程序化護(hù)理在導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓患者中的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討程序化護(hù)理在導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓患者中的應(yīng)用。方法 選擇2011年12月～2012年12月在我科行導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓的患者78例，隨機(jī)分為觀察組（n=39）和對(duì)照組（n=39），分別采用程序化護(hù)理方法和常規(guī)護(hù)理方法護(hù)理，觀察兩組患者血栓溶解率、并發(fā)癥發(fā)生率及近期生存質(zhì)量。結(jié)果 兩組患者血栓溶解率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），并發(fā)癥發(fā)生率及近期生存質(zhì)量均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論 程序化護(hù)理可以降低導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓患者并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者近期生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 下肢深靜脈血栓；導(dǎo)管溶栓；程序化護(hù)理；生存質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）26-0093-03

導(dǎo)管溶栓是治療下肢深靜脈血栓的有效方法，具有藥物作用直接、用藥量少、避免手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，高質(zhì)量的圍手術(shù)期護(hù)理是確保溶栓治療效果的重要保證。2011年12月～2012年12月我院胃腸外科介入科采用動(dòng)脈置管溶栓治療下肢深靜脈血栓患者78例，且將程序化護(hù)理方法運(yùn)用于我科接受導(dǎo)管溶栓的患者，并與常規(guī)護(hù)理方法比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2011年12月～2012年12月在我科行導(dǎo)管溶栓的患者78例：男52例，女26例，其中髂股靜脈血栓形成38例，髂靜脈至腘靜脈血栓形成18例，股靜脈血栓形成22 例。分為兩組：觀察組39例，男28例、女11例，年齡45～73歲，中位年齡59歲；對(duì)照組39例，男24例、女15例，年齡47～71歲，中位年齡58歲。均經(jīng)血管彩色超聲檢查明確診斷，為單側(cè)肢體血栓。兩組患者在性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法

在告知患者導(dǎo)管溶栓的相關(guān)知識(shí)及潛在風(fēng)險(xiǎn)后，嚴(yán)格按照操作流程標(biāo)準(zhǔn)操作，兩組患者均在DSA下采用Seldinger技術(shù)穿刺健側(cè)股靜脈，造影提示健側(cè)髂靜脈及下腔靜脈通暢，植入通用型下腔靜脈濾器。兩組均泵入尿激酶。對(duì)照組按常規(guī)方法護(hù)理，即術(shù)前三查七對(duì)，術(shù)中建立靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)，配合醫(yī)師手術(shù)。術(shù)后遵醫(yī)囑泵入尿激酶。觀察用藥反應(yīng)及病情變化。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行程序化護(hù)理干預(yù)，對(duì)患者進(jìn)行全面護(hù)理評(píng)估，制定出個(gè)體化護(hù)理方案，依照方案實(shí)施護(hù)理。具體方法如下。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 ①護(hù)理評(píng)估：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估，了解患者的病因、生活習(xí)慣、心理狀態(tài)、文化程度、經(jīng)濟(jì)情況等。②個(gè)體化告知：針對(duì)患者文化程度及接受能力的不同，采用不同措施，詳細(xì)介紹該病的發(fā)病原因、影響因素、發(fā)展轉(zhuǎn)歸、不同治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)、所能達(dá)到的效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。③心理護(hù)理：適當(dāng)鼓勵(lì)患者，幫助患者消除不良情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。使其能夠樂觀地接受手術(shù)。④患肢護(hù)理：術(shù)前進(jìn)行?？谱o(hù)理宣教，保持患肢皮膚干燥，注意患肢保暖，避免冷、熱刺激，禁止按摩患肢。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理 ①發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理異常情況：備好急救藥品，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征，尤其是血氧飽和度，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告手術(shù)醫(yī)師，及時(shí)處理。②術(shù)中配合：術(shù)中器械護(hù)士要非常熟悉手術(shù)步驟，了解各種濾器型號(hào)，給術(shù)者確認(rèn)后方可使用。使用中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，熟練配合術(shù)者。③做好防護(hù)：術(shù)中嚴(yán)格做好醫(yī)護(hù)人員及患者的防護(hù)工作，用鉛衣覆蓋患者的非投射部位，減少對(duì)患者的輻射。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 ①患肢護(hù)理：囑患者將患肢抬高30°，絕對(duì)制動(dòng)24 h，禁止在腘窩處持續(xù)長時(shí)間墊枕，以免影響靜脈回流，形成新的血栓。切勿按摩患肢，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以免引起栓子脫落致肺栓塞。定時(shí)觀察患肢的顏色、溫度、感覺、有無腫脹及穿刺點(diǎn)滲血情況。②導(dǎo)管護(hù)理：因溶栓導(dǎo)管和動(dòng)脈鞘管管徑較粗，置管時(shí)間較長且持續(xù)滴注抗凝藥物，容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，如導(dǎo)管脫落、移位、出血、阻塞和感染等問題。所有管道連接盡可能采用螺紋接頭，或橋接一個(gè)安全接頭，定期檢查導(dǎo)管連接，尤其注意加強(qiáng)夜間巡視，防止脫落。透明敷貼及彈力繃帶妥善固定導(dǎo)管，減少患肢活動(dòng)，定期核對(duì)導(dǎo)管體外長度，加強(qiáng)宣教，使患者及家屬參與保護(hù)導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)敷料潮濕、松動(dòng)及時(shí)處理，降低導(dǎo)管移位風(fēng)險(xiǎn)。采用U型固定導(dǎo)管法，定期檢查導(dǎo)管是否通暢，發(fā)現(xiàn)堵塞，及時(shí)沖洗通暢，防止導(dǎo)管打折與阻塞。③無菌操作：更換敷貼時(shí)嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格消毒導(dǎo)管尤其是外露部分導(dǎo)管，防止污染。一旦發(fā)現(xiàn)感染，及時(shí)使用抗生素。④并發(fā)癥的護(hù)理：密切觀察患者的生命體征，注意患者是否存在腹痛或便血等情況，檢測凝血功能，確定是否存在出血傾向，以指導(dǎo)調(diào)整藥物劑量。由于<3 mm的血栓可透過濾網(wǎng)造成肺栓塞，因此術(shù)后應(yīng)定期詢問患者是否有胸悶、心慌、氣息短促等癥狀，做好搶救準(zhǔn)備。

