腹腔鏡治療不可觸及型隱睪186例臨床效果觀察

【摘要】 目的：觀察腹腔鏡治療不可觸及隱睪型隱睪的診治效果。方法：選擇本院2008年3月-2012年6月收治的186例不可觸及隱睪患兒為研究對(duì)象，腹腔鏡下探查186個(gè)睪丸，術(shù)前采用盆腔和陰囊腹股溝超聲檢查，隨訪2～36個(gè)月，確診睪丸的位置、睪丸的大小、回縮、萎縮情況。結(jié)果：經(jīng)過(guò)腹股溝和腹腔鏡探查以及術(shù)后病理證實(shí)，睪丸缺如、殘余分別為118、7個(gè)；腹股溝型高位隱睪12個(gè)；腹腔睪丸49個(gè)，21個(gè)為低位型，28個(gè)為高位型；真兩性畸形2例，卵黃退化不全5例，條索狀性腺2例。治療方法為常規(guī)腹股溝手術(shù)（13個(gè)）；腹腔鏡下一次性睪丸固定術(shù)（9個(gè)）；F-S分期睪丸固定術(shù)（24個(gè)）F-S一期睪丸固定術(shù)7個(gè)；睪丸切除術(shù)治療大于不良睪丸3個(gè)；卵黃退化不全5例始基子宮切除；條索狀性腺2例行性腺切除術(shù)；真兩性畸形2例活檢一側(cè)為卵巢，一側(cè)為睪丸；術(shù)后隨訪中患側(cè)睪丸萎縮3個(gè)、回縮2個(gè)。結(jié)論：腹腔鏡能對(duì)非觸及型隱睪進(jìn)行精準(zhǔn)的診斷并同時(shí)進(jìn)行科學(xué)合理有效的治療，對(duì)于位于腹腔低位隱睪，采用腹腔鏡下一次性固定術(shù)治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)，高位隱睪宜采用F-S分期手術(shù)進(jìn)行治療。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 非觸及； 隱睪； 睪丸一次性固定術(shù)； 療效

隱睪是小兒泌尿外科十分常見(jiàn)的一種泌尿生殖系統(tǒng)異常疾病，足月新生兒發(fā)病率約為3.4%～5.5%，滿1歲嬰兒隱睪發(fā)病率約為0.8%，早產(chǎn)兒發(fā)病率高達(dá)9.2%～30%，在隱睪患兒中約有20%為非觸及型隱睪[1]。但是，目前仍未有治療非觸及型隱睪相應(yīng)的治療指南，由此，對(duì)于治療的方法尚存在眾多的爭(zhēng)議，自腹腔鏡用于診治非觸及型隱睪后，診斷性腹腔鏡已經(jīng)被廣大的學(xué)者和醫(yī)師認(rèn)可，視其為一種精確診斷隱睪解剖位置并同時(shí)進(jìn)行治療的工具，然而，也有一部分學(xué)者認(rèn)為陰囊探查才是臨床診治非觸及型隱睪最合理的手術(shù)方法[2]。本研究就腹腔鏡診治非觸及型隱睪的可行性、安全性、有效性以及療效進(jìn)行探討，為今后治療非觸及型應(yīng)該提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008年3月-2012年6月期間兒科收治的186例不可觸及隱睪患兒為研究對(duì)象，年齡1～15歲，平均（4.6±1.3）歲，均進(jìn)行腹腔鏡下探查，共探查186個(gè)睪丸，其中雙側(cè)11例（雙側(cè)均未觸及6例，一側(cè)未觸及、對(duì)側(cè)位于腹股溝5例），單側(cè)175例，本組患兒在術(shù)前均進(jìn)行超聲對(duì)雙側(cè)陰囊、骨盆、腹股溝進(jìn)行檢查，同時(shí)對(duì)睪丸大小進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量。

1.2 手術(shù)方法 患兒均在腹腔鏡下探查，根據(jù)腹腔鏡下探查的具體情況制定合理的治療方案。對(duì)于輸精管、精索血管進(jìn)入內(nèi)環(huán)患兒使用腹腔鏡探查腹股溝后行睪丸一次性固定術(shù)或者切除發(fā)育不良睪丸以及切除末端精索以及結(jié)節(jié)；輸精管、精索、血管在腹腔內(nèi)呈盲端則不需再次進(jìn)行手術(shù)探查；位于腹腔內(nèi)的睪丸，根據(jù)其具體的位置決定手術(shù)方式，睪丸位于內(nèi)環(huán)或者能牽至對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口則經(jīng)腹股溝切后或者腹腔鏡下行睪丸一期固定術(shù)，高位隱睪且不能牽至對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口則行F-S分期手術(shù)或者一期睪丸固定術(shù)，睪丸發(fā)育不良則采用睪丸切除術(shù)；睪丸外觀異常且盆腔有痕跡輸卵管或者子宮結(jié)構(gòu)則行性腺活檢，如果結(jié)果未睪丸組織則按照以上方法進(jìn)行處理后行痕跡子宮切除術(shù)。對(duì)于切除的組織立即送檢，如果存在曲細(xì)精管結(jié)構(gòu)則將其視為睪丸殘余，否則定義為睪丸缺如。對(duì)于單側(cè)睪丸缺如以及發(fā)育不良切除患兒常規(guī)進(jìn)行對(duì)側(cè)睪丸固定術(shù)進(jìn)行治療。

