30 000張門診電子處方點(diǎn)評與用藥分析

【摘要】 目的：通過對本院門診電子處方進(jìn)行點(diǎn)評總結(jié)和分析，提高藥師審方水平，促進(jìn)臨床合理用藥。方法：抽取2011年6月- 2012年8月醫(yī)院門診處方30 000張，對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行回顧性定量評價與分析。結(jié)果：每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)3.14種，抗菌藥物使用率23.61%，注射劑使用率14.53%，不合理處方比例6.93%（2 079/30 000）。結(jié)論：采取多種處方點(diǎn)評干預(yù)措施，醫(yī)師加強(qiáng)培訓(xùn)，藥師嚴(yán)格四查十對，進(jìn)一步提高本院用藥水平。

【關(guān)鍵詞】 電子處方點(diǎn)評； 用藥分析； 合理用藥

為進(jìn)一步提高門診電子處方質(zhì)量，減少不合理用藥，根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》（以下簡稱規(guī)范）的有關(guān)規(guī)定[1-2]，本院開展了處方點(diǎn)評工作。為了解處方點(diǎn)評對門診電子處方質(zhì)量和審方、發(fā)藥的影響，抽取本院門診電子處方30 000張，對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行回顧性定量評價與分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2011年6月-2012年8月本院門診電子處方（不包括麻醉、精神處方）30 000張。

1.2 方法 每周抽取兩天的門診處方，再從每天中隨機(jī)抽取250張，合計(jì)每月2000張，共30 000張，按《規(guī)范》的要求，逐項(xiàng)填寫處方點(diǎn)評表及不合理用藥項(xiàng)目表，對處方相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析 從抽取的門診電子處方30 000張的相關(guān)指標(biāo)分析得出，每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)3.14種，抗菌藥物使用率23.61%，注射劑使用率14.53%，（電子處方藥品通用名為100%，未列舉），見表1。

2.2 不合理處方分類構(gòu)成 不合理處方2079張，占抽查處方的6.93%（2079/30 000），見表2。

2.3 不合理用藥分析

2.3.1 不規(guī)范處方 此類處方1 326張，占63.78%（1 326/2 079），具體分析如下：（1）處方前記中性別、年齡、臨床診斷缺項(xiàng)、錯誤，共發(fā)現(xiàn)855張，占不合理處方的41.12%（855/2 079）。這類處方數(shù)量多，尤其是兒科處方年齡和診斷缺項(xiàng)或錯誤，會導(dǎo)致藥師無法正確審查藥品劑量。例：患兒，劉某，年齡，無，診斷，無。用藥：阿莫西林克拉維酸鉀片0.457 g/片（1/2片po bid）+阿奇霉素顆粒0.1 g/包（0.1 g po qd）+利巴韋林片20 mg/片（40 mg po tid）。（2）藥品用法無計(jì)量單位，此類處方共259張，占12.46%（259/2079），如氯化鉀注射液1支（1g/10 ml×支），用法：0.7 ivgtt.；小兒解感顆粒1盒（2 g×10袋/盒），用法：0.6 po tid等。（3）普通處方超7日量，此類處方133張，占6.40%（133/2079）。例：患者，女，31歲，診斷：感冒。用藥：阿莫西林克拉維酸片（0.457 g/片×6/盒）×30片，用法：1片 po bid 。說明本院大處方依然存在，個別醫(yī)生為了追求不當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)利益，不但造成了資源浪費(fèi)，也增加了患者的負(fù)擔(dān)。（4）皮試藥物未注明皮試結(jié)果，此類處方79張，占3.80%（79/2079）。藥物過敏輕者皮膚發(fā)紅、瘙癢、丘疹等，嚴(yán)重者危及生命。因此，藥師發(fā)藥時，必須向患者了解藥物敏試信息，確保用藥安全。