1.2.4 出院注意事項(xiàng)及隨訪 ①健康的生活方式，指導(dǎo)患者養(yǎng)成健康生活習(xí)慣，包括合理飲食，保持大便通暢，堅(jiān)持每天散步半小時(shí)以上，避免久站、久坐，每天睡前溫水泡腳，戒煙、酒。②患肢保護(hù)，避免皮膚損傷，活動(dòng)時(shí)穿彈力襪，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重。③遵醫(yī)囑規(guī)律服用抗凝藥物，并定期復(fù)查凝血功能，若發(fā)現(xiàn)皮膚色澤改變，皮下或鼻腔出血，患肢腫痛等癥狀及時(shí)就診。④出院后每周隨訪1次，隨訪滿1個(gè)月后，每個(gè)月隨訪1次。

1.3 療效評(píng)價(jià)

1.3.1 溶栓效果評(píng)價(jià) 通過造影評(píng)價(jià)溶栓效果，參考Porter和Moneta標(biāo)準(zhǔn)，將患肢深靜脈分為8段（下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、近側(cè)股淺靜脈、遠(yuǎn)側(cè)股淺靜脈、胭靜脈及小腿深靜脈）分別評(píng)分：靜脈完全通暢為0分，部分通暢為1分，完全阻塞為2分，8段血管評(píng)分相加為總?cè)芩ㄔu(píng)分。溶栓率=（溶栓前總評(píng)分-溶栓后總評(píng)分）/溶栓前總評(píng)分×100%。

1.3.2 生存質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用生存質(zhì)量表（SF-36）評(píng)估患者的生存質(zhì)量。主要包括心理健康、軀體功能、疼痛、社會(huì)功能、生命活力。各項(xiàng)觀察指標(biāo)得分范圍均為0～100分，得分越高表示健康狀態(tài)越好。78例患者均在出院1個(gè)月后隨訪時(shí)由患者親自填寫問卷，統(tǒng)一進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血栓溶解情況

兩組患者無死亡和癥狀性肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生，觀察組溶栓率為（67.9±6.1）%，對(duì)照組溶栓率為（64.7±7.2）%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況

