完全經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)55例臨床分析

【摘要】 目的：探討完全經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效及應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析本院55例完全經(jīng)臍單孔腹腔鏡切除術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果：46例手術(shù)成功，6例中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)三孔腹腔鏡，3例中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間為40～160 min，平均46.4 min。術(shù)后無出血、膽汁漏等并發(fā)癥發(fā)生，患者恢復(fù)良好，治療及美容效果滿意。結(jié)論：經(jīng)臍單孔腹腔鏡切除術(shù)安全可行，但手術(shù)難度大于LC術(shù)，必須在熟練掌握傳統(tǒng)LC的基礎(chǔ)上進(jìn)行，注意適應(yīng)證的選擇，其微創(chuàng)和美容效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)LC，可達(dá)到腹部無可見瘢痕的效果，具有臨床推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 單孔入徑手術(shù)； 單切口； 臍； 腹腔鏡； 膽囊切除術(shù)

完全經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)是將傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)多個(gè)穿刺孔匯集到臍部單一孔道，通過臍部一個(gè)小孔引入手術(shù)器械和照明設(shè)備來操作手術(shù)，本院2011年2月-2013年4月完成了55例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年2月-2013年4月本院經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者55例，男26例，女29例。年齡20～63歲，中位年齡36.4歲。其中膽囊息肉28例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎27例。所有患者術(shù)前均行上腹部B超，其中16例同時(shí)行上腹部CT/MRI排除膽道情況。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）身體狀況良好，無心肺相關(guān)疾病及肝硬化等合并癥，能耐受較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)。（2）首選膽囊息肉，膽囊結(jié)石（結(jié)石直徑≤10 mm），膽囊炎癥無或輕，急性發(fā)作者膽囊壁≤4 mm，發(fā)作天數(shù)小于3～4 d，估計(jì)右上腹無明顯水腫粘連。（3）無復(fù)雜的膽道疾病及相應(yīng)的并發(fā)癥，如膽管結(jié)石、胰腺炎等，血化驗(yàn)無明顯異常，重點(diǎn)是肝腎功能及血凝無異常。（4）無上腹部手術(shù)史。（5）BMI<30 kg/m2。（6）患者有比較強(qiáng)烈的美容要求。

1.2 儀器設(shè)備 Stryker1088i腹腔鏡系統(tǒng)。

1.3 方法 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方法同傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，膽囊切除過程與傳統(tǒng)3孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)相似，患者取仰臥位，頭高30°，左傾15°，采取分腿位，術(shù)者站于患者兩腿間，在臍右側(cè)緣及上緣沿臍部行弧線切口，長(zhǎng)約2 cm，切口兩端置入5 mm Trocar，中點(diǎn)置入10 mm Trocar，10 mm Trocar進(jìn)入攝像系統(tǒng)，5 mm Trocar置入操作鉗，分別行牽引暴露及分離操作。膽囊由臍切口取出，對(duì)于膽囊體積較大或結(jié)石較多者，可行膽囊減壓或取石后取出，術(shù)口間斷縫合。

2 結(jié)果

本組55例患者中46例手術(shù)成功，6例中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)三孔腹腔鏡，3例中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間40～160 min平均46.4 min，出血量5～50 ml，平均20 ml，術(shù)后均無黃疸、出血等并發(fā)癥；術(shù)后住院3～9 d，平均4.4 d；術(shù)口恢復(fù)好，3例出現(xiàn)術(shù)后切口滲血，間斷縫合加固后痊愈，5例術(shù)后第二天術(shù)口疼痛明顯，給予止痛治療后緩解，術(shù)后隨訪1～24個(gè)月，患者均無臍疝等并發(fā)癥發(fā)生，臍部瘢痕不明顯，美容效果良好，患者均表示滿意。

