一期根治術(shù)配合中藥化腐生肌治療肛門直腸周圍膿腫94例的臨床觀察

[摘要] 目的 探討肛門直腸周圍膿腫合理、有效的治療方法。 方法 采用一期根治術(shù)配合中藥化腐生肌治療肛門直腸周圍膿腫94例。 結(jié)果 94例患者全部一期治愈，其中2例出現(xiàn)肛門滲液，其他病例未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。全部病例術(shù)后隨訪0.5～5年，無患者復(fù)發(fā)和形成肛瘺。術(shù)后配合中藥化腐清創(chuàng)換藥，對促進(jìn)局部傷口愈合有明顯的積極的影響。 結(jié)論 一期根治術(shù)配合中藥化腐生肌治療可使患者避免二次手術(shù)，并能減輕患者再手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是治療肛門直腸周圍膿腫合理有效的、值得推廣的方法。

[關(guān)鍵詞] 肛門直腸周圍膿腫；一期根治術(shù)；化腐生??；中藥

[中圖分類號] R657.1+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）26-0109-02

肛周膿腫是肛腸科常見病，需手術(shù)治療才能治愈。術(shù)后創(chuàng)面大、滲出多，愈合遲緩，患者痛苦不堪，如何促進(jìn)創(chuàng)面愈合并預(yù)防復(fù)發(fā)成為目前肛周膿腫治療領(lǐng)域研究的重點(diǎn)。2007年3月～2012年3月我們采用一期根治術(shù)配合中藥化腐生肌治療肛門直腸周圍膿腫94例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入患者基本情況：男83例，女11例；年齡13～89歲，平均（36.4±11.7）歲；病程3～10 d。其中肛周皮下膿腫17例（18.1%），低位肌間隙膿腫32例（34%），肛管后間隙膿腫12例（12.8%），坐骨直腸間隙膿腫28例（29.8%），其中雙側(cè)坐骨直腸間隙膿腫4例，合并直腸黏膜下膿腫2例，高位肌間隙膿腫5例（5.3%）。

1.2 治療方法

取截石位，常規(guī)消毒、鋪無菌巾，采用鞍區(qū)阻滯或靜脈全麻。待肛管松弛后，做肛門直腸指檢，明確內(nèi)口位置，用兩把組織鉗將肛門牽開，暴露出感染的肛竇（凹陷、腫大、充血），以彎止血鉗探入內(nèi)口，有時(shí)可以見到膿液溢出，以此證明內(nèi)口找到。將彎止血鉗指向膿腫方向并撐開，從內(nèi)口向膿腫波動最明顯處，沿彎止血鉗切開，如果膿腫部位單一或表淺（在外括約肌淺層、肛管后間隙），就可以全部切開，如果膿腫多發(fā)或部位深在（累及外括約肌深層和恥骨直腸肌以上間隙膿腫、直腸后間隙膿腫合并坐骨直腸窩膿腫、雙側(cè)坐骨直腸窩膿腫），就部分切開，在這一過程中應(yīng)盡可能探尋原發(fā)內(nèi)口及繼發(fā)內(nèi)口，所有發(fā)生病變和感染的肛隱窩應(yīng)全部切除，否則極易復(fù)發(fā)。肛周膿腫的切開引流，對于暗腔的處理態(tài)度應(yīng)該積極，需要從基底部完全搔扒、打開，切開引流后所有臨床癥狀如發(fā)熱、墜脹、炎性反應(yīng)可隨之消失。在切開膿腔的開放和壞死組織的徹底清除時(shí)應(yīng)注意男性和女性之間的區(qū)別：對男性而言，膿腫切開引流后發(fā)現(xiàn)有暗腔向前方陰莖部延伸時(shí)，搔扒時(shí)應(yīng)避免損傷尿道部及鄰近組織；對女性則需注意嚴(yán)禁將肛門前方的肛門外括約肌皮下部切斷，以防止術(shù)后出現(xiàn)肛門功能障礙。我們在本臨床觀察研究過程中還發(fā)現(xiàn)，在肛竇感染明確甚至擠壓有膿液流出的情況下，以探針逆向探查肛竇，若探針可輕易探入膿腔，則該膿腫是原發(fā)性膿腫的可能性大，可沿探針逆向切開膿腔，挑斷部分肛門內(nèi)括約肌，充分開放直腸內(nèi)的引流，這一點(diǎn)對括約肌間型膿腫尤為重要；然后將切口向外延長，將外括約肌皮下部有選擇性地一并切斷，使引流徹底通暢，方能有利于愈合。具體方法選擇如下：①淺層切開，保留深層括約肌，掛橡皮筋，視具體情況，決定掛線松緊度，使之緩慢勒割斷部分或全部肛管直腸環(huán)[6]。②在主切口旁再做1個(gè)或2個(gè)開窗切口，與主切口形成對口引流，掛松浮橡皮筋引流。搔扒膿腔，用雙氧水沖洗，填油紗條，紗布加壓包扎。術(shù)后用我院自制的紅紗條換藥，每日2次，祛毒湯（加入方劑主要成分）熏洗坐浴，每日2次。