2.3.2 用藥不適宜處方 此類處方456張，占21.93%（456/

2079），具體情況如下：（1）診斷與用藥不符，共發(fā)現(xiàn)126張，占6.06%。例1：患者，男，23歲，眼科，診斷：早孕，用藥：硫酸軟骨素滴眼液；例2：患者，男，3歲，診斷：前列腺炎，用藥：頭孢他啶針、穿琥寧針、地塞米松針輸液+布洛芬片。（2）藥品用法、用量不適宜，此類處方102張，占4.91%（102/2079）。超劑量用藥例1：患者，女，35歲，痛經(jīng)，用藥：經(jīng)舒顆粒，用法：4袋 po tid（說明書：1袋 po bid）；分析：經(jīng)舒顆粒因成分為含有桂枝，桂枝流暢氣血，助陽解表即發(fā)汗同時易產(chǎn)生牙疼、咽痛、小便短赤等[3]，因此，不易超量服用。例2：患者，男，23歲，皮炎，用藥：維生素B2片，用法：15 mg po tid（說明書：5～10 mg po tid）。分析：維生素B2雖可廣泛分布于機(jī)體各組織，但極少在機(jī)體內(nèi)貯存，大部分入血后從尿中排出[4]，因此超量是浪費(fèi)。藥品用法錯誤如患兒，6個月，消化不良，用藥：多酶片，用法：1/3片（研碎）po tid。分析：多酶片為胰酶、胃蛋白酶的復(fù)方制劑，該類藥如研碎服用，易使藥粉殘留于口腔內(nèi)，導(dǎo)致嚴(yán)重的口腔潰瘍，因此，不可研碎或嚼碎服用[5]。（3）聯(lián)合用藥不合理，此類處方63張，占3.03%（63/2079）。如患者，男，27歲，附睪炎，用藥：克林霉素注射液（1.2 g）+阿奇霉素0.5 g，分兩組靜脈輸液。分析：附睪炎，引起附睪炎的病原體主要為淋球菌、衣原體、大腸桿菌等，首選藥品應(yīng)為頭孢菌素類或喹諾酮類[6]?？肆置顾睾桶⑵婷顾鼐c細(xì)菌核糖體的50 s亞基結(jié)合而發(fā)揮抑菌作用，聯(lián)用后會發(fā)生競爭性拮抗。（4）用藥頻次不合理，此類處方62張，占2.98%（62/2079）。例1：患者，女，30歲，宮頸炎，用藥：孢克洛緩釋膠囊，用法：2粒 po tid。分析：緩釋膠囊避免了一般制劑頻繁給藥，一般為1～2次給藥，孢克洛緩釋膠囊應(yīng)為一日兩次給藥。例2：患者，女，23歲，扁桃體炎，用藥：青霉素800 萬U，用法：ivgtt. qd。分析：青霉素半衰期約為30 min[7]，該藥無明顯的抗生素后效應(yīng)，作用呈時間依賴型，療效的關(guān)鍵是濃度大于mic的時間，因此，日劑量應(yīng)分次給藥[8]。（5）選用藥品不適宜，此類處方56張，占2.69%（56/2079）。例1：患者，女，35歲，診斷為嵌甲，手術(shù)后用藥：乳糖酸阿奇霉素干粉針500 mg+5%葡萄糖注射液250 ml輸液。分析：傷口感染的主要細(xì)菌為金葡菌，應(yīng)首選一代頭孢或二代頭孢，當(dāng)患者青霉素類、頭孢類過敏時，可選用克林霉素輸液[9]。

例2：患者，女，4歲，診斷：缺項(xiàng)，用藥：克拉霉素膠囊+活血止痛膠囊。分析：活血止痛膠囊說明書規(guī)定，孕婦和6歲以下兒童禁用，因含自然銅不利于兒童的生長。（6）有配伍禁忌或不利的藥物相互作用，此類處方47張，占2.26%（47/2 079）。例1：患者，男，63歲，診斷為腦梗死、支氣管炎，用藥：腦心通膠囊+拜阿司匹林腸溶片+辛伐他汀片+克拉霉素膠囊。分析：克拉霉素和辛伐他汀合用導(dǎo)致患者出現(xiàn)肌痛、肌無力和手腳運(yùn)動障礙等癥狀，原因是克拉霉素顯著抑制CYP3A4而減慢辛伐他汀的代謝，導(dǎo)致橫紋肌溶解[10]，而老年疾病多為綜合征，用藥時應(yīng)多方面考慮，盡量減少藥害發(fā)生。例2：患者，女，16歲，診斷：急性胃腸炎；用藥：氟羅沙星針0.4 g、西咪替丁針0.4 g分兩組輸液+鹽酸他環(huán)素膠囊口服。分析：喹諾酮類藥物禁用于18歲以下人群，美他環(huán)素主要用于支原體、衣原體感染，醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照藥品適應(yīng)癥用藥，藥師應(yīng)仔細(xì)審核，對有超劑量或禁忌證處方拒絕調(diào)配。