1.3 隨訪 觀察患兒在圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，睪丸固定術(shù)患兒術(shù)后2個(gè)月、6個(gè)月、1年隨訪1次，后2～3年隨訪1次。隨訪時(shí)間為2～36個(gè)月，平均20個(gè)月。隨訪內(nèi)容為觸診睪丸位置、回縮、萎縮、睪丸大小等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)探查結(jié)果 經(jīng)過(guò)腹股溝和腹腔鏡探查以及術(shù)后病理證實(shí)，睪丸缺如、殘余分別為118、7個(gè)（5個(gè)位于腹股溝、2個(gè)位于陰囊）；腹股溝型高位隱睪12個(gè)；腹腔睪丸49個(gè)，21個(gè)為低位型，28個(gè)為高位型；真兩性畸形2例，卵黃退化不全5例，條索狀性腺2例。治療方法為常規(guī)腹股溝手術(shù)（13個(gè)）；腹腔鏡下一次性睪丸固定術(shù)（9個(gè)）；F-S分期睪丸固定術(shù)（24個(gè)）F-S一期睪丸固定術(shù)7個(gè)；睪丸切除術(shù)治療發(fā)育不良睪丸3個(gè)；卵黃退化不全5例始基子宮切除；條索狀性腺2例行性腺切除術(shù)；真兩性畸形2例活檢一側(cè)為卵巢，一側(cè)為睪丸；本組患兒均未見(jiàn)腎下極水平睪丸。

2.2 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪中患側(cè)睪丸萎縮3個(gè)（其中常規(guī)腹股溝切口睪丸一次固定術(shù)治療位于內(nèi)環(huán)水平1個(gè)、F-S分期固定術(shù)1個(gè)、F-S一期睪丸固定術(shù)1個(gè)）；睪丸回縮2個(gè)，均是常規(guī)腹股溝切口睪丸一次固定術(shù)治療位于內(nèi)環(huán)水平2個(gè)睪丸。經(jīng)常規(guī)腹股溝切口睪丸固定術(shù)手術(shù)治愈率為76.92%（10/13），腹腔鏡下睪丸一次固定術(shù)治愈率為100%（9/9）；F-S分期睪丸固定術(shù)治愈率為95.83%（23/24）；F-S一期睪丸固定術(shù)治愈率為85.71%（6/7）。

3 討論

隱睪可分為先天性、后天性、再發(fā)性隱睪，Park KH等研究表明，在保護(hù)患兒生育能力的前提下最佳的治療年齡為1歲左右，非觸及型隱睪可能存在于腹股溝管、內(nèi)環(huán)口、腹腔、或者缺如[3]。自Cortesi于1976年首次成功完成腹腔鏡下診斷腹腔內(nèi)隱睪，隨后國(guó)內(nèi)外均有相關(guān)的報(bào)道，目前，臨床影像學(xué)檢查如彩超、CT等據(jù)具有一定的局限性，不能對(duì)精索血管進(jìn)行直觀的判斷，同時(shí)由于睪丸的密度和淋巴結(jié)以及其他軟組織十分相近，臨床常規(guī)檢查極難準(zhǔn)確的診斷應(yīng)該，尤其是對(duì)腹腔內(nèi)隱睪伴睪丸發(fā)育不良更為突出，因此臨床上對(duì)于未觸及型隱睪采用腹腔鏡診治已經(jīng)基本達(dá)成共識(shí)，被廣大醫(yī)師和學(xué)者認(rèn)可，且在臨床上日益廣泛的應(yīng)用[4]。

