2012年濟(jì)南市中心醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測

【摘要】 目的：了解山東省濟(jì)南市中心醫(yī)院2012年臨床分離菌對常見抗菌藥物的耐藥情況。方法：采用紙片擴(kuò)散法（K-B法）和E-test法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，采用美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（CLSI）2012版標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。結(jié)果：臨床分離細(xì)菌1641株，革蘭陽性菌為480株（29.3%），革蘭陰性菌為1161株（70.7%）。MRSA和MRSCNS檢出率分別為47.0%（133/283）和69.8%（37/53）。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。32株肺炎鏈球菌中，全部來自非腦脊液標(biāo)本。僅一株分離自兒童患者的細(xì)胞株對青霉素耐藥（PRSP），其余均為敏感。腸桿菌科細(xì)菌中產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為60.5%和44.7%，僅有兩株肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南耐藥（1.3%）。銅綠假單胞菌僅對氨曲南、亞胺培南、替卡西林/克拉維酸耐藥率超過30%。鮑曼不動(dòng)桿菌僅對米諾環(huán)素（29.5%）、頭孢哌酮/舒巴坦（30.3%）的耐藥率稍低，對其他抗菌藥物耐藥率均超過45%。嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、米諾環(huán)素、甲氧芐啶-磺胺甲噁唑耐藥率分別為11.4%、1.2%、2.2%。流感嗜血桿菌β內(nèi)酰胺酶檢出率為54.3%。結(jié)論：細(xì)菌對抗感染藥物的耐藥現(xiàn)狀形勢嚴(yán)峻，定期進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測有助于了解醫(yī)院和本地區(qū)細(xì)菌及其耐藥性變遷，為臨床經(jīng)驗(yàn)用藥和合理用藥提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 細(xì)菌耐藥性； 抗菌藥物； 藥敏試驗(yàn)

Surveillance of Bacterial Resistance in Jinan Central Hospital in 2012/CHU Jing-xue，PEI Feng-yan，ZHANG Fang.//Medical Innovation of China，2013，10（26）：134-138

【Abstract】 Objective：To investigate the resistance of clinical isolate collected from the Jinan Central Hospital in 2012.Method：Antimicrobial susceptibility testing was conducted according to an agreed protocal using Kirby-Bauer（K-B） method.Results were analyzed according to the breakpoints of CLSI 2012.Result：Of the 1641 clinical isolates，gram positive strains and gram negative strains accounted for 29.3% and 70.7% respectively.The prevalence of methicillin-resistant strains was 47.0% in S.aureus （MRSA） and 69.8% in coagulase-negtive Staphylococcus（MRCNS）.No staphylococcus strain was found resistant to vancomycin or linezolid.No strains of streptococcus pneumoniae were isolated from meningitis.Only one penicillin-resistant S.pneumoniae（PRSP） was isolated from children.The other isolates were penicillin-susceptible S. pneumoniae（PRSP）.ESBLs were produced in 60.5% of the E.coli strains，44.7% of the K.pneumoniae.Enterobacteriaceae strains were still very sensitive to carbapenem antibiotics，except two K.pneumoniae strains were resistant to carbapenem antibiotics.More than 30% P.aeruginosa isolates strains were only resistant to ticarcillin-clavulanate，aztreonam，imipenem.More than 45% Acinetobacter baumannii strains were resistanted to all antimicrobials except minocycline and cefoperazone-sulbactam.Stenotrophomonas maltophilia strains were relatively susceptible to sulfamethoxazole-trimethoprim，minocycline，levofloxacin with lower resistance rate.There were 54.3% H.influenzae which produced β-lactamase.Conclusion：We are facing a more serious situation of bacterial resistance. Periodic surveillance of bacteria resistance is most important and valuable for antimicrobial therapy.

