脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱康復(fù)治療進(jìn)展

[摘要] 神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷（SCI）的臨床常見合并癥之一。膀胱功能障礙引起的腎功能衰竭是脊髓損傷患者死亡的第一位原因。因此，重建脊髓損傷患者的膀胱功能，是脊髓損傷患者康復(fù)治療中一項(xiàng)重要內(nèi)容。脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱康復(fù)治療方法主要包括保守治療和外科治療，但目前仍是主要以保守治療為主。尿流動(dòng)力學(xué)檢查已成為脊髓損傷后膀胱尿道功能障礙的常規(guī)檢查技術(shù)，通過(guò)尿流動(dòng)力學(xué)檢查可對(duì)膀胱尿道功能進(jìn)行分類外，還可為臨床的診斷、治療及療效評(píng)價(jià)提供更多的客觀指標(biāo)。本文結(jié)合尿流動(dòng)力學(xué)理論就近些年來(lái)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱康復(fù)治療研究的成果進(jìn)行概述，總結(jié)出脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的治療是復(fù)雜的綜合工作，治療的前提是必須明確其尿流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，間歇性導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練等已經(jīng)是比較成熟的治療手段，但目前仍沒有一種方法可以使神經(jīng)源性膀胱功能完全恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 脊髓損傷；尿流動(dòng)力學(xué)；神經(jīng)源性膀胱

[中圖分類號(hào)] R694.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）26-0019-03

神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷（SCI）的臨床常見合并癥之一。截癱患者傷后25年病死率為49%，其中膀胱功能障礙引起的腎功能衰竭是脊髓損傷患者死亡的第一位原因[1] 。因此，重建脊髓損傷患者的膀胱功能是脊髓損傷患者康復(fù)治療中一項(xiàng)重要內(nèi)容，對(duì)于提高患者日常生活能力、降低死亡率具有重要的意義。康復(fù)治療目標(biāo)主要包括保護(hù)上尿路功能、保證排尿期或/和儲(chǔ)尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)、保證低壓和完全的膀胱排空。尿流動(dòng)力學(xué)檢查已成為脊髓損傷后膀胱尿道功能障礙的常規(guī)檢查技術(shù)，通過(guò)尿流動(dòng)力學(xué)檢查可對(duì)膀胱尿道功能進(jìn)行分類外，還可為臨床的診斷、治療及療效評(píng)價(jià)提供更多的客觀指標(biāo)[2]。目前有關(guān)脊髓損傷后膀胱尿道功能障礙的分類方案較多，且各具優(yōu)缺點(diǎn)[3]。Krane[4]等基于尿流動(dòng)力學(xué)檢查提出的分類為I逼尿肌反射亢進(jìn)型和Ⅱ逼尿肌無(wú)反射型，其簡(jiǎn)單、實(shí)用的特點(diǎn)在臨床上應(yīng)用廣泛，指導(dǎo)臨床的治療、評(píng)價(jià)及隨訪等。本文結(jié)合尿流動(dòng)力學(xué)理論，就近些年來(lái)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱康復(fù)治療研究的成果進(jìn)行概述。

1 膀胱功能訓(xùn)練

1.1 間歇性導(dǎo)尿術(shù)（IC）

2013年最新脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復(fù)指南[5]推薦急性脊髓損傷患者盡早開始間歇導(dǎo)尿。早期進(jìn)行間歇導(dǎo)尿是膀胱訓(xùn)練的一種重要方式，是協(xié)助膀胱排空的“金標(biāo)準(zhǔn)”。膀胱間歇性充盈與排空，有助于膀胱反射的恢復(fù)[6，7]。多項(xiàng)研究[8，9]表明，長(zhǎng)期留置尿管會(huì)引發(fā)泌尿系統(tǒng)感染、慢性膀胱攣縮，影響腎功能，及早拔除尿管、實(shí)施間歇導(dǎo)尿已成為脊髓損傷患者泌尿系統(tǒng)管理的主要手段。

1.2 留置導(dǎo)尿法

經(jīng)尿道留置尿管被廣泛應(yīng)用于脊髓損傷患者的急性期泌尿外科處理中，但長(zhǎng)期經(jīng)尿道留置尿管容易導(dǎo)致下尿路感染、尿道狹窄、附睪炎等并發(fā)癥。目前相關(guān)研究建議在以下情形下方需要留置導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱引流，主要有傷后急救階段及脊髓休克早期、患者在需大量靜脈輸液、尿潴留、手術(shù)等[10]，但長(zhǎng)期經(jīng)尿道留置尿管容易導(dǎo)致下尿路感染、尿道狹窄、附睪炎等并發(fā)癥。膀胱沖洗一直以來(lái)作為留置尿管后常用治療手段，但目前研究表明，仍存在較大爭(zhēng)議。部分研究認(rèn)為，正確操作可以預(yù)防泌尿系感染[11，12]，也有文獻(xiàn)報(bào)道[13，14]，不但不能減少泌尿系感染反而增加了感染的發(fā)生，因此不推薦脊髓損傷急性期常規(guī)應(yīng)用，但在出現(xiàn)膿尿、血尿、尿液渾濁或尿管引流不暢時(shí)則可以進(jìn)行膀胱沖洗。現(xiàn)在康復(fù)臨床認(rèn)為在患者病情允許的情況下，應(yīng)該做到盡量早的拔出留置導(dǎo)尿管。

