精準(zhǔn)肝切除在肝膽管結(jié)石病中的臨床應(yīng)用

[摘要] 目的 探討精準(zhǔn)肝切除在肝膽管結(jié)石病臨床治療中的應(yīng)用效果，最終提高患者術(shù)后生活質(zhì)量與生命安全。方法 研究組肝膽管結(jié)石病患者采用精準(zhǔn)肝切除手術(shù)治療；對(duì)照組肝膽管結(jié)石病患者進(jìn)行非規(guī)則性肝切除手術(shù)治療。觀(guān)察并記錄兩組患者手術(shù)治療效果并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出結(jié)論。 結(jié)果 研究組肝膽管結(jié)石病患者較對(duì)照組患者使用手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但其術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、結(jié)石完全清除情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及住院時(shí)間等情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用精準(zhǔn)肝切除技術(shù)對(duì)肝膽管結(jié)石病患者進(jìn)行臨床治療，能夠有效降低患者術(shù)中出血量，減少患者術(shù)后引流量以及并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院治療時(shí)間，且患者體內(nèi)結(jié)石完全清除效果較為滿(mǎn)意，因此，精準(zhǔn)肝切除是應(yīng)用于臨床肝膽管結(jié)石病治療較為安全有效的手術(shù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 精準(zhǔn)肝切除；肝膽管結(jié)石?。挥行?；安全性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）26-0043-03

肝膽管結(jié)石病是普外科的常見(jiàn)病，治療的方法也比較多樣，肝切除是主要的治療方法之一。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量要求的不斷提高，原有的解剖性肝切除慢慢被精準(zhǔn)肝切除所取代，對(duì)2012年1月1日～12月31日期間，前來(lái)我院就診的62例肝膽管結(jié)石病患者，采用不同的手術(shù)方法治療，從而探討精準(zhǔn)肝切除在肝膽管結(jié)石病臨床治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文將于2012年1月1日～12月31日來(lái)我院就診的62例肝膽管結(jié)石病患者進(jìn)行臨床研究，按照隨機(jī)的方式將其平均分為兩組，即研究組與對(duì)照組，每組患者31例，兩組基本資料比較見(jiàn)表1。兩組患者性別、年齡、病史、發(fā)病部位、Child-Pugh肝功能評(píng)分等情況相比均沒(méi)有明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均經(jīng)臨床醫(yī)學(xué)影像技術(shù)檢查證實(shí)為肝膽管結(jié)石疾??；②患者均無(wú)心臟、腎臟等人體重要器官器質(zhì)性病變；③所有患者均無(wú)惡性腫瘤疾??；④所有患者均符合手術(shù)治療指征，且均對(duì)手術(shù)治療具有良好耐受性；⑤患者意識(shí)清醒，可配合術(shù)前及術(shù)后治療措施；⑥患者無(wú)任何精神類(lèi)疾病；⑦患者對(duì)本次研究具有知情權(quán)，且均簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 手術(shù)方法 研究組肝膽管結(jié)石病患者采用精準(zhǔn)肝切除手術(shù)治療，內(nèi)容包括術(shù)前評(píng)估、手術(shù)規(guī)劃、實(shí)施手術(shù)、術(shù)后管理等；對(duì)照組肝膽管結(jié)石病患者進(jìn)行非規(guī)則性肝切除手術(shù)治療。觀(guān)察并記錄兩組患者手術(shù)治療效果，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血情況、術(shù)后引流量、結(jié)石完全清除情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間以及住院時(shí)間等，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出結(jié)論。

