ICU患者人工氣道內(nèi)痰痂的形成機理及預防護理

【摘要】 目的：探討人工氣道內(nèi)痰痂的成因及預防護理對策。方法：分析經(jīng)過治療的36例建立人工氣道并發(fā)痰痂的EICU患者臨床護理資料，總結痰痂形成的原因并施予合理的護理手段。結果：氣道濕化不足、吸痰操作不合理、誤吸是形成痰痂的主要原因。結論：人工氣道內(nèi)痰痂的形成容易并發(fā)肺部感染、堵塞氣道，采取合理的護理措施能有效預防痰痂的形成。

【關鍵詞】 ICU； 人工氣道； 痰痂； 預防護理

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.26.060

一些危、急、重癥患者的搶救經(jīng)常需建立人工氣道，施予機械通氣，常用的有氣管插管和氣管切開兩種方法。一方面，人工氣道的建立使得機體的自然防御功能減弱，表現(xiàn)為上呼吸道喪失正常的濕化、加溫、過濾和咳嗽等功能，在管內(nèi)壁形成痰痂，阻塞管腔，容易導致患者呼吸困難，甚至窒息[1-2]。另一方面，氣囊周圍積聚的分泌物若下行進入呼吸道，細菌將在肺內(nèi)滋生，極易誘發(fā)肺部感染。本文通過分析36例建立人工氣道的ICU患者形成痰痂的原因，探討其處置和預防機制。

1 一般資料

本科于2009年6月-2012年6月共對305例患者施予人工氣道方法，男163例，女142例，年齡5～83歲，其中氣管切開109例，切開時間3～57 d，平均21.8 d；氣管插管196例，保留插管6～23 d，平均13.6 d。形成痰痂共計36例，其中重癥胰腺炎5例，顱腦損傷昏迷患者8例，ARDS患者4例，心肺復蘇術后5例，重癥肺炎3例，慢性阻塞性肺疾病6例，藥物中毒3例，其他2例。

2 痰痂的形成及處理措施

一般認為，當患者施予人工氣道后，進入呼吸道的氣體因失去鼻部清潔過濾、濕化作用，引起呼吸道黏膜干燥，導致氣道黏膜損傷、纖毛運動受限，黏液纖毛系統(tǒng)清除異物的能力減低，分泌物水分因蒸發(fā)變黏稠而形成痰痂[3]。同時，氣管導管細長、置管時間過長、不及時叩背刺激、吸痰不徹底和使用增加痰液黏稠度的藥物等因素也是導致痰痂形成的因素[4]。

2.1 氣道濕化不足 由于氣道濕化不足形成痰痂者共計20例，氣管插管15例，氣管切開5例。行機械通氣時，患者呼吸道水分蒸發(fā)嚴重，若不及時補充濕化液，極易形成痰痂，一般應保持氣道250～300 ml/d的濕化液注入。當痰痂堵塞氣道時，患者血氧飽和度將突然下降，氣道壓力增高4.9～5.88 kPa，

此時立即行氣道灌輸液（0.45%氯化鈉100 ml內(nèi)加注射用水100 ml、慶大霉素4萬U、地塞米松5 mg、沐舒坦15 mg）5～10 ml沖入氣道，加壓呼吸2～5 min后給予吸痰，并每隔20 min灌洗1次。經(jīng)此處理后，從20例患者氣道內(nèi)成功吸出大量硬結性痰塊，緩解了阻塞性通氣障礙。

2.2 誤吸營養(yǎng)液 共計出現(xiàn)9例因誤吸營養(yǎng)液而形成痰痂。對于行機械通氣的患者，其胃腸功能均遭受不同程度的功能性障礙，若營養(yǎng)液的一次攝入量過大或輸注速度過快，加之營養(yǎng)液滲透壓高，可引起營養(yǎng)液反流誤吸形成痰痂[5]。針對具體情況，在對患者反復進行腸道灌洗或纖支鏡肺泡灌洗后，吸出了大量灰白色痰痂，改善了氣道阻塞癥狀。