【Key words】 Bacterial resistance； Antimicrobial agent； Antimicrobial susceptibility testing

First-author’s address：Ji’nan Central Hospital，Ji’nan 250013，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.26.066

現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的廣泛應(yīng)用、抗生素的不合理使用以及醫(yī)院感染等因素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重，重癥感染性疾病和新型耐藥菌頻繁發(fā)生。細(xì)菌耐藥性具有地域特點(diǎn)，不同地區(qū)甚至同一地區(qū)不同醫(yī)院細(xì)菌的耐藥性會有所差異。因此及時(shí)準(zhǔn)確地掌握細(xì)菌耐藥性動(dòng)態(tài)，了解細(xì)菌耐藥性的變遷，對于指導(dǎo)臨床合理用藥、為新抗菌藥物的研制提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，具有非常重要的意義?，F(xiàn)將本院2012年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集本院2012年1月1日-12月31日臨床分離菌株，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。經(jīng)法國bioMérieux公司ATB-Expression自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀或Api手工鑒定系統(tǒng)鑒定到種。

1.1.2 抗菌藥物 常用抗菌藥物紙片為英國OXOID公司商品，ESBLs確認(rèn)試驗(yàn)用的頭孢噻肟-克拉維酸和頭孢他啶-克拉維酸紙片為美國BBL公司商品。E試驗(yàn)條為法國bioMérieux公司商品。

1.1.3 培養(yǎng)基 實(shí)驗(yàn)用各種培養(yǎng)基均為英國OXOID公司產(chǎn)品。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 用CLSI（2012年版）標(biāo)準(zhǔn)[1]推薦的紙片擴(kuò)散法（K-B）進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。萬古霉素對葡萄球菌的最低抑菌濃度（MIC）和青霉素對肺炎鏈球菌的最低抑菌濃度（MIC）用E-test法。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923，糞腸球菌ATCC29212，肺炎鏈球菌ATCC49619，大腸埃希菌ATCC25922，大腸埃希菌ATCC35218，銅綠假單胞菌ATCC27853和流感嗜血桿菌ATCC49247。

1.2.2 孵育條件 腸球菌和葡萄球菌用MH培養(yǎng)基，35 ℃空氣環(huán)境孵育16～18 h（苯唑西林和萬古霉素培養(yǎng)24 h，含苯唑西林培養(yǎng)基中加入2%NaCl）；肺炎鏈球菌和各組鏈球菌使用含5%脫纖維羊血MH瓊脂，35 ℃、5%CO2環(huán)境中孵育20～24 h；流感嗜血桿菌使用HTM培養(yǎng)基，35 ℃、

5% CO2環(huán)境中孵育16～18 h；其他革蘭陰性菌為MH培養(yǎng)基，35 ℃空氣環(huán)境孵育16～18 h（不動(dòng)桿菌屬、洋蔥伯克霍爾德菌和嗜麥芽窄食單胞菌孵育20～24 h）。

1.2.3 β內(nèi)酰胺酶檢測 采用英國OXOID公司的頭孢硝噻吩紙片檢測流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌中的β內(nèi)酰胺酶。按CLSI 2012年版推薦的方法[1]篩選和確證大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET 5.5軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布 2012年共收集臨床分離細(xì)菌1641株。革蘭陽性菌為480株（29.3%），革蘭陰性菌為1161株（70.7%）。其中門診患者分離株66株（4.0%），住院患者分離株1575株（96.0%），主要細(xì)菌分布見表1。細(xì)菌來源分布為：呼吸道分泌物（55.6%）、尿液（20.0%）、分泌物（10.9%）、血液（4.9%）、腦脊液（1.6%）、胸腹水等其他標(biāo)本（7.0%）。

2.2 革蘭氏陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥性

2.2.1 葡萄球菌屬 283株金黃色葡萄球菌中MRSA檢出率分別為47.0%（133/283）；53株凝固酶陰性葡萄球菌中MRSCNS檢出率為69.8%（37/53），見表2。MRSA和MRCNS對β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率均顯著高于MSSA及MSCNS；MRSA對氯霉素、甲氧芐啶-磺胺甲唑、夫西地酸保持較好的活性（敏感率分別為84.2%、90.7%、95.5%）；MRCNS對氯霉素、利福平、夫西地酸保持較好的活性（敏感率分別為73%、97.3%、91.9%）。另外，結(jié)果顯示：對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥性MRCNS（63.9%）明顯高于MRSA（4.7%）；但MRSA對利福平和慶大霉素對的耐藥率分別為76.5%、87%，顯著高于MRCNS的2.7%和36.1%。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。

2.2.2 腸球菌屬 91株腸球菌屬細(xì)菌中，糞腸球菌36株（39.6%），屎腸球菌55株（60.4%）。表3中可見屎腸球菌對所測抗菌藥物的耐藥性明顯高于糞腸球菌，其對氨芐西林的敏感率僅為16.7%；而糞腸球菌則達(dá)97.1%；但屎腸球菌對氯霉素和四環(huán)素的耐藥率（分別為2.3%、67.7%）卻低于糞腸球菌（48.5%、87.5%）。尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和替考拉寧耐藥的菌株。

