表現(xiàn)特殊的多發(fā)性骨髓瘤4例誤診分析

【摘要】 目的：分析多發(fā)性骨髓瘤誤診的原因及防范誤診的策略。方法：對本院收治的4例代表性多發(fā)性骨髓瘤患者的臨床表現(xiàn)和誤診原因進行分析。結(jié)果：4例患者分別被誤診為肺炎、骨質(zhì)疏松、貧血、腎炎。結(jié)論：多發(fā)性骨髓瘤具有較高的誤診率，進一步提高對該病的認識，以期減少誤診。

【關(guān)鍵詞】 多發(fā)性骨髓瘤； 誤診； 感染； 骨折； 發(fā)熱； 腎損害

Misdiagnosed Aanalysis of 4 Cases of Multiple Myeloma with Special Characteristics/BAI Yu-xiao，WANG Gui-feng，LOU Dong-liang，et al.//Medical Innovation of China，2013，10（26）：163-164

【Abstract】 Objective：To analyze the misdiagnosis reason and prevent strategy of multiple myeloma.Method：The clinical manifestations and misdiagnosis reasons of four cases of misdiagnosed multiple myeloma in our hospital were analyzed.Result：Four patients were misdiagnosed as pneumonia， osteoporosis， anemia， nephritis， respectively.Conclusion：The misdiagnosis rate of multiple myeloma was higher，and the understanding of this disease should be further improved to reduce misdiagnosis.

【Key words】 Multiple myeloma； Misdiagnose； Infection； Fracture； Fever； Kidney damage

First-author’s address： The Second People’s Hospital of Kaifeng， Kaifeng 475002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.26.078

多發(fā)性骨髓瘤（MM）又稱漿細胞骨髓瘤，是漿細胞惡性增生并浸潤髓外軟組織及惡性漿細胞分泌大量M蛋白引起的相關(guān)表現(xiàn)。我國MM的發(fā)病率為1/10萬，歐美國家2/10萬～5/10萬，約占所有惡性腫瘤的1%，在血液系統(tǒng)中占10%～15%[1]，因其發(fā)病率低，在臨床實踐中，常遇見在其他科室反復治療，誤診或延遲診斷的病例，現(xiàn)將本科近一年在臨床實踐中遇見的其中4例較有代表性的誤診病例分述如下，以提高患者及醫(yī)護人員對本病的認識，減少誤診。

1 病例介紹

病例1，男，74歲，反復咳嗽、咳痰、左側(cè)胸痛3個月，3個月來多次在診所及住院以“社區(qū)獲得性肺炎”治療，咳嗽、咳痰可緩解，胸痛持續(xù)，考慮肺炎波及胸膜，后查胸部CT示：雙肺感染、左側(cè)胸腔積液、冠心病；以“雙肺肺炎”收住本院，進一步檢查提示血常規(guī)：WBC 3.0×109/L，RBC 3.23×1012/L，HB 101 g/L，PLT 34×109/L，三系呈進行性下降趨勢，肝功示：TP 113.6 g/L， GLO 80.5 g/L，ALB 33.1 g/L，IgG 36.22 g/L，β2-MG 6.3 mg/L；血沉45 mm/h。考慮MM，進一步行骨髓穿刺示：成熟紅細胞呈緡線狀排列，骨髓瘤細胞比例67%，血小板少見。確診MM（IgG型），給予“VAD”方案化療3周期后達完全緩解，胸痛癥狀消失。