2.3 氣道出血 共計發(fā)生氣管黏膜損傷出血1例，氣管插管出血2例，患者均出現(xiàn)不同程度的通氣不足現(xiàn)象，觀察發(fā)現(xiàn)均有局部出血。對此在氣道內(nèi)滴入0.1%麻黃堿液2 ml，連續(xù)3～5次后，或者在氣道灌洗液內(nèi)加入垂體后葉素6 U，吸痰時，使用去甲腎上腺素滴入氣道，連續(xù)1～2 d后，氣道出血均停止。采用輸液泵持續(xù)濕化氣道，吸出痰痂后解除了患者氣道堵塞。

2.4 技術缺陷 共計出現(xiàn)5例因護理缺陷導致患者痰痂的形成。翻身時人工氣管意外松動；叩背時未找準部位，力度把握不夠；吸痰時未能有效刺激呼吸道黏膜，深部痰液未能有效咳至大氣道位置；吸痰時間過長，負壓損傷呼吸道黏膜導致出血。

3 預防及護理措施

3.1 重視病房環(huán)境 保持病房空氣清新、環(huán)境舒適整潔、維持適宜的室溫（18～20 ℃）與濕度（50%～60%），每日用浸泡消毒液的濕拖布擦地2～3次，通風2次，紫外線照射1次以加強消毒管理，定期進行空氣培養(yǎng)。

3.2 加強氣道濕化 正常情況下，吸入的氣體經(jīng)呼吸道過濾后處于飽和濕度狀態(tài)下，當建立人工氣道后，氣道的生理結構和纖毛的正常擺動均遭到了破壞，使得氣體不再保持適宜呼吸的濕度和溫度狀態(tài)[6]。因此進入人工氣道的氣體必須經(jīng)過加溫、濕化，以保持呼吸道纖毛運動，保證呼吸道分泌物的引流，確保呼吸道的通暢。

3.2.1 電熱恒溫濕化 電熱恒溫濕化裝置是呼吸機的重要組成部分，具有氣體溫度可動態(tài)調(diào)節(jié)的優(yōu)點，并使之穩(wěn)定的保持在32～36 ℃之間，不僅能使進入呼吸道的氣體達到適宜的溫度減少了寒冷干燥的空氣對呼吸道黏膜的刺激，還可調(diào)節(jié)濕度使其達到纖毛活動的生理要求狀態(tài)。需要注意的是濕化罐內(nèi)只能加無菌蒸餾水，且濕化罐內(nèi)水量要恰當，并及時添加，以防止水蒸干。

3.2.2 氣管內(nèi)滴注法 每次滴注濕化液[0.9%生理鹽水（減少對呼吸道的刺激）250 ml+慶大霉素（預防繼發(fā)感染）8萬U+糜蛋白酶4000 U 2～5 ml]，速度不易過快，以免誘發(fā)患者劇烈咳嗽，影響有效通氣[4]。未使用呼吸機氣管切開患者，采用微泵持續(xù)滴入濕化液，保持氣道濕化。

3.2.3 常規(guī)霧化 高速氧氣射流經(jīng)過液膜時產(chǎn)生強烈的摩擦作用使藥液分裂霧化，霧化液將在氧氣的帶動下進入氣道，且霧化后的藥液能進入較小的氣道，起到消炎、止咳和祛痰的功效。同時，氧氣隨霧化液的流動也起到了通氣的作用。霧化液的配置采用：生理鹽水10 ml+慶大霉素8萬U+α-糜蛋白酶4000 U+沐舒坦（促進纖毛運動）15 mg+地塞米松（解除支氣管痙攣）5 mg，每8小時霧化吸入一次，每次10～15 min，在霧化中及霧化后，痰液較多，要隨時吸出痰液，以防氣道堵塞[7]。霧化吸入器應做到專人專用，每天消毒，防止交叉感染。

3.3 加強氣道保護 對施予人工氣道的患者進行翻身、叩背等操作，以及患者劇烈咳嗽時都易引起氣管導管滑動，導致氣管黏膜損傷出血。因此在初次插管時，應記錄插管深度并對其穩(wěn)固，對氣管切開患者應是固定帶保持適宜松緊度，若發(fā)現(xiàn)滑管，應立即通知醫(yī)生給予相應處理；管理氣囊采用“最小注氣量”原則，以防止氣囊注氣過多、致使氣管處于高壓力作用下壞死[8]；吸痰時，根據(jù)病患的年齡和身體特征選擇適宜材質(zhì)、管徑和長度的吸痰管，保持動作輕柔、負壓適中、抽吸頻率適當以避免損傷氣管黏膜導致出血；在護理氣管出血的病患，局部使用去甲腎上腺素、垂體后葉素和麻黃堿等血管收縮劑時，應注意其量的把控，避免過度使用引起痰液黏稠，加速痰痂的形成。