2.2.3 肺炎鏈球菌 32株肺炎鏈球菌中，全部來自非腦脊液標(biāo)本，其中14株來自于兒童，18株來自于成人。僅一株分離自兒童患者的細(xì)胞株對青霉素耐藥（PRSP），余均為敏感。藥敏結(jié)果顯示肺炎鏈球菌對紅霉素、阿奇霉素、克林霉素、甲氧芐啶-磺胺甲唑均有較高的耐藥性，耐藥率分別為96.9%、100%、78.2%、75%。未發(fā)現(xiàn)對左氧氟沙星和萬古霉素耐藥株，見表4。

2.3 革蘭氏陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥性

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌 腸桿菌科細(xì)菌中產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為60.5%和44.7%。大腸埃希菌對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率為72.1%和70.0%，不同與肺炎克雷伯菌（29.3%、25.8%）和陰溝腸桿菌（5.7%、5.9%）；本組細(xì)菌對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦和阿米卡星的耐藥率均較低；對亞胺培南和美羅培南的抗菌活性最強(qiáng)，僅有兩株肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南耐藥（1.3%），見表5。

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭氏陰性桿菌 銅綠假單胞菌除對氨曲南、亞胺培南、替卡西林/克拉維酸外，對所測試其他抗菌藥物耐藥率均在30%以下。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性較為嚴(yán)重，僅對米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率分別為29.5%和30.3%，對其他抗菌藥物耐藥率均在45%以上。嗜麥芽窄食單胞菌對CLSI推薦的三種抗菌藥物耐藥率均較低，分別為左氧氟沙星（11.4%）、米諾環(huán)素（1.2%）、甲氧芐啶-磺胺甲唑（2.2%）。不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率見表6。

2.3.3 流感嗜血桿菌 35株流感嗜血桿菌β內(nèi)酰胺酶檢出率為54.3%，對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率（90.9%）較高，對環(huán)丙沙星、頭孢噻肟、美羅培南和頭孢呋辛有較好的敏感性，見表7。

表6 不發(fā)酵糖革蘭氏陰性桿菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率 %

抗生素名稱銅綠假單胞菌（n=297）

鮑曼不動(dòng)桿菌（n=111）嗜麥芽寡養(yǎng)食單胞菌（n=89）

耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感

甲氧芐啶-磺胺甲唑 50.548.62.294.4

環(huán)丙沙星20.271.446.851.4

阿米卡星12.179.145.953.2

哌拉西林24.775.353.224.3

哌拉西林/他唑巴坦22.377.747.742.3

左旋氧氟沙星26.963.646.453.611.487.5

替卡西林/克拉維酸40.060.051.835.5

頭孢噻肟 51.62.2

頭孢他啶20.275.847.749.5

頭孢哌酮/舒巴坦18.268.530.359.6

氨曲南30.149.282.90.9

頭孢吡肟22.171.445.950.5

亞胺培南33.864.146.453.6

美洛培南27.368.247.751.4

慶大霉素15.975.652.847.2

粘菌素0100

米諾環(huán)素 29.558.11.298.8

氨芐西林/舒巴坦 45.252.6

表7 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率 %

抗生素流感嗜血桿菌（n=35）

耐藥敏感

氯霉素17.160.0

阿奇霉素7.077.1

氨芐西林48.642.9

氨芐西林/舒巴坦13.785.2

甲氧芐啶-磺胺甲唑90.99.1

環(huán)丙沙星0100

頭孢噻肟1.498.6

美羅培南0100

頭孢呋辛7.187.1

3 討論

2012年本院細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，門診患者分離菌株所占比例僅為4.0%，革蘭氏陰性菌分離率（70.7%）高于革蘭氏陽性菌（29.3%），分離率排在前五位的細(xì)菌分別是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。與2011年中國Mohnarin、CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)接近[2-3]。

