(yīng)蛋白 26.2 mg/L、結(jié)核桿菌蛋白16 Kda 陰性、結(jié)核桿菌蛋白38 Kda 陰性、脂阿拉伯甘露糖陰性、腫瘤全套未見明確異常。2011年9月4日開始行抗結(jié)核治療，方案：異煙肼 0.3 g口服，1次/日 、利福平0.45 g口服，1次/日、吡嗪酰胺0.5 g口服，3次/日、鏈霉素0.75 g肌注，1次/日，同時(shí)給予護(hù)肝等對(duì)癥治療。9月18 日復(fù)查血沉38 mm/h，9月26日復(fù)查血沉74 mm/h。于9月28日全麻下行胸9椎體結(jié)核并椎旁膿腫病灶清除+取自體髂骨植骨+后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中見：胸9椎體骨質(zhì)破壞，椎旁軟組織水腫。術(shù)中創(chuàng)面使用鏈霉素粉及異煙肼?；颊?月28日晚22時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃，29日上午10時(shí)體溫39.6℃。經(jīng)請(qǐng)多個(gè)科室會(huì)診，體溫?zé)o下降趨勢(shì)。術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)：霍奇金淋巴瘤。

3討論

霍奇金淋巴瘤[1]（hodgkin’s lymphoma，HL）是惡性淋巴瘤的一個(gè)獨(dú)特類型。本病在歐美各國(guó)發(fā)病率高，在我國(guó)發(fā)病率較低。大多數(shù)患者并無明顯的全身癥狀，初次就診常被誤診為其他疾病。首發(fā)癥狀常為無痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大，其次為腋下淋巴結(jié)腫大，累及結(jié)外器官少見，有骨侵犯的霍奇金淋巴瘤偶有報(bào)道[2-4]。20%～30%的患者表現(xiàn)有發(fā)熱、盜汗、消瘦。發(fā)熱可低熱，有時(shí)為間歇高熱（Pel-Ebstein熱）。此外可有瘙癢、乏力等。X線平片：通?？稍陔p側(cè)前、上縱隔內(nèi)見不對(duì)稱結(jié)節(jié)影，但在放療前很少發(fā)現(xiàn)鈣化影像[5，6]。 CT：可顯示多發(fā)的、較大的軟組織腫塊，其內(nèi)無壞死、出血或囊性變，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化亦不明顯。腫大結(jié)節(jié)最終可導(dǎo)致明顯的占位效應(yīng)。MR：可顯示低T1WI信號(hào)和由于水腫及炎癥導(dǎo)致的高T2WI信號(hào)強(qiáng)度的均勻信號(hào)腫塊。T2WI低信號(hào)可幫助排除治療后的復(fù)發(fā)的可能。PET：利用FDG分布可有效幫助評(píng)估或分階段患者復(fù)發(fā)程度[7，8]。

在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中，脊柱結(jié)核的發(fā)病率最高[9]。約90%的脊柱結(jié)核病例的椎體病灶只有一處，約10%椎體病灶在兩處或兩處以上，每處病灶之間有比較健康的椎體或椎間盤隔開。脊柱結(jié)核有其典型的影像特征[10]，如生理弧度的改變，頸椎和腰椎的生理前凸常減少、消失或變?yōu)楹笸?。胸椎的后凸在病灶部位增加。少?shù)患者可有側(cè)彎。明顯的椎體破壞可比較容易確定，受累椎體變窄，邊緣不齊，密度不均，?？梢娝拦切纬?。椎間隙狹窄或消失是椎體結(jié)核的X線片的特征性改變之一，但成人中心型病變也可能在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不侵犯椎間隙。椎旁膿腫也是脊柱結(jié)核特有的癥狀，頸椎可見椎前軟組織陰影增大，氣管被推向前方或偏于一側(cè)。胸椎可見不同類型的椎旁膿腫陰影。