3.4 及時吸痰 吸痰前應根據(jù)患者年齡、體征及病情等因素選擇粗細適宜、柔軟的吸痰管，一般選用內(nèi)徑為0.3～0.5 cm，長約30～50 cm以上的吸痰管。在吸痰頻率上應注意的是長期頻繁的吸痰易導致呼吸道黏膜潰瘍出血和黏膜損傷[1]，增加了呼吸道感染的幾率。一般情況下每2小時吸痰一次，吸痰前將聽診器置于患者胸骨上窩，當聽到痰鳴音，聽診聞及肺部有濕啰音時應立即吸痰，既保證吸痰及時，也減小對氣道不必要的刺激和損傷。

吸痰時，先將吸痰管自氣管插管或內(nèi)套管中輕輕插入，插入深度以感覺到阻力時為宜，再將吸痰管緩緩回拉1～2 cm后逐漸松開負壓開始吸痰。做到“一遵循三禁止”，即遵循邊旋轉邊退管邊吸痰的原則，禁止進管時即松開負壓；禁止在氣管內(nèi)反復上下抽吸；禁止吸痰期間間斷施壓，否則極易損傷氣道黏膜和造成吸痰無效。吸痰過程中，吸引負壓應不超過0.5 kPa，且每次吸痰時間不超過15 s，并注意觀察患者的血氧飽和度數(shù)值，當血氧飽和度持續(xù)下降、呼吸不規(guī)則和心率變化嚴重時，應立即停止吸痰[4]。若痰液不能一次性吸盡，應先對患者吸氧，當血氧飽和度達到95%以上時再進行吸痰操作。吸痰前后給予患者高濃度吸氧以預防缺氧和低氧血癥；對依靠呼吸機呼吸的患者，應在吸痰前后給予純氧吸入，時間不宜超過30 s。

3.5 防止誤吸 對建立人工氣道，行機械通氣的患者，在進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療時，應保持營養(yǎng)液的溫度在37 ℃；患者處于臥位、頭高45°；每隔6小時左右沖洗胃管一次。密切監(jiān)視患者體征，當出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等癥狀時，立即停止營養(yǎng)液的輸入，并進行胃腸減壓操作，必要時可輔助胃腸動力藥的攝入，以防氣道堵塞，降低誤吸率，需要注意的時在行營養(yǎng)液時應先行徹底吸痰。

3.6 保持水電解質(zhì)平衡 密切監(jiān)測患者水電解質(zhì)水平，在病情允許的情況下，加強水分補充，每日保證攝入水量在1000 ml以上[9]。防止因體液流失造成呼吸道分泌物黏稠，滯留在氣管內(nèi)形成痰痂，導致患者呼吸道感染。

3.7 增強心理護理意識 行人工氣道的患者病情一般較重，且活動受限，加之對自身病情的過度關注，長期處于緊張的狀態(tài)下。因此在護理工作中應加強和病患的溝通，使他們正確認識自己的病情，建立起戰(zhàn)勝病痛的信心，在行各種操作時應做好解釋工作，消除患者的疑慮，取得他們的配合。對于處于昏迷狀態(tài)的患者，應按照要求固定好氣管套管，防止吸痰時患者因躁動而導致氣管套管移位或者脫出氣管插管[10]。同時，護理人員應努力提高自身業(yè)務水平，防止因操作不當而導致意外后果，并在工作中堅持以患者為中心，以患者早日康復為己任做好護理工作。

4 結論

在呼吸衰竭患者的搶救中，常需建立人工氣道輔助患者呼吸，而預防痰痂的形成是人工氣道管理的重要環(huán)節(jié)。導致痰痂形成的因素眾多，在臨床護理工作中，必須充分認識到人工氣道患者痰痂堵管的原因及危害性，嚴格按照操作規(guī)程，結合患者的實際情況，綜合考慮，采取細致周到的呼吸道措施，才能有效預防痰痂的形成，確保患者的生命安全，提高對重癥監(jiān)護患者的護理質(zhì)量。

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（本文編輯：歐麗）