優(yōu)質護理質量評價指標的研究

[摘要]目的 確定優(yōu)質護理質量評價指標，以評估醫(yī)院護理管理及護理服務的給予情況。方法 采用ADH分層法、Delphi法、因子分析法等，包括三個階段。階段一：專家討論，采用研究者及護理質量專家對衛(wèi)生部《優(yōu)質護理服務工作標準》進行研究；階段二：采用Delphi法分三輪對上一階段中的各條目重要性進行評分；階段三：各研究專家用第二階段中得出的《優(yōu)質護理服務檢查評價表》對隨機抽取的20個病區(qū)進行評價。結果 ①通過專家討論研究初步得出優(yōu)質護理質量評價指標；②通過進一步的調查研究建立起更科學、客觀、有效的護理質量評價系統(tǒng)。 結論 該評價指標具有良好的效度及可操作性，內部一致性信度均大于0.7，在可接受范圍，提示該護理服務評價指標具有良好的信度，可用于臨床優(yōu)質護理質量評價。

[關鍵詞] 優(yōu)質護理； 質量指標

[中圖分類號] G434 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）26-0123-04

護理質量作為醫(yī)院整體服務質量的重要組成部分，在醫(yī)院服務質量中起著舉足輕重的作用，醫(yī)院各級護理工作者皆以提供優(yōu)質護理為核心工作，并不斷采取各種措施來提高優(yōu)質護理服務的水平。護理質量的評價標準是質量管理的關鍵環(huán)節(jié)，也是護理管理的重要依據(jù)[1]。隨著優(yōu)質護理服務在全國的大力推進，優(yōu)質護理服務要求實施分床管理責任制護理，其核心內涵是由責任護士實施以人為本的整體護理，通過連續(xù)、全程、全面的整體護理服務，將基礎護理和?？谱o理有機結合，促進患者盡快康復，提供滿意服務。護士由功能制護理的管事變?yōu)樨熑沃谱o理的管人，患者的一切護理問題均由責任護士負責。然而，隨著形勢的發(fā)展，原有的護理質量指標暴露出一些局限性，如以臨床技術操作為主、缺少整體護理指標等[2]。因此，從工作職責、流程、內容和要求等方面均需要重新修訂，在大量的、復雜的、繁瑣的臨床護理工作中， 篩選出最能體現(xiàn)護理工作本質內容， 形成質量指標， 運用指標對臨床護理服務質量進行管理和控制[3]。研究篩選出的指標具有科學理論基礎性和護理敏感性，對于加強臨床護理，改善護理服務有重要意義。

1 對象與方法

優(yōu)質護理質量評價指標研究是一項系統(tǒng)的工程，評價主體由患者、醫(yī)務人員、科室、護理部、醫(yī)院及院外評審機構構成系統(tǒng)； 評價客體由護理項目、護士、科室和醫(yī)院構成系統(tǒng)； 評價過程按搜集資料-資料與標準比較-做出判斷的系統(tǒng)過程實施[4]。

1.1研究設計

本研究設計主要分為三個步驟，第一步：基于“結構-過程-結果”理論和4Ps理論，根據(jù)衛(wèi)生部《優(yōu)質護理服務工作標準》，結合本市優(yōu)質護理服務開展現(xiàn)狀，選擇出相應護理質量敏感指標。第二步：通過資深護士長和臨床護士對量表各個條目重要性及可操作性評價的比較，結果匯總，根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析及處理結果，確立各級評價指標的權重系數(shù)。第三步：隨機抽取本市三級甲等醫(yī)院各4家，每家醫(yī)院隨機選取內外科各一個病房，由專家組成員對其使用制定完畢的護理質量評價體系進行評價。通過重測信度、內部一致性信度、結構效度、內容效度進行護理質量評價體系驗證。結構效度用因子分析法，內容效度選擇護理領域的專家和課題組成員集體評價。

1.2 研究對象

1.2.1 研究測評組 研究對象由兩組人員組成。第一組采用隨機目的性抽樣的方法選取三級甲等醫(yī)院中副高以上資深護士長13人，第二組采用隨機目的性抽樣的方法選取臨床工作10年以上的主管護師21人，其中本科學歷13人，大專學歷8人。

1.2.2 研究審評討論專家組 隨機選取來自不同三級甲等醫(yī)院的護理質量管理專家10人，其中包括護理部主任2名，科護士長4名，病區(qū)護士長4名。

1.2.3 研究測評的醫(yī)院及科室 抽取本市三級醫(yī)院各4家，每家醫(yī)院隨機選取內外科各一個病房，作為被評價的測試點。

1.3 測量工具

第一步，采用研究者及護理質量管理專家對衛(wèi)生部《優(yōu)質護理服務工作標準》進行研究和討論得出；第二步，通過Delphi法和ADH（分層）法制定本市優(yōu)質護理質量評價體系，確立評價體系各級敏感性指標的權重系數(shù)；第三步，通過重測信度、內部一致性信度、結構效度、內容效度進行護理質量評價體系驗證。結構效度用因子分析法，內容效度選擇護理領域的專家和課題組成員集體評價。