2 結(jié)果

本組94例患者，全部隨訪0.5～5年，無一例復(fù)發(fā)或形成肛瘺，全部一次性治愈，治愈率100%，患者住院時(shí)間9～62 d，平均（23.8±9.1）d，其中2例出現(xiàn)肛門有少量滲液，其他病例未出現(xiàn)明顯術(shù)后并發(fā)癥。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，肛癰一癥，術(shù)后創(chuàng)面濕熱未盡，余邪羈留，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，氣血瘀阻，不通則痛；加之手術(shù)損傷經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)不利，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致氣滯血瘀，故而容易留邪而進(jìn)展為肛瘺；氣機(jī)運(yùn)行不利，氣血不能輸布肌膚、腠理，創(chuàng)面失于榮養(yǎng)，則愈合遲緩。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為于肛周術(shù)后為開放性創(chuàng)面，神經(jīng)末梢暴露，故疼痛明顯；壞死組織不斷液化排出，導(dǎo)致創(chuàng)口組織微循環(huán)、毛細(xì)血管瘀滯阻塞，加上排便、創(chuàng)口引流等因素，存在著污染與修復(fù)、再污染再修復(fù)的矛盾，所以肛周膿腫手術(shù)中處理和術(shù)后換藥對避免進(jìn)一步形成肛瘺至關(guān)重要。

治療肛門直腸周圍膿腫的傳統(tǒng)方法是切開引流，不處理內(nèi)口。由于沒有處理內(nèi)口，多數(shù)引流后的膿腫形成肛瘺，其結(jié)果是復(fù)發(fā)和再次手術(shù)，患者要承受更多的痛苦，花費(fèi)更多的時(shí)間和費(fèi)用[11]。我們采用一期根治術(shù)配合中藥化腐生肌換藥治療肛門直腸周圍膿腫，可以臨床一期治愈[8，12]，使患者避免了二次手術(shù)，減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

手術(shù)要點(diǎn)：①準(zhǔn)確尋找并處理內(nèi)口是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。我們主要采用直視下尋找內(nèi)口的方法，“一觸二看三切開”。先通過直腸指診，仔細(xì)觸摸，在齒線附近可以觸及到凹陷、硬結(jié)，患者對感染的肛隱窩觸痛敏感，可以有助于確定內(nèi)口，再在直視下查看內(nèi)口，看是否與所觸及的凹陷、硬結(jié)是同一部位，因?yàn)樵诟叵俑腥镜募毙匝装Y期，其所對應(yīng)的肛竇常充血、腫大，旁邊有增生、肥大的肛乳頭，用蚊式鉗再仔細(xì)探查，探查時(shí)避免暴力、盲目而造成竇道，如果肛竇深達(dá)1 cm以上，就可以確定為內(nèi)口[5]。當(dāng)準(zhǔn)確找到內(nèi)口時(shí)，常常有膿液溢出，最后，沿止血鉗將內(nèi)口切開。遇到個(gè)別患者（本組有3例）直腸指診，未觸及到明顯的凹陷、硬結(jié)，直視下不能準(zhǔn)確找到內(nèi)口時(shí)，就采用逆行尋找內(nèi)口的方法，先在膿腫波動最明顯處以肛門為中心作放射狀切口，用止血鉗分離肌間隙，見有膿液排出，用探針從切口穿進(jìn)，另一手指在直腸內(nèi)做引導(dǎo)，在齒線附近最薄弱處確定內(nèi)口。②正確處理肛管直腸環(huán)是術(shù)后肛門功能好壞的關(guān)鍵[3]。如果肛腺感染化膿，向上侵犯肛管直腸環(huán)以上的骨盆直腸間隙和高位的坐骨直腸間隙，或侵犯2個(gè)以上肛腺和多個(gè)肌間隙，如果一次性完全切開，必然會過度損傷肛管直腸環(huán)而導(dǎo)致大便失禁，如果僅做單純切開排膿，不處理內(nèi)口，就會形成高位肛瘺，還需行二次手術(shù)，增加患者的痛苦[1]。因此，在切開排膿時(shí)一方面直接用手指分離開纖維隔，另一方面分離出恥骨直腸肌和外括約肌深層，掛橡皮筋，10 d時(shí)緊線1次，用20 d左右的時(shí)間將深層括約肌緩慢勒割切開，這樣可以避免過度損傷肛管直腸環(huán)[7]，而且橡皮筋還有引流的作用[9，10]，避免傷口過早粘連。坐骨直腸窩膿腫、高位肌間膿腫、直腸黏膜下膿腫存在保留括約肌問題。③徹底清除死腔，切開后，用手指在膿腔內(nèi)觸摸探查，分離開所有的纖維隔，用刮匙搔扒腔內(nèi)的壞死組織。④切口要足夠大，呈“V”形，使引流通暢[4]，如果膿腫波及的范圍大或到對側(cè)，一個(gè)切口不能充分引流，為避免過多損傷，就要保留皮橋，做對口引流，兩個(gè)切口之間掛浮線，于術(shù)后5～7 d拆掉。