2.3.3 超常處方 此類處方297張，占14.29%（297/2 079）。具體如下：（1）超說明書用藥，此類處方196張，占9.43%（196/2 079）。例1：活血止痛膠囊用于外傷、腹痛、軟組織損傷、牙痛，胃痛等，而活血止痛膠囊主要成分是當(dāng)歸、三七、乳香（制）、冰片、土鱉蟲、自然銅（煅），主要用于跌打損傷、淤血腫痛[11]。牙痛、胃痛沒有用藥指征。例2：活血通脈片用于關(guān)節(jié)炎、便秘、腰椎間盤突出、頸椎病、末梢神經(jīng)炎、軟組織損、髖骨關(guān)節(jié)病、腱鞘炎、肌筋膜炎、皮膚病等，活血通脈片的適應(yīng)證包括冠狀動脈硬化引起的心絞痛，胸悶氣短，心氣不足，瘀血作痛等。 上述用法無臨床指征及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能增加不良反應(yīng)。（2）無指征使用抗菌藥物，此類處方70張，占3.37%（70/2 079）。尤其是兒科上呼吸道感染幾乎全部選用抗菌藥物，如患兒，3歲，上呼吸道感染，用藥：頭孢克肟顆粒+利巴韋林片+蒲地藍(lán)口服液+富馬酸酮替芬片+布洛芬片。上呼吸道感染70～80%以上為病毒引起[12]，特別是早期沒有使用抗菌藥物的指證，由于錯誤的用藥觀念、不當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)利益、患兒家長的主動要求等因素，導(dǎo)致兒科抗菌藥物用藥比例的居高不下。（3）重復(fù)用藥，此類處方31張，占1.49%（31/2079）。如患者，女，21歲，感冒，用藥：酚氨咖敏顆粒5 g/包（10 g po tid）+布洛芬片0.1 g/片（0.2 g po tid）。分析：酚氨咖敏顆粒含有對乙酰氨基酚和布洛芬均為非甾體抗炎藥，兩藥合用，增加不良反應(yīng)。另外，尚有多種降壓藥、降糖藥聯(lián)合應(yīng)用，亦須重視，確?；颊哂盟幇踩?。

3 討論

通過表1和表2可以看到，本院不合理處方占抽查總量的6.93%（2079/30 000），而前記缺項(xiàng)、錯誤占不合理處方的41.12%（855/2079），這類處方多，與醫(yī)師不固定坐診、操作不當(dāng)或責(zé)任心不強(qiáng)有關(guān)，這也是導(dǎo)致本院電子處方合格率較低主要原因。本院門診抗菌藥物使用率為23.16%，不合理使用抗菌藥物仍然存在，這是應(yīng)為某些醫(yī)生對藥物的成分、適應(yīng)證、不良反應(yīng)、禁忌證等不了解，僅憑經(jīng)驗(yàn)用藥。同時，醫(yī)院管理系統(tǒng)又不具備合理用藥監(jiān)測分析功能，加之經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動，藥房調(diào)劑人員審核處方不嚴(yán)，進(jìn)一步造成了不合理用藥現(xiàn)象的增加[12]。而對于不合理處方尚無法從根本上加以杜絕，因此，只有通過強(qiáng)化對醫(yī)師合理用藥培訓(xùn)，加大處方點(diǎn)評、公示及獎懲力度，同時藥師嚴(yán)格四查十對，才能減少不合理處方，從而提高門診電子處方質(zhì)量和用藥水平。

參考文獻(xiàn)

[1]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)生部53號.2007.

[2]衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）[Z].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2010）28號.2010.

[3]謝海洲.翁維健.常用中藥的應(yīng)用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1988：12.

[4]李俊.臨床藥理學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：468.

[5]四川美康醫(yī)藥軟件開發(fā)有限公司.藥物臨床信息參考[M].重慶：重慶出版社，2008：780.

[6]桑福德.抗微生物治療指南（新譯第39版）[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010：24.

[7]國家藥典委員會.臨床用藥須知（化學(xué)藥和生物制品卷）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：626.

[8]孫淑娟.襲燕.抗菌藥物治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：24.

[9]衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法[S].衛(wèi)生部第84號.2012.

[10]劉治軍.韓紅蕾.藥物相互作用基礎(chǔ)與臨床[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：513.

[11]國家食品藥品監(jiān)督管理局.國家基本藥物[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：351-352.

[12]中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南（呼吸病分冊）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1.

（本文編輯：連勝利）