3 討論

膽囊切除術(shù)是膽道外科常用的手術(shù)，分為開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種術(shù)式，傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)迄今已有100多年的歷史，缺點(diǎn)是患者創(chuàng)傷大、傷口愈合慢、易出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致患者痛苦大、術(shù)后恢復(fù)不良的問題。自1987年法國(guó)的外科醫(yī)生Philipe Mouret首次完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)至今已有近30年歷史。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、傷口愈合后瘢痕微小、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)，是經(jīng)典的微創(chuàng)外科技術(shù)，已成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在世界范圍內(nèi)也是腹腔鏡外科領(lǐng)域中最常用的術(shù)式[1]。

臨床上常見的腹腔鏡膽囊切除術(shù)為四孔法和三孔法，隨著醫(yī)療器械和醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，已逐漸發(fā)展至單孔腹腔鏡技術(shù)，1997年Navarra[2]最早報(bào)道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，2008年5月張忠濤等[3]率先在國(guó)內(nèi)開展第一例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，單孔腹腔鏡借助臍部作為手術(shù)入口，利用臍部皺壁遮擋手術(shù)切口，此技術(shù)損傷小，無瘢痕，由于臍部是胚胎時(shí)期的自然腔道，故有人又稱之為“經(jīng)胚胎時(shí)期自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)”（ENOTES）[4]。

單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見術(shù)式的有膽囊懸吊經(jīng)臍入路和完全經(jīng)臍入路兩種，國(guó)外文獻(xiàn)尚報(bào)道了經(jīng)人體自然腔道如經(jīng)陰道穿刺行膽囊切除術(shù)等相關(guān)手術(shù)[5]，本院采用的是完全經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)，完全經(jīng)臍單孔腹腔鏡是經(jīng)過臍部切口穿刺建立氣腹后，置入相應(yīng)的操作管道，通過操作孔道引入手術(shù)器械和照明設(shè)備以完成手術(shù)操作，不借助其它懸吊裝置，手術(shù)標(biāo)本經(jīng)臍孔取出，手術(shù)切口位于臍部，患者體表無明顯手術(shù)瘢痕。

完全經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)明顯，由于術(shù)口位于臍部，可被肚臍這個(gè)天然人體疤痕所掩蓋，外觀無明顯手術(shù)瘢痕，美容效果滿意。切口相關(guān)并發(fā)癥如切口愈合不良、脂肪液化等發(fā)生率低[6]，住院時(shí)間縮短，減輕患者負(fù)擔(dān)；利用傳統(tǒng)的腹腔鏡器械也可開展單孔腹腔鏡手術(shù)。

然而，經(jīng)臍單孔腹腔鏡不可避免會(huì)存在相應(yīng)的缺點(diǎn)，常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，因器械位于不同的三個(gè)或四個(gè)點(diǎn)，器械之間會(huì)形成相應(yīng)的三角，可以使得視野得到良好的暴露[7]，而單孔腹腔鏡最大的劣勢(shì)恰恰就在這里，雖然只有一個(gè)孔洞達(dá)到了美觀的效果，但是器械幾乎成平行線進(jìn)入腹腔，“筷子效應(yīng)”及器械相互干擾明顯，而且立體視野差，器械前端存在盲區(qū)，從而加大了手術(shù)難度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間[8]。Edwards等認(rèn)為經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全性不如傳統(tǒng)腹腔鏡，Phillip博士[9]在美國(guó)胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（SAGES）年會(huì)上報(bào)告稱，一項(xiàng)正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)的中期結(jié)果表明，對(duì)于膽結(jié)石、膽囊息肉和膽道運(yùn)動(dòng)障礙患者，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)（SILC）與標(biāo)準(zhǔn)四孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)同樣安全，并且切口美容效果更令人滿意，但術(shù)后疼痛有所增加。

綜上所述，完全經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有微創(chuàng)、美觀、療效確切、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但操作較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)困難，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)時(shí)間在一段時(shí)間內(nèi)也大于傳統(tǒng)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，相信隨著醫(yī)療器械的不斷改進(jìn)和術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及操作技術(shù)的不斷提高，完全經(jīng)臍單孔腹腔鏡必將在微創(chuàng)外科中發(fā)揮越來越重要的作用。

參考文獻(xiàn)

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（本文編輯：陳丹云）