術(shù)后換藥：①我們的所有病例的創(chuàng)面為開放創(chuàng)面，以利于引流及愈合，一般不予縫合，如發(fā)現(xiàn)有傷口形成“橋形”愈合或縫合傷口發(fā)生縫線反應(yīng)或合并感染者，應(yīng)立即拆除縫線并徹底敞開創(chuàng)口，常規(guī)而言，縫合傷口5～7 d拆線較為合適。換藥時(shí)見肉芽組織新鮮、嫩紅色或嫩粉色為預(yù)后良好，如果換藥時(shí)觀察肉芽組織生長不平整并高出表皮或皮緣對合較差，應(yīng)作適當(dāng)?shù)奶幚砗托藜?；②高位或?fù)雜膿腫術(shù)中掛線者，如術(shù)后7～9 d所掛皮筋仍未脫落者，可緊皮筋或換線再掛，以求短時(shí)間內(nèi)切斷括約肌組織；我們總結(jié)發(fā)現(xiàn)，傷口填塞紗條時(shí)，應(yīng)以“緊貼創(chuàng)面、直達(dá)內(nèi)口、外緊內(nèi)松”為原則，誘使傷口肉芽“從下至上、從內(nèi)至外”生長，這樣就能在最大程度上避免形成“橋形”愈合，在臨床上獲得最佳的手術(shù)治療效果；③采用我院制劑紅紗條，成分有京紅粉、朱砂面、凡士林，混合成膏，均勻涂于紗布上，經(jīng)高壓消毒后備用。紅紗條具有止血鎮(zhèn)痛、抑菌消炎、化腐提毒、祛瘀生肌之功效[2]。換藥時(shí)，將紅紗條填至傷口底部，一方面有引流作用，另一方面可使深部的壞死組織盡快液化，促進(jìn)肉芽組織生長，加快傷口愈合。

我們還發(fā)現(xiàn)，配合簡單的有一定中醫(yī)特色的飲食調(diào)護(hù)，能縮短患者住院時(shí)間，如清淡飲食，忌食辛辣、腥膻、肥甘厚膩食物，尤其是辣椒、蔥蒜、芥末、韭菜、姜等辛辣刺激性食物會加重肛周膿腫術(shù)后患者的病情，此時(shí)可有選擇性地多攝入一些如蔬菜、水果、豆類等含維生素和纖維素較多的食物，這些食物可以使大便較易排出，若飲食不當(dāng)可導(dǎo)致大便干燥或排便次數(shù)增多，干硬的糞便排出時(shí)，不僅疼痛劇烈引起括約肌痙攣，增加患者痛苦，還容易擦傷肛管的皮膚、黏膜或撕破肛瓣，使細(xì)菌從傷口進(jìn)入肛周組織引起感染；排便次數(shù)增多后大便污染和刺激創(chuàng)面，二者均會增加傷口愈合的時(shí)間。

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（收稿日期：2013-05-29）