兩組患者術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組共出現(xiàn)4例并發(fā)癥，2例穿刺部位少量出血，1例下肢血腫，1例牙齦出血。對(duì)照組共出現(xiàn)12例并發(fā)癥，2例穿刺部位少量出血，2例下肢血腫，1例牙齦出血，2例肉眼血尿，2例導(dǎo)管堵塞，1例導(dǎo)管脫落，2例靜脈炎。兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者近期生存質(zhì)量情況

通過SF-36生存質(zhì)量表進(jìn)行評(píng)分。觀察組與對(duì)照組患者在心理健康、軀體功能、疼痛、社會(huì)能力及生命活力方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。即兩組患者近期生存質(zhì)量比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P < 0.05），見表3。

3討論

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是臨床常見的血管疾病，近年來DVT的發(fā)病率呈上升趨勢[1]。DVT的理想治療目標(biāo)是迅速疏通阻塞部位，恢復(fù)靜脈血流，保護(hù)靜脈瓣功能，降低血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防新發(fā)血栓形成[2]。治療DVT的傳統(tǒng)方法有很多種，均存在一定的爭議。近年來，血管介入治療的優(yōu)越性日益凸顯，經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）的溶栓成功率較高，已獲得廣泛認(rèn)可[3]。

程序化護(hù)理是指將繁雜的護(hù)理工作程序進(jìn)行重新設(shè)計(jì)、整合、排序，強(qiáng)化過程管理，提高護(hù)理質(zhì)量與效率的護(hù)理方法。程序化護(hù)理可以對(duì)患者進(jìn)行全方位評(píng)估，客觀評(píng)價(jià)患者的身心健康狀況，在患者獲得心理支持的同時(shí)獲得相關(guān)健康知識(shí)，提高其認(rèn)知能力，減輕心理負(fù)擔(dān)，減少術(shù)后并發(fā)癥，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的預(yù)防意識(shí)，降低復(fù)發(fā)率，減輕痛苦，從而提高患者生存質(zhì)量。程序化護(hù)理已逐步運(yùn)用于臨床護(hù)理工作。

本研究對(duì)39例行CDT 的DVT患者實(shí)施程序化護(hù)理，對(duì)操作中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)，并查閱相關(guān)研究報(bào)道，結(jié)合患者實(shí)際情況，制定適合患者的程序化護(hù)理方案，觀察患者血栓溶解率、并發(fā)癥發(fā)生率及近期生存質(zhì)量，并與39例接受常規(guī)護(hù)理的患者進(jìn)行比較。結(jié)果顯示：兩組患者血栓溶解率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），并發(fā)癥發(fā)生率及近期生存質(zhì)量均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），這表明程序化護(hù)理可以降低導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓患者并發(fā)癥發(fā)生率，改善DVT患者近期生存質(zhì)量。李海燕等[4]通過對(duì)80例深靜脈血栓患者的護(hù)理，認(rèn)為術(shù)前加強(qiáng)患肢護(hù)理，術(shù)后加強(qiáng)溶栓導(dǎo)管的護(hù)理，做好溶栓藥物使用后的觀察和護(hù)理，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。喬翠云等[5]、邵云巧[6]將程序化護(hù)理應(yīng)用于介入溶栓患者，發(fā)現(xiàn)程序化護(hù)理后的患者生存質(zhì)量明顯提高，與本研究結(jié)果相似。目前程序化護(hù)理應(yīng)用于其他學(xué)科及疾病的報(bào)道越來越多，護(hù)理效果較為滿意[7-9]。程序化護(hù)理的廣泛開展和應(yīng)用，一方面減少了患者術(shù)后并發(fā)癥，提高了其生存質(zhì)量，另一方面可以提高護(hù)士的工作效率、業(yè)務(wù)素質(zhì)和自身修養(yǎng)，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，針對(duì)接受CDT 的DVT患者采用程序化護(hù)理，關(guān)注DVT患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)，可以明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高DVT患者的生存質(zhì)量。程序化護(hù)理使護(hù)理工作更有針對(duì)性，護(hù)理過程更加合理，護(hù)理結(jié)果更為滿意，值得臨床廣泛推廣。

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（收稿日期：2013-06-28）