1.2.2.1 精準(zhǔn)肝切除 ⑴術(shù)前評(píng)估。對(duì)肝膽管結(jié)石病患者術(shù)前進(jìn)行CT或MRI等臨床醫(yī)學(xué)影像檢查，目的在于確定患者發(fā)病部位以及疾病程度，并確定擬切除肝臟區(qū)域，判斷病變部位與患者體內(nèi)重要脈管之間的解剖學(xué)關(guān)系以及計(jì)算切除病變肝臟后剩余肝臟體積：①左側(cè)（共21例患者）。肝Ⅱ、Ⅲ段切除患者為10例、肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除患者為9例、肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段+Ⅰ段切除患者為2例；②右側(cè)（共8例患者）。肝Ⅳ段切除患者為3例、肝Ⅵ、Ⅶ段切除患者為2例、肝Ⅴ、Ⅷ段切除患者為1例、肝Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段切除患者為2例；③雙側(cè)（共2例患者）。肝Ⅱ、Ⅲ 段+Ⅵ段患者為1例，肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 段+Ⅶ段患者為1例。⑵手術(shù)規(guī)劃。術(shù)中應(yīng)用B超、膽道鏡等醫(yī)學(xué)技術(shù)對(duì)患者體內(nèi)結(jié)石以及膽管病變情況進(jìn)行及時(shí)了解，確定患者實(shí)施肝臟切除時(shí)切緣、切面累及管道等情況，確?；颊邔?shí)施肝切除后體內(nèi)剩余肝臟能夠保持解剖結(jié)構(gòu)完整性；⑶對(duì)患者實(shí)施全身麻醉后，采用右上腹反“L”型切口，實(shí)施橫斷式切斷各病變肝段、肝葉的Glisson鞘切除手術(shù)，對(duì)第二肝門(mén)中肝靜脈進(jìn)行解剖，其目的在于進(jìn)行肝切除時(shí)能夠有效控制患者出血量。手術(shù)實(shí)施全過(guò)程均在醫(yī)學(xué)影像監(jiān)視下完成，從而準(zhǔn)確切除病變肝臟，并及時(shí)檢查是否完全清除結(jié)石，必要時(shí)可對(duì)患者進(jìn)行病變肝葉、肝段門(mén)靜脈支插管或B超引導(dǎo)下穿刺，并給予美藍(lán)染色。實(shí)施肝臟病變區(qū)域切除時(shí)，應(yīng)用超聲刀或電刀對(duì)肝臟內(nèi)部較小管道進(jìn)行切除止血，或?qū)艿老到y(tǒng)采用小紋式鉗壓砸法以及0號(hào)絲線(xiàn)對(duì)其進(jìn)行結(jié)扎，從而保證患者體內(nèi)預(yù)留肝臟的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)完整性以及肝功能充分代償，提高患者術(shù)后康復(fù)效果。⑷術(shù)后管理。手術(shù)完成后，對(duì)患者進(jìn)行引流，保持引流管暢通，給予常規(guī)抗生素給藥，術(shù)后盡早進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，并適時(shí)進(jìn)食，盡早停止輸液治療，增強(qiáng)機(jī)體免疫力及抵抗力，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2.2.2 非規(guī)則性肝切除 對(duì)肝膽管結(jié)石病患者術(shù)前進(jìn)行CT或MRI等臨床醫(yī)學(xué)影像檢查，但并不以肝段、肝葉為單位進(jìn)行肝臟切除，目的僅在于確定患者發(fā)病部位以及疾病程度。對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉后實(shí)施手術(shù)治療。術(shù)中將患者體內(nèi)第一肝門(mén)進(jìn)行阻斷，之后使用大塊鉗夾肝組織、對(duì)肝組織創(chuàng)面進(jìn)行縫扎，手術(shù)操作者應(yīng)快速將病變肝臟切除完成，之后將肝臟手術(shù)切除后創(chuàng)面給予大針對(duì)攏縫合。對(duì)患者進(jìn)行Pringle手法給予間歇性入肝血流全阻斷措施，之后進(jìn)行肝臟切除手術(shù)，其目的在于減少患者術(shù)中出血情況。阻斷與釋放間隔時(shí)間為15～20 min，釋放阻斷帶持續(xù)時(shí)間為5 min，以此反復(fù)進(jìn)行阻斷?；颊咝g(shù)后管理措施同精準(zhǔn)肝切除患者。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間；結(jié)石清除情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)中輸血情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，于計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和住院時(shí)間等情況對(duì)比

見(jiàn)表2。研究組肝膽管結(jié)石病患者較對(duì)照組患者使用手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但其術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及住院時(shí)間等情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者結(jié)石清除情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)中輸血情況