病例2，男，54歲，7個月前患者在家無明顯原因出現(xiàn)腰背部酸疼不適、活動受限，疼痛向兩側(cè)脅肋部放射，反復“骨質(zhì)疏松”治療，效果差，后檢查發(fā)現(xiàn)腰椎骨折、貧血，行“胸9腰1骨水泥椎體成形術(shù)”并輸血，術(shù)后腰背痛無緩解，又行針灸、局部中藥外敷后無效果，疼痛進行性加重至臥床，1個月前入本院檢查胸部64排CT：雙肺炎性改變、雙側(cè)胸腔積液、胸椎及肋骨骨質(zhì)疏松、胸骨骨折、胸5及胸9腰1椎體壓縮性骨折，以“骨質(zhì)疏松”收住骨科，查血常規(guī)示 RBC 2.13×1012/L，HB 65 g/L，PLT 74×109/L，肝功示：TP 96.6 g/L， GLO 68.6 g/L，ALB 28.0 g/L，IgA 21.2 g/L，β2-MG 8.0 mg/L；血沉77 mm/h，考慮MM，行骨髓涂片結(jié)果回示：成熟紅細胞呈緡線狀排列，骨髓瘤細胞比例75%，免疫表型CD38+、CD138+、CD56+，確診MM，給予“VAD”方案化療4周期及磷酸鹽應用，患者達完全緩解，疼痛基本消失，可下床活動，未再有貧血。

病例3，女，71歲，反復乏力、發(fā)熱、黑便、腰部疼痛2年，2年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力癥狀，并發(fā)熱，體溫在37～39 ℃之間波動，間斷黑便、貧血，血紅蛋白60～70 g/L之間，血小板（20～50）×109/L，反復輸去白紅細胞懸液糾正貧血。檢查發(fā)現(xiàn)：肝功：TP 92.6 g/L，GLO 72.6 g/L，ALB 20.0 g/L，IgG 22.7 g/L，IgA 25 g/L，β2-MG 3.47 mg/L；血沉61 mm/h，腰椎MRI示：第3腰椎壓縮性骨折；反復查骨髓細胞學回示：骨髓中漿細胞比例5%左右.無法明確診斷。后病情加重因腦出血去世。

病例4，男，65歲，患者雙眼瞼水腫2個月，多次檢查尿蛋白陽性，在腎內(nèi)門診以“腎炎”治療，1個月來癥狀進行性加重，以“腎功能不全”收住腎內(nèi)科，尿常規(guī)：蛋白3+，并見顆粒管型，腎功能：BUN 10.34 mmol/L，Cr 154 μmol/L，UA 655 μmol/L，Ccr 35.90 ml/min。血常規(guī)：WBC 4.51×109/L，

RBC 2.29×1012/L，HB 73 g/L，PLT 138×109/L。肝功：TP 161.1 g/L，GLO 138.2 g/L，白蛋白 22.9 g/L，IgG 20.77 g/L，IgA 0.23 g/L，β2-MG 6.59 mg/L；血沉55 mm/h，請本科會診后，考慮MM，進一步行骨骼檢查：頭顱骨頂骨可見數(shù)個圓形透亮區(qū)，病灶邊緣清楚，銳利，呈“穿鑿樣”，余骨骼骨質(zhì)疏松。骨髓穿刺回示：骨髓瘤細胞（原漿細胞）比例為73%，成熟紅細胞呈明顯緡錢狀排列。確診多發(fā)性骨髓瘤。給予VAD方案及MP方案化療6個周期，并水化、堿化尿液治療，患者貧血、腎功能不全、高尿酸血癥糾正，眼瞼水腫消退。

2 討論

2.1 誤診原因分析

2.1.1 病例1以“肺炎”為首發(fā)表現(xiàn)，左胸痛系肋骨破壞的癥狀，院外反復按“肺炎”治療，雖檢查有血常規(guī)示三系減少但未引起重視，漏診MM。MM常以“急性細菌感染”為首發(fā)表現(xiàn)，如肺炎、尿路感染等，且反復發(fā)生、不易控制并較頑固；MM正常白細胞生長受抑制，正常免疫球蛋白合成受限，致患者免疫缺陷，從而出現(xiàn)各種感染，因感染相關(guān)癥狀掩蓋病情，醫(yī)務(wù)人員對本病認識不夠，也是出現(xiàn)誤診、漏診的主要原因；當一患者同一癥狀反復發(fā)作，治療效果欠佳，需進一步考慮原有的診斷是否確鑿。本患者年齡較大，也可用改良VAD方案，與常規(guī)VAD療效相當[2]。