1.3 手法輔助排尿

1.3.1 反射性觸發(fā)排尿 按國(guó)際尿控協(xié)會(huì)（ICS）委員會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)，膀胱反射觸發(fā)排尿又叫扳機(jī)點(diǎn)排尿，本質(zhì)是刺激誘發(fā)骶反射排尿，但其前提是具備完整的骶神經(jīng)反射弧。反射性排尿是骶髓的非生理性反射，有報(bào)道稱可出現(xiàn)膀胱功能減退、形態(tài)改變、腎盂積水和腎臟損傷時(shí)。因此，在觸發(fā)性排尿的起始和實(shí)施過(guò)程中都應(yīng)做尿流動(dòng)力學(xué)的檢查[15]。

1.3.2 膀胱按壓法 脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱出現(xiàn)逼尿肌活動(dòng)功能下降伴有括約肌活動(dòng)功能降低或其他原因引起的尿道關(guān)閉不全的患者，可建議使用膀胱擠壓法。包括Crede手法和Valsalva手法。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，Valsalva或Crede手法引起膀胱壓力增高，會(huì)導(dǎo)致尿液向前列腺、精囊及腎臟的逆流，極易引起上泌尿系并發(fā)癥。因此建議膀胱按壓只可用于逼尿肌活動(dòng)功能下降伴有括約肌活動(dòng)功能降低或括約肌機(jī)制功能不全者。實(shí)施膀胱按壓排尿前必須通過(guò)影像尿流動(dòng)力學(xué)檢查，明確下尿路功能狀態(tài)，證明膀胱出口的低阻力狀態(tài)，保證上尿路處于安全狀態(tài)。

總體而言[5]，手法輔助排尿的適宜患者群有限，應(yīng)嚴(yán)格指征、慎重選擇，其禁忌證主要包括：膀胱輸尿管返流、膀胱出口梗阻、盆腔器官脫垂、癥狀性泌尿系感染等。

2 物理因子療法

2.1 電刺激療法

電刺激療法是應(yīng)用低頻脈沖電流刺激肌肉使其收縮，以恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)功能的方法。在治療膀胱排尿功能障礙方面，已進(jìn)行了多年的試驗(yàn)和臨床研究，取得不錯(cuò)的療效。近來(lái)隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段不斷改進(jìn)，電刺激療法也迅速發(fā)展，成為重建神經(jīng)源性膀胱功能的重要方法之一。

2.1.1 電針治療 是針刺療法與電刺激療法相結(jié)合的產(chǎn)物，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將電針治療與尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)相結(jié)合，將使電針治療更有針對(duì)性和準(zhǔn)確性。孫嵐等[16]對(duì)15例逼尿肌反射亢進(jìn)的脊髓損傷患者行電針刺激關(guān)元、中極，并行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，結(jié)果顯示針刺后患者平均膀胱容量和膀胱順應(yīng)性明顯提高，膀胱壓和逼尿肌壓力顯著下降?？紤]到脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的病理生理的復(fù)雜性，不同類型神經(jīng)源性膀胱如何選擇電針刺激的穴位、強(qiáng)度、時(shí)間目前仍舊沒有形成系統(tǒng)的治療理論，因此還有待進(jìn)一步研究。

2.1.2 功能性電刺激（FES） 膀胱功能性電刺激治療是通過(guò)肛門或陰道電極來(lái)刺激盆底肌肉，從而引起相應(yīng)潴尿和排尿肌的活動(dòng)。隨著科技的進(jìn)步和相關(guān)儀器的改進(jìn)，有學(xué)者認(rèn)為新的FES在治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱方面，無(wú)需行骶神經(jīng)背根切斷就可以消除逼尿肌反射性亢進(jìn)[17]。同時(shí)FES在刺激神經(jīng)肌肉的同時(shí)，也刺激傳入神經(jīng)，加上不斷重復(fù)的運(yùn)動(dòng)模式信息，傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在皮層形成興奮痕跡，可逐漸恢復(fù)原有的運(yùn)動(dòng)功能。

2.1.3 骶神經(jīng)電刺激（SARS） SARS是通過(guò)刺激電流作用于特定的骶神經(jīng)，調(diào)節(jié)膀胱、尿道外括約肌和盆底肌的功能，從而達(dá)到重建脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的儲(chǔ)排尿功能。SARS可簡(jiǎn)單分為植入性SARS和體表性骶神經(jīng)電刺激。體表性骶神經(jīng)電刺激（SS-TENS）在治療某些難治性尿失禁方面有很好的療效。一般認(rèn)為行植入性SARS治療前后應(yīng)該進(jìn)行相關(guān)尿流動(dòng)力學(xué)詳細(xì)檢查[18]。Martin等[19]對(duì)30例排尿障礙的病人實(shí)施了雙側(cè)骶神經(jīng)刺激，發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后患者的殘尿量、膀胱最大收縮壓、尿失禁的次數(shù)和膀胱的容量均有明顯的改善。