見(jiàn)表3。研究組結(jié)石完全清除率高達(dá)93.55%、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%（切口感染2例）、術(shù)中輸血率為6.45%，對(duì)照組分別為67.74%、22.6%（切口感染4例，膽瘺1例，胸腔積液1例，肺部感染1例）、16.13%，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 其中，所有并發(fā)癥采取對(duì)癥處理后均痊愈，沒(méi)有影響繼續(xù)治療。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床常見(jiàn)疾病之一，目前常規(guī)治療方法是實(shí)施外科手術(shù)，由于患者病情復(fù)雜多變，因此為臨床進(jìn)行手術(shù)治療帶來(lái)一定困難，且傳統(tǒng)外科手術(shù)對(duì)患者造成較大手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后康復(fù)進(jìn)展緩慢，對(duì)其術(shù)后生活質(zhì)量也造成一定影響[1]。隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，以及人文醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，外科手術(shù)治療理念發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變，現(xiàn)在臨床提倡的手術(shù)目的為以最小的創(chuàng)傷獲得最佳康復(fù)，因此精準(zhǔn)肝切除技術(shù)得以在臨床推廣使用[2]。

肝膽管結(jié)石病患者采用手術(shù)治療，能夠最大限度地將結(jié)石與病灶清除，是目前治療肝膽管結(jié)石病最為有效的治療方法[3]。大多數(shù)肝膽管結(jié)石病患者體內(nèi)發(fā)生病變的肝臟往往表現(xiàn)出萎縮或纖維化，因此利于手術(shù)操作人員將病變肝臟與健康肝臟組織進(jìn)行區(qū)分，準(zhǔn)確切除病變區(qū)域[4]。但若患者合并出現(xiàn)肝管狹窄情況，則其體內(nèi)肝臟則將出現(xiàn)“萎縮-肥大反復(fù)綜合征”，因此導(dǎo)致患者體內(nèi)肝門(mén)發(fā)生移位現(xiàn)象，妨礙手術(shù)操作人員的視野顯露，加大手術(shù)難度[5]。若患者同時(shí)合并門(mén)靜脈高壓癥，則其體內(nèi)側(cè)支血管密布，手術(shù)操作更為困難[6]。因此對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行非規(guī)則性肝切除手術(shù)，將會(huì)出現(xiàn)過(guò)多切除健康肝臟組織或未完全切除病變組織等情況，不利于患者達(dá)到較為滿(mǎn)意的手術(shù)治療效果[7]。由于精準(zhǔn)肝切除選擇肝臟的解剖面分離肝臟，能避免傷害較大的血管和膽管，有效減少了術(shù)中出血和并發(fā)癥的發(fā)生，數(shù)據(jù)顯示，研究組術(shù)中、術(shù)后出血量、輸血情況和術(shù)后并發(fā)癥等情況均明顯少于對(duì)照組。

精準(zhǔn)肝切除技術(shù)是一種全新的肝臟外科治療理念以及技術(shù)體系，包括術(shù)前患者具體病情評(píng)估、手術(shù)方案規(guī)劃、術(shù)中精確操作以及術(shù)后全面管理等內(nèi)容[8]，其目的在于對(duì)患者體內(nèi)目標(biāo)病灶進(jìn)行徹底清除，且確保切除后肝臟盡量保證其解剖結(jié)構(gòu)完整性以及功能完整性，并對(duì)術(shù)中患者出血情況以及全身手術(shù)性創(chuàng)傷進(jìn)行最大限度的控制與減小，患者術(shù)后具有最佳的康復(fù)效果[9]，研究數(shù)據(jù)顯示研究組住院天數(shù)明顯少于對(duì)照組。