2.1.2 病例2在多家醫(yī)院骨科反復治療，甚至行手術(shù)治療壓縮性骨折，以及中醫(yī)治療，病情進行性加重并有消化道出血；后至血液科明確診斷，以“MM”治療后緩解。MM骨病是骨髓瘤的一種重要并發(fā)癥[3]， 骨隨瘤細胞在骨髓中增生，刺激成骨細胞過度表達IL-6，IL-6作為MM最主要的通過自分泌和旁分泌產(chǎn)生的生長因子，可刺激瘤細胞生長、維持瘤細胞生存；同時IL-6激活破骨細胞，導致融骨性破壞及骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)破壞發(fā)生率達90%[4]，可行腰椎定量CT檢查骨密度[5]。對病理性骨折主觀臆斷，孤立的對待某一醫(yī)技檢查或臨床表現(xiàn)，忽視其他表現(xiàn)，致誤診[6]。對于無明顯誘因出現(xiàn)重度骨質(zhì)疏松、不明原因骨折，特別是合并出血、貧血等血液系統(tǒng)改變的患者，一定要想到MM，避免誤診。

2.1.3 病例3主要特點：貧血、血小板減少、高球蛋白血癥、骨髓漿細胞比例升高，本患者符合IgA>20 g/L及局部骨破壞（MM診斷標準），但多次骨髓檢查，均不支持MM?；仡櫺苑治觯紤]患者診斷仍應考慮MM，為第3腰椎局灶性，多次骨髓穿刺未穿到病灶，誤診因忽視了MM病灶呈局灶性分布的特點，盲目排除MM診斷[7]。部分患者IgA、IgG、IgM含量減低，血清蛋白電泳出現(xiàn)陽性條帶，要高度懷疑IgD型多發(fā)性骨髓瘤[8]。對于此類患者，進一步明確蛋白電泳、骨髓活檢、CD系列等可能對診斷有幫助。

2.1.4 病例4以腎損害為首發(fā)癥狀，就診初期以腎炎治療，效果不佳，腎損害為MM常見并發(fā)癥[9]，表現(xiàn)為蛋白尿、管型尿、尿量異常、血尿等，彩超特征為實質(zhì)回聲增強，腎臟稍縮小，段動脈和葉間動脈PSV降低及RI升高[10]；可被誤診為慢性腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征等，甚至發(fā)展成慢性腎衰。發(fā)生機制：血液中游離輕鏈經(jīng)腎小球濾過進入近曲小管，沉積于腎小管上皮細胞漿內(nèi)，使細胞發(fā)生腫脹，引發(fā)腎小管變性；游離輕鏈同某些組織蛋白或多糖結(jié)合形成淀粉樣物質(zhì)浸潤血管壁，引起腎小球萎縮和腎小管阻塞，導致腎單位破壞和腎功能不全[1]，其他高鈣高尿酸血癥、感染可加重腎功能不全。故尿常規(guī)異常合并高球蛋白血癥，需排查MM。

2.2 防范誤診的對策 本科近2年來共有62例MM患者，首次診斷MM的共有27例，16例首次診斷為骨質(zhì)疏松或壓縮性骨折，8例以各種感染就診，7例以腎功能不全就診，4例以發(fā)熱查因就診，誤診率高達56.45%，較呂鴻雁等[11]報告的誤診率65.17%低，與病例數(shù)量有關(guān)。由于骨髓瘤細胞的增生程度和浸潤范圍不一，可造成多系統(tǒng)損害（骨、腎、血液、各部位感染）等，當以一個系統(tǒng)為主時，首診醫(yī)師多以本系統(tǒng)相關(guān)疾病解釋和治療，而出現(xiàn)誤診，對于表現(xiàn)為骨痛、貧血、出血、反復感染、血沉快、球蛋白增高、腎損害等，一定要排查MM，可以請血液科醫(yī)師會診，以便指導進一步檢查診斷[12]；骨髓漿細胞含量較高的患者預后較差，可能更易出現(xiàn)髓外浸潤[13-14]，需及早診斷。望以上病例給相關(guān)科室醫(yī)師以啟發(fā)，開闊思路，減少誤診。

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（本文編輯：陳丹云）