2.2 骶神經(jīng)功能性磁刺激（FMS）

FMS是一種新型非創(chuàng)傷性的神經(jīng)系統(tǒng)刺激方法，具有安全、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，不產(chǎn)生疼痛又不需要在肛門或陰道放置電極，被認(rèn)為是優(yōu)于傳統(tǒng)電刺激的一種方法。周寧等[20]對(duì)20例神經(jīng)源性膀胱患者，采用經(jīng)骶神經(jīng)根和膀胱區(qū)的FMS治療，結(jié)果顯示FMS可改善部分神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱功能和提高患者的生存質(zhì)量。

2.3 微波治療

是一種高頻電磁波，作用于人體局部，能使局部肌肉松弛，緩解肌肉痙攣。具有較強(qiáng)的穿透力，增強(qiáng)膀胱平滑肌張力，減少括約肌張力，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，尤其對(duì)脊髓損傷后痙攣性膀胱功能障礙具有較好療效[21]。

3 手術(shù)治療

目前普遍認(rèn)為只有當(dāng)保守治療無(wú)效時(shí)，方考慮外科手術(shù)治療神經(jīng)源性膀胱。目前骶神經(jīng)根電刺激是唯一應(yīng)用于臨床的方法，Brindey等[22]1976年即將骶神經(jīng)電刺激器應(yīng)用于人體，全世界至2000年底已有2000多例，是脊髓損傷患者最成功的人工假體[23]，但其缺點(diǎn)限制了其廣泛應(yīng)用，如：效果不恒定、刺激裝置更換困難、異物反應(yīng)、價(jià)格昂貴等。近年來(lái)也出現(xiàn)一些其他的膀胱功能重建方法，如：網(wǎng)膜膀胱固定術(shù)、回腸膀胱成形術(shù)、腸黏膜下層膀胱移植術(shù)等，多屬實(shí)驗(yàn)研究階段，離臨床應(yīng)用尚有差距。

4 藥物治療

選擇藥物前要行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，明確脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的類型，選用不同的藥物治療。目前治療藥物主要分兩類：①失禁型采用增加膀胱順應(yīng)性、調(diào)節(jié)膀胱頸和減小尿道出口阻力的藥物。②潴留型則采用增加膀胱收縮力、降低膀胱頸和尿道阻力的藥物[24]。常見用于臨床藥物主要有：①抗膽堿能藥物，其中以?shī)W昔布寧作為代表，其廣泛應(yīng)用于治療痙攣性膀胱。它的副作用，如口干、眼干、便秘等，但隨著奧昔布寧的控釋劑型的發(fā)明，相關(guān)副反應(yīng)明顯減少[25]。托特羅定是于1998年被美國(guó)食品與藥物管理局批準(zhǔn)通過(guò)的一種抗毒蕈堿藥，并被證實(shí)具有膀胱特異性，因此大大減少了口干等副作用的發(fā)生[26]。②中樞性肌松劑，如鹽酸乙哌立松，抑制興奮性氨基酸釋放劑，如巴氯芬。李志等[27]的研究結(jié)果認(rèn)為，巴氯芬有利于脊髓損傷所致的排尿功能障礙的恢復(fù)。③α受體阻斷劑，通過(guò)阻斷α1、α2受體來(lái)緩解排尿困難，如阿夫唑嗪。④A型肉毒毒素局部注射，主要針對(duì)尿道外括約肌痙攣引起排尿困難的患者。常用的注射方法為膀胱鏡下逼尿肌多點(diǎn)注射，能有效緩解尿道括約肌的痙攣。Karsenty[28]等對(duì)神經(jīng)源性患者進(jìn)行A型肉毒毒素重復(fù)膀胱逼尿肌注射治療后再無(wú)尿失禁發(fā)生。

5 小結(jié)

脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的治療是復(fù)雜的綜合工作，治療的前提是必須明確其尿流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、明確康復(fù)治療的目標(biāo)。治療的第一目標(biāo)是保護(hù)上尿路功能，其次是重建或部分重建下尿路功能，提高控尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。在眾多重建膀胱功能方法中間歇性導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練以及藥物治療已經(jīng)是比較成熟的治療手段[29，30]，電針治療在近些年已經(jīng)被臨床證實(shí)有效，但在循證醫(yī)學(xué)方面還有很多工作需要去做，功能性電刺激和磁刺激治療作為新興的治療手段，臨床效果還有待進(jìn)一步考證?？傊?，脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能的康復(fù)和重建是個(gè)長(zhǎng)期的、系統(tǒng)的工程，重建平衡的膀胱功能和提高控尿能力是延長(zhǎng)脊髓損傷患者預(yù)期壽命和提高生活質(zhì)量的主要手段。

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（收稿日期：2013-07-03）