腹腔鏡經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床時(shí)間已經(jīng)證實(shí)其可行性，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)在直視下能對(duì)內(nèi)環(huán)口出輸精管、精索血管、睪丸、腹腔內(nèi)睪丸進(jìn)行清晰仔細(xì)的觀察，和傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝切口手術(shù)相比較，微創(chuàng)，患者所承受的痛苦小[5]。睪丸缺如患兒在腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中一旦發(fā)現(xiàn)缺如則結(jié)束手術(shù)，是該手術(shù)最大的受益者。腹腔鏡手術(shù)能將輸精管、精索血管游離到更高的位置，極大程度減少了精索的張力，有效地增加了F-S一期固定術(shù)的成功率[6]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)常規(guī)腹股溝切口睪丸固定術(shù)手術(shù)治愈率為76.92%，腹腔鏡下睪丸一次固定術(shù)治愈率為100%；F-S分期睪丸固定術(shù)治愈率為95.83%；F-S一期睪丸固定術(shù)治愈率為85.71%（6/7）。

腹腔鏡不僅能明確腹股溝非觸及型睪丸的位置，還能指導(dǎo)醫(yī)師制定進(jìn)一步治療的最佳方案，尤其是對(duì)于合并有其他畸形則一并處理[7]。本組患兒中真兩性畸形2例，卵黃退化不全5例，條索狀性腺2例，并制動(dòng)了相應(yīng)的治療方案即卵黃退化不全5例始基子宮切除；條索狀性腺2例行性腺切除術(shù)；真兩性畸形2例活檢一側(cè)為卵巢，一側(cè)為睪丸。也有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于大多數(shù)腹腔型應(yīng)該不必要進(jìn)行腹腔鏡下探查，經(jīng)過(guò)腹股溝探查同樣能獲取所需的信息[8]。Callewaert等提出對(duì)于隱睪患兒不管是觸及型還是非觸及型均首選陰囊切口探查，其具有手術(shù)時(shí)間段、疼痛輕且美觀的優(yōu)勢(shì)，但是對(duì)于腹股溝陰性然差結(jié)果還需進(jìn)一步行腹腔鏡下探查[9]。El Gohary報(bào)道1例睪丸和附睪完全分離的患兒，輸精管經(jīng)過(guò)閉合內(nèi)環(huán)進(jìn)入腹股溝，睪丸位于腹腔環(huán)周圍，如果不進(jìn)一步行腹腔鏡下探查則會(huì)遺漏腹腔型睪丸[10]。隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，其技術(shù)不斷進(jìn)步完善，近年來(lái)，單一切口腹腔鏡技術(shù)造成的創(chuàng)傷更小，由此，主張對(duì)于非觸及型隱睪首選腹腔鏡探查，在一次探查中解決腹股溝非觸及睪丸的診斷的治療問(wèn)題，有效地避免進(jìn)行再次手術(shù)[11]。

手術(shù)治療隱睪最終的目的是游離固定睪丸至陰囊內(nèi)，不會(huì)發(fā)生萎縮和回縮。手術(shù)治愈率即成功率受到眾多因素的影響，諸如術(shù)前睪丸的位置、大小、患兒的年齡等?；純菏中g(shù)時(shí)年齡越大，睪丸發(fā)生病變以及生精信息報(bào)缺失程度越嚴(yán)重，到3歲時(shí)可高達(dá)93%。眾多研究報(bào)道顯示，在1歲左右進(jìn)行手術(shù)治療預(yù)后情況良好，Ashley等提出在新生兒出生后6個(gè)月睪丸如未下降則應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)。腹腔鏡不經(jīng)可以對(duì)睪丸的有無(wú)以及位置進(jìn)行探查，還能游離或者離斷精索進(jìn)行睪丸固定術(shù)，主要的方式有經(jīng)腹股溝切口、腹腔鏡下睪丸固定術(shù)、F-S分期或者一期手術(shù)等方式，但是目前對(duì)于治療高位腹腔內(nèi)隱睪的手術(shù)方式的選擇仍存在一定的爭(zhēng)議[12]。本組研究結(jié)果顯示對(duì)于高位隱睪患兒宜選擇F-S分期手術(shù)，低位腹腔內(nèi)隱睪患兒則宜采用腹腔鏡下一次性睪丸固定術(shù)。

綜上所述，對(duì)于非觸及型隱睪行腹腔鏡下探查是一種安全、有效、準(zhǔn)確的診斷方式，且同時(shí)能進(jìn)行相應(yīng)的治療。對(duì)于低位隱睪采用腹腔鏡下一次性固定術(shù)明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)，高位隱睪宜采用F-S分期手術(shù)進(jìn)行治療。但是本研究仍存在一定的不足，優(yōu)于腹腔型隱睪病例相對(duì)有限且缺乏長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果，尤其是對(duì)于采用F-S高位固定術(shù)治療的患兒應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪，觀察其睪丸生精功能。由此，還需要對(duì)高位腹腔型隱睪進(jìn)行大樣本對(duì)照研究以及隨訪，確定治療的最佳方式。

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（本文編輯：歐麗）