本院MRSA和MRCNS的檢出率分別為47.0%和69.8%，略低于2011年CHINET監(jiān)測的50.6%和74.6%，與北京協(xié)和醫(yī)院的40.3%和69.0%接近，低于上海地區(qū)的56.9%和79.9%[4-5]。MRSA的檢出率略高于亞洲西太平洋地區(qū)報(bào)道的40%，高于北美等地區(qū)報(bào)道的25%～30%，低于韓國報(bào)道的69%。MRS耐藥機(jī)制是通過細(xì)菌染色體上的一段外源性基因（mecA基因）編碼產(chǎn)生青霉素結(jié)合蛋白2，與β內(nèi)酰胺類藥物親和力降低，使細(xì)菌可在較高的藥物濃度下繼續(xù)生長繁殖表現(xiàn)其耐藥性[6]，目前本院尚未檢出萬古霉素和利奈唑胺耐藥株，可選其治療MRA嚴(yán)重全身感染。

對于腸球菌，頭孢菌素、克林霉素、甲氧芐啶-磺胺甲唑可以在體外顯示活性，但臨床上治療無效。而由腸球菌引起的感染，一般都需要兩類抗生素協(xié)同治療，一類主要作用于細(xì)胞壁（β內(nèi)酰胺類或糖肽類），另一類為氨基糖苷類（慶大霉素和鏈霉素），兩類抗生素協(xié)同可提高殺菌作用。本院腸球菌對萬古霉素和替考拉寧的敏感性均為100%；屎腸球菌對氨芐西林的敏感率僅為16.7%，而糞腸球菌則達(dá)97.1%；兩者對高濃度慶大霉素的敏感率分別為47.7%、46.9%。近年來上市的利奈唑胺對腸球菌也表現(xiàn)了很好的抗菌活性[2-5]。

本組耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥性較高，對紅霉素和阿奇霉素的耐藥率分別為96.9%、100%。從耐藥性監(jiān)測結(jié)果看此類藥物已不適合對社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療，但因?yàn)榘⑵婷顾卦诜谓M織中的濃度分布遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血清中的濃度，且其對非典型病原體、流感嗜血桿菌有較好的抗菌活性，在臨床應(yīng)用仍顯示相當(dāng)好的療效。所以目前仍可作為社區(qū)感染經(jīng)驗(yàn)用藥的選擇，但不宜單獨(dú)使用，可與β內(nèi)酰胺類抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用或選擇呼吸喹諾酮類藥物[6-7]。

腸桿菌科細(xì)菌對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥仍以產(chǎn)ESBLs為主。2012年本院大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs菌株檢出率分別為60.5%和44.7%，稍高于高于2011年CHINET監(jiān)測的50.7%和38.5%[3]。近年來，碳青霉烯類抗菌藥物對腸桿菌科細(xì)菌的耐藥性越來越引起醫(yī)務(wù)工作者的重視，本院2012年大腸埃希菌和陰溝腸桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的敏感性均為100%，但出現(xiàn)兩株耐碳青霉烯類抗菌藥物的肺炎克雷伯菌，MHT陽性證實(shí)這兩株菌均產(chǎn)碳青霉烯酶，但具體分型尚待進(jìn)一步研究。

非發(fā)酵菌中，銅綠假單胞菌敏感性較高，但該菌易定植在體弱及老年人呼吸道，且易形成生物被膜，降低抗生素的滲透性，使細(xì)菌周圍的藥物達(dá)不到有效的殺菌濃度，從而更有利于細(xì)菌啟動(dòng)β-內(nèi)酰胺酶等的表達(dá)，誘發(fā)耐藥突變，產(chǎn)生染色體誘導(dǎo)酶，水解β-內(nèi)酰胺類抗生素，給治療帶來困難。鮑曼不動(dòng)桿菌是一種條件致病菌，廣泛存在于自然界、醫(yī)院環(huán)境及人體皮膚，主要引起呼吸道感染，也可引發(fā)菌血癥、泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎、手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等，是引起院內(nèi)感染主要病原菌之一。近幾年，泛耐藥菌的流行成為醫(yī)院感染控制和臨床治療的一大難題。結(jié)合文獻(xiàn)[8-10]報(bào)道定義泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，本院檢出率為32.9%，對多數(shù)抗菌藥物耐藥率超過50%。

研究提示，遏制細(xì)菌耐藥性上升的勢頭，已經(jīng)刻不容緩。在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)加強(qiáng)消毒隔離、合理使用抗生素，以減少細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生、防止耐藥細(xì)菌的傳播。

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（本文編輯：歐麗）