結(jié)核與腫瘤引起骨損害的鑒別診斷[11]：①結(jié)核一般同時(shí)侵犯多個(gè)椎體，相鄰椎間隙變窄，而腫瘤多侵犯單個(gè)椎體，椎間隙一般不變窄。本例患者X線片可見病灶僅侵犯胸9椎體，椎間隙改變不明顯；②骨結(jié)核多伴有椎旁膿腫，而腫瘤侵犯周圍軟組織常表現(xiàn)為腫脹而非膿腫，本例患者胸椎磁共振表現(xiàn)在術(shù)前考慮椎旁膿腫形成，但術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)椎旁膿腫，均為椎旁軟組織水腫；③骨結(jié)核多可找到結(jié)核感染的依據(jù)及肺部病灶，抗癆治療有效，本例患者早期抗癆治療有效，后期血沉居高不降，此時(shí)就應(yīng)懷疑胸9椎體病變是否存在腫瘤可能。

本例患者病程中有午后低熱、夜間盜汗，故醫(yī)生接診時(shí)第一考慮診斷即為胸椎結(jié)核，而有了這個(gè)先入為主的診斷，此后閱片過程中就覺得胸椎X線及胸椎磁共振顯示椎間隙變窄，而病理明確診斷后，再看X線及磁共振圖片，此時(shí)發(fā)現(xiàn)，其實(shí)椎間隙改變并不明顯。

防范措施：①對(duì)疾病臨床特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，不能先入為主認(rèn)定為一個(gè)診斷，而排除其他。本例患者未發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)核病灶，應(yīng)考慮脊柱病變是否并非結(jié)核，是否存在腫瘤可能，不應(yīng)該單純只是尋找支持脊柱結(jié)核診斷的依據(jù)，也應(yīng)該重視不支持脊柱結(jié)核診斷的方面；②詳細(xì)反復(fù)詢問病史，認(rèn)真查體，經(jīng)常查房，與患者或其家屬聊天溝通，有時(shí)候可能會(huì)獲得一些意想不到的資料，而我們可以從這些資料中找出對(duì)我們?cè)\斷治療有幫助的地方，不要放過任何有價(jià)值的臨床資料，隨時(shí)隨地觀察病情發(fā)展，本例患者病程中有午后低熱、夜間盜汗，這一點(diǎn)讓醫(yī)生第一考慮診斷即為胸椎結(jié)核，待后期抗癆治療效果不明顯時(shí)并未進(jìn)一步查找其他原因，此時(shí)若我們能進(jìn)一步排查，而不是簡(jiǎn)單的進(jìn)行手術(shù)，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)支持脊柱腫瘤診斷的依據(jù)；③拓寬思路，發(fā)現(xiàn)疾病表現(xiàn)與影像學(xué)檢查不相符合的病例要勤于思考，敢于提出不同的觀點(diǎn)，應(yīng)綜合分析病情，不妨大膽地推測(cè)疾病可能的診斷，不能一味相信第一診斷，不能一味相信上級(jí)醫(yī)師的診斷，在出現(xiàn)病情表現(xiàn)與診斷不相符合的時(shí)候，應(yīng)拓寬思路，尋找支持或不支持診斷的依據(jù)；④不熟悉疾病的影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)脊柱結(jié)核及脊柱腫瘤的X線、CT、MRI檢查的認(rèn)識(shí)不夠深刻，不了解影像學(xué)檢查的意義和局限性，太過依賴影像學(xué)檢查，造成誤診。本例患者已行X線、CT、MRI檢查，均考慮胸椎結(jié)核，但待病理結(jié)果回報(bào)后再次閱片，影像學(xué)表現(xiàn)的確是支持脊柱腫瘤診斷的，正確認(rèn)識(shí)脊柱結(jié)核及脊柱腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合疾病的臨床表現(xiàn)，綜合分析病情，方能減少誤診。

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（收稿日期：2013-05-22）