1.4 數(shù)據(jù)收集

第一步：結果由研究者及市級醫(yī)院護理質量管理專家共10人研究討論得出，討論以會議形式進行，對四個組成部分（醫(yī)院組織領導、臨床護理管理、臨床護理服務、支持保障措施）中的詳細條目進行提出和討論，并最終形成一致意見，全程錄音并記錄會議時間、地點、參與者及其基本信息，最終整理成文字形式。

第二步：Delphi法分三輪進行，第一輪對上一步中的各條目重要性進行評分，并給出自己的意見，總分為100分；第二輪對于第一輪選出的重要性條目進行歸納后再進行評分，對專家組的意見進行統(tǒng)計處理；第三輪專家小組成員在受到反映專家小組意見的綜合統(tǒng)計報告后，仔細審閱統(tǒng)計結果，了解意見的分歧和各種意見的理由，再對方案作出新的評估。收集最終結果，整理成表格。

第三步：隨機抽取我市三級醫(yī)院各4家，每家醫(yī)院選區(qū)內科、外科各1個病區(qū)，一共20個病區(qū)。各研究專家用第二步中得出的《優(yōu)質護理服務檢查評價表》對該20個病區(qū)進行評價，評價分2次進行，兩次之間相隔2～3個月。將2次評價的得分均收集進行整理。

1.5 數(shù)據(jù)分析

第一步中將結果收集整理后形成評價表中的各個條目。

第二步：將上一輪中的結果以ADH分層法將相關條目列為同一類的二級指標。Delphi法分三輪進行，第一輪將《優(yōu)質護理服務檢查評價表》分發(fā)給專家組成員，由他們對其重要性進行評分，并給出自己的意見，收集研究對象的評分結果進行匯總，計算算數(shù)平均數(shù)、最大值、最小值、中位數(shù)、四分位數(shù)和四分位數(shù)間距；第二輪將第一輪中的結果制作成調查表反饋給研究對象，結合第一輪的結果給出自己的意見，若其給予的評分在四分位數(shù)間距之外，需給出理由，最終匯總各專家的意見，整理并給予新的評分結果；第三輪中以第二輪結果為基礎，各研究專家參考其他人的意見，再次修改評分，最終形成統(tǒng)一的意見。

第三步：將2次評價的得分整理后，計算二級指標重測系數(shù)，公式：r=S2（x1）/S2（x2）（r為重測系數(shù)，s為標準差，x1、x2分別代表某一指標的兩組測量結果）。

對第一次評價中同一個一級指標下的二級指標評分進行內部一致性信度比較，當兩部分方差相等（方差齊性檢驗呈齊性）時，用斯皮爾曼-布朗公式加以校正：r=2r'/（1+r'）（r'為兩半分數(shù)間的相關系數(shù)，r為整個測驗的信度值）。

如若方差齊性檢驗呈不齊性，采用以下公式（弗朗那根公式）：r=2[1-（S1+S2）]/S（S1 和S2 分別表示兩半測驗上分數(shù)的變異值，S表示全體被試在整個測驗上總得分的變異數(shù)）

可接受的內部一致性信度定為0.7，即超過0.7認為是可接受的。

評價指標結構效度用因子分析法，內容效度選擇護理領域的專家和課題組成員集體評價。

2 結果

見表1、2。通過表1我們了解到，結構指標關注健康服務場所，例如：①管理條目注重護理組織、制定和后勤保障。②環(huán)境條目涵蓋了保證營造整潔、安全的環(huán)境。③資源包括財政支持，組織教育和人員的調配。這些指標是優(yōu)質護理質量評價指標中最基礎的資源配置，是評價優(yōu)質護理質量的硬性標準。過程指標強調的是優(yōu)質護理服務的內容和護理實踐能力，在臨床護理工作中，提高護士護理服務和實踐能力才能更好地提高綜合素質，提高醫(yī)院綜合競爭力，切實為患者的利益著想。從Donabedian[5]的理論來看，結構-過程-結果三個變量呈線性關系，結構影響過程，過程對結果產生影響，所以掌握患者的信息，加強健康指導，提高護理能力將有利于提高患者對結果的評價。結果指標側重于患者的滿意度、時間、事故及并發(fā)癥，例如對護理服務的滿意度，對環(huán)境及信息透明化的滿意度，減少并發(fā)癥、差錯和感染機率以及住院的時間和服務的時間。通過三級指標的研究，我們得出責任護士的滿意度從原來的91%提高到98%，院內感染的幾率逐年減少0.23%～0.45%，研究期間未發(fā)生壓瘡、跌倒、墜床現(xiàn)象，護士服務時間平均每日增加1～2 h，包括給患者提供健康宣教、心理護理等，給藥差錯率下降了15%，住院時間平均縮短0.5～1 d，提高了患者的治愈率。因此，這些結果指標有助于護士在臨床工作中抓住工作的重心，降低工作中的風險，減少住院時間，提高患者的治愈率。 通過表2的結果表明，在組織領導、護理管理、護理服務、支持保障這四個一級指標都認為是可接受的，其中護理管理和護理服務具有較高的內部一致性信度，醫(yī)院護理質量的好與壞，護理管理是重要影響因素，而護理服務是主體力量[6]，“護理質量管理”作為重要評價內容與JACHO評審標準的要求一致[7]。JACHO即美國健康保健機構評鑒聯(lián)合委員會（Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations，JCAHO） 質量保證模式[8]，而護理服務滿足了患者的需求，有助于更加及時、準確地觀察病情，對減少醫(yī)療糾紛、避免醫(yī)療事故具有積極意義[9]。