精準(zhǔn)肝切除技術(shù)手術(shù)特點(diǎn)及注意事項(xiàng)[10]：①術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行病變肝葉、肝段門(mén)靜脈支插管或B超引導(dǎo)下穿刺，并給予美藍(lán)染色，其目的在于患者肝臟完成美藍(lán)染色后，切除的肝段或肝葉部位將有更為清晰的邊界，因此利于臨床醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行準(zhǔn)確的手術(shù)操作；②精準(zhǔn)肝切除手術(shù)將對(duì)患者肝內(nèi)、肝外管道進(jìn)行充分細(xì)致的解剖，離斷肝組織，因此可對(duì)患者體內(nèi)病變肝臟部分進(jìn)行徹底清除，結(jié)石完全清除率較高，而實(shí)施非規(guī)則性肝切除手術(shù)時(shí)，主要目的在于清除患者體內(nèi)肝臟病變部位，但術(shù)中操作者往往具有較大顧忌，擔(dān)心切除多于健康肝組織，因此完全清除結(jié)石率較低，患者往往術(shù)后出現(xiàn)遺留病變，對(duì)照組的結(jié)石清除率達(dá)到67.74%，而研究組高達(dá)93.55%，對(duì)照組清除率低的原因主要與非規(guī)則性的肝切除是以清除病灶為主要目的，而不在術(shù)中精確地劃定切除范圍和不對(duì)肝內(nèi)外管道進(jìn)行解剖和分離肝組織等有關(guān)；③由于精準(zhǔn)肝切除手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，數(shù)據(jù)顯示研究組的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，因此術(shù)前應(yīng)詳細(xì)評(píng)估患者對(duì)于手術(shù)治療耐受性，術(shù)中密切觀(guān)察患者各項(xiàng)生命體征，從而有效降低異常情況發(fā)生率，保障患者手術(shù)治療安全性。術(shù)前應(yīng)對(duì)患者可能發(fā)生的異常反應(yīng)進(jìn)行急救準(zhǔn)備，若術(shù)中患者出現(xiàn)異常表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)給予有效干預(yù)措施；④術(shù)前進(jìn)行全身檢查并詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，對(duì)于患者出現(xiàn)的不同合并癥，如合并肝葉萎縮、合并膽管狹窄等，應(yīng)制定具有針對(duì)性的手術(shù)治療方案。

綜上所述，應(yīng)用精準(zhǔn)肝切除技術(shù)對(duì)肝膽管結(jié)石病患者進(jìn)行臨床治療，能夠有效降低患者術(shù)中出血量，減少患者術(shù)后引流量以及并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院治療時(shí)間[11]，且患者體內(nèi)結(jié)石完全清除效果較為滿(mǎn)意，因此，精準(zhǔn)肝切除是應(yīng)用于臨床肝膽管結(jié)石病治療較為安全有效的手術(shù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Saito S，Yamanaka J，Miura K，et al. A novel 3D hepatecto my simulation based on liver circulation： application to liverresection and transplantatio[J]. Hepatology，2011，41（6）：1297-1304.

[2] 董家鴻，黃志強(qiáng). 精準(zhǔn)肝切除——21世紀(jì)肝臟外科新理念[J]. 中華外科學(xué)雜志，2009，47（5）：1601-1605.

[3] Yamamoto Y，Ikai I，Kume M，et al. New simple techique for hepatic parenchymal resection using a cavitron ultrasonic surgical aspirator and bipolar cautery equipped with a chanmnel for water dripping[J]. World J Surg，2009，23（10）：1032-1037.

[4] 董家鴻. 精準(zhǔn)肝臟外科的現(xiàn)代理念和臨床實(shí)踐[J]. 中華消化外科雜志，2012，11（1）：8-10.

[5] Chen DW，Tung-Ping Poon R，Liu CL，et al. Immediate and long-term outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis[J]. Surgery，2012，135（4）：386-393.

[6] 董家鴻，何營(yíng)，張文智，等. 精準(zhǔn)肝臟外科技術(shù)在復(fù)雜肝臟占位性病變切除中的應(yīng)用[J]. 中華外科雜志，2009，47（21）：1610-1615.

[7] 董家鴻，黃志強(qiáng)，蔡景修，等. 規(guī)則性肝段切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病[J]. 中華普通外科雜志，2012，17（6）：418-420.

[8] Eguchi S，Kanematsu T，Arii S，et al. Comparison of the outcomes between an anatomical subsegmentectomy and a non-anatomical minor hepatectomy for single hepatocellular carcinomas based on a Japanese nationwid esurvey[J]. Surgery，2012，143（4）：469-475.

[9] 韋楊年，黃海，莫世發(fā)，等. 精準(zhǔn)肝切除在肝膽管結(jié)石病的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18（1）：67-72.

[10] 姜洪池，劉連新. 精準(zhǔn)肝切除方式選擇的挑戰(zhàn)與思考[J]. 中華消化外科雜志，2011，10（1）：4.

[11] 智勇，許勇. 精準(zhǔn)肝切除技術(shù)在右半肝肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用[J]. 臨床合理用藥雜志，2012，5（22）：42-43.

（收稿日期：2013-06-17）