3 討論

3.1 研究設計的科學性

3.1.1 研究方法的科學性 Delphi又稱為專家函詢調查法，就以一定的問題函請相關領域的專家提出意見或看法，然后將專家的答復意見或新設想加以科學地綜合、整理、歸納，采取匿名的方式廣泛征求專家意見，經過反復多次的信息交流和反饋修正，使專家的意見逐步趨向一致，最后根據(jù)專家的綜合意見對評價對象作出評價的一種定量與定性相結合的預測、評價方法[10]。小組討論是較為常見的研究方法，小組討論收集由研究者確定一個主題，通過小組互動來收集數(shù)據(jù)[11]，可以幫助研究者客觀、科學的獲得對優(yōu)質護理質量最本質的總結，對臨床優(yōu)質護理研究的確定具有重要的指導意義[12]。

3.1.2 研究對象的科學性 本研究對參與者的隨機選取遍及寧波市各市級三級甲等醫(yī)院以及與護理質量相關的不同資歷的護理人員，由此得出的研究具有高度概括性、代表性和普及性，對于指導優(yōu)質護理質量評價研究的樣本選擇具有較強的適用性。

3.2 本研究各項指標的意義

本研究得出的評價指標支持Donabedian[5]的理論。這一理論發(fā)展于1969年，認為質量由結構、過程和結果組成。這些指標為評估和比較醫(yī)療質量提供了依據(jù)。結構指標注重環(huán)境管理及資源分配；過程指標注重護理服務的內容及方式，優(yōu)質護理服務主要包括：①病房管理有序，營造安靜、整潔、安全的病房環(huán)境，降低陪護率；②護士配置及分工合理，病房實際床位數(shù)與護士數(shù)的比例合理，根據(jù)患者病情、護理難度和技術要求等要素，對護士進行合理分工；③簡化護理文書書寫，結合專科特點，設計表格式護理文書、簡化書寫，縮短書寫時間。結果指標注重患者信息掌握及滿意度。

在新形勢下， 護理管理應當注重加強崗位、分層管理，根據(jù)臨床需要合理調配，護理管理人員應當具備多方面的知識和能力， 如國家的法律法規(guī)、人力資源管理、成本核算、經營管理等。應不斷更新觀念， 改變僵硬的工作方法， 樹立以人為本的管理理念， 為臨床護理工作提供一個良好的管理環(huán)境， 為臨床護士營造一個積極、主動、有更多思考和創(chuàng)新的工作氛圍[13]。

本研究篩選出符合優(yōu)質護理服務、具有科學理論基礎的護理敏感性指標，建立具有一定信、效度和權重系數(shù)的優(yōu)質護理評價體系。基于“結構-過程-結果”理論和4Ps理論，通過Delphi法和ADH（分層）法制定本市優(yōu)質護理質量評價體系，并計算各評價指標權重系數(shù)，其中以臨床護理管理及臨床護理服務為主，重視績效考核及護理分工的實施，充分調動臨床護士工作積極性，通過建立群眾性的質控小組（QC小組）、品管圈（QCC）[14]等，護士通過參與質控工作及管理，不斷增強質量意識，自覺地參與質量改進工作，不斷提高護理服務質量[15]，從而達到優(yōu)質護理、提高患者滿意度的目的。

綜上，統(tǒng)計各評價指標的評分數(shù)據(jù)后，統(tǒng)計并計算其重測信度及內部一致性信度，通過因子分析法及專家組成員集體評價進行效度分析。重測信度較穩(wěn)定，內部一致性信度均大于0.7，在可接受范圍，提示該護理服務評價指標具有良好的信度。

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（收稿日期：2013-07-02）