宮腔鏡治療子宮切口憩室20例臨床療效分析

【摘要】 目的：探討宮腔鏡手術(shù)治療子宮切口憩室的臨床療效。方法：分析2010年1月-2012年1月在本院確診的子宮切口憩室20例患者行宮腔鏡手術(shù)治療的臨床療效，并術(shù)后隨訪1年。結(jié)果：20例患者手術(shù)均順利完成，子宮切口憩室的患者術(shù)前主要表現(xiàn)為月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)，術(shù)后隨訪患者月經(jīng)均恢復(fù)正常。結(jié)論：宮腔鏡手術(shù)是目前治療子宮切口憩室非常有效及微創(chuàng)的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 子宮切口憩室； 宮腔鏡； 經(jīng)期延長(zhǎng)

隨著剖宮產(chǎn)率的逐漸增高，剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥子宮切口憩室也增多。本文分析本院2年來(lái)行宮腔鏡治療子宮切口憩室20例的臨床療效，并探討子宮切口憩室的發(fā)病原因、臨床診斷及治療預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月-2012年1月在本院因子宮切口憩室行宮腔鏡手術(shù)的患者，年齡22～32歲，平均（25±1.05）歲。所有患者剖宮產(chǎn)次數(shù)為1～3次，平均1.26次。剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：胎兒宮內(nèi)窘迫、瘢痕子宮、胎膜早破、頭盆不稱(chēng)等?；颊吲R床癥狀為：月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)期9～22 d，平均（13±2.5）d，大部分表現(xiàn)為前4天左右經(jīng)量中等，與剖宮產(chǎn)術(shù)前月經(jīng)量相同，后面開(kāi)始出現(xiàn)月經(jīng)量少（每天只需用護(hù)墊1～2片左右），無(wú)明顯下腹痛等其他臨床癥狀，部分患者伴有不孕。

1.2 診斷方法 通過(guò)宮腔鏡檢查確診，宮腔鏡檢查提示：宮腔形態(tài)稍欠正常，子宮前壁下段切口處有一瘢痕缺陷，缺陷范圍大小不等，腔隙內(nèi)見(jiàn)表面血管稍豐富，部分見(jiàn)血凝塊，內(nèi)膜欠光滑等。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均入院手術(shù)，完善術(shù)前相關(guān)檢查，手術(shù)時(shí)間為月經(jīng)干凈后3～7 d，或月經(jīng)量少的時(shí)候。術(shù)前1 d晚上給予陰道后穹隆塞米索前列醇600 mg軟化宮頸。

采用連續(xù)硬膜外麻醉方式，麻醉成功后，取膀胱截石位，常規(guī)消毒會(huì)陰手術(shù)野、陰道，鋪巾，留置導(dǎo)尿接床邊袋，暴露宮頸，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，以探針探查宮腔，擴(kuò)張宮頸至10號(hào)棒，以0.9%氯化鈉為膨?qū)m液，設(shè)置膨?qū)m壓力：100 mm Hg，電切功率，排空進(jìn)水管、宮腔鏡鞘套及光學(xué)管間的空氣，帶水緩慢進(jìn)入宮腔，鏡下見(jiàn)：宮腔形態(tài)稍欠正常，子宮下段前壁切口處，有一瘢痕缺陷，大小不等，腔隙內(nèi)內(nèi)膜欠光滑，其他部位內(nèi)膜厚薄正常。雙輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)，用環(huán)狀雙極切除切口下緣組織，使腔隙的底部與切口下緣基本相平，并用熱球電凝止血，檢查無(wú)出血，退出宮腔鏡，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后24 h給予抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間為20～45 min，術(shù)后無(wú)發(fā)熱，術(shù)后3 d均順利出院。術(shù)后患者陰道流血時(shí)間為1個(gè)月左右，為術(shù)后創(chuàng)面愈合及宮腔長(zhǎng)期積血等原因。術(shù)后隨訪1年，患者經(jīng)期恢復(fù)正常，持續(xù)時(shí)間為6～8 d，平均（5±1.30）d。

3 討論

近年以來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥不斷涌現(xiàn)，子宮切口憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，也是現(xiàn)在研究的熱點(diǎn)。1975年Stewart等[1]學(xué)者最先報(bào)道了該病。憩室是指腔隙樣臟器的黏膜層向壁層外突出的局限性擴(kuò)張或囊樣突出[2]，常見(jiàn)于食管、十二指腸、泌尿道等，分為先天性及后天性，子宮憩室少見(jiàn)，先天性子宮憩室非常罕見(jiàn)，子宮切口憩室是后天性憩室。

3.1 發(fā)病原因 根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于子宮切口憩室的發(fā)病原因，報(bào)道不一，仍未完全明確。2005年Klemm[3]認(rèn)為是子宮頸與子宮體的肌肉組織結(jié)構(gòu)不同，剖宮產(chǎn)的切口過(guò)高相當(dāng)于解剖學(xué)內(nèi)口，切口上緣短而厚，下緣薄而長(zhǎng)，切口位置愈合不良或缺血壞死，切口裂開(kāi)出血等易在宮頸處形成腔隙，形成憩室。也有學(xué)者認(rèn)為是感染、胎膜早破、前置胎盤(pán)、妊娠期糖尿病等疾病使孕婦免疫力降低，剖宮產(chǎn)術(shù)后易導(dǎo)致感染等。也有學(xué)者認(rèn)為與剖宮產(chǎn)切口縫合材料及縫合技術(shù)等有關(guān)。

3.2 臨床診斷 子宮切口憩室的臨床表現(xiàn)主要為剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)，淋漓不盡，但月經(jīng)周期基本正常，極少數(shù)出現(xiàn)經(jīng)期腹痛，部分患者伴有不孕等癥狀。子宮切口憩室可以借助于陰道彩超、子宮輸卵管碘油造影（HSG）、MRI、宮腔鏡檢查等明確診斷[4]。

陰道彩超是最簡(jiǎn)便、便宜、無(wú)創(chuàng)的檢查方式，但確診率稍偏低，許健[5]研究發(fā)現(xiàn)20例中17例超聲可見(jiàn)切口處憩室形成，12 例超聲表現(xiàn)為子宮下段剖宮產(chǎn)切口處形成楔形的液性暗區(qū)，邊界清，與宮腔相通，與漿膜層距離≤2 mm，暗區(qū)內(nèi)見(jiàn)細(xì)小光點(diǎn)。憩室最大17 mm×10 mm，另5例超聲表現(xiàn)為條狀液性暗區(qū)，內(nèi)壁高低不平，與宮腔相通。丁景新等[6]研究提出HSG檢查所示的憩室寬度和深度顯著高于陰道超聲測(cè)量到的值，提示HSG檢查可能提高子宮切口憩室診斷的陽(yáng)性率。

但是，大部分學(xué)者認(rèn)為宮腔能對(duì)子宮切口憩室做出明確診斷[7]，郭久柏等學(xué)者[8]也認(rèn)為宮腔鏡檢查是子宮切口憩室診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。它可以直接檢查出子宮切口憩室的位置、大小及瘢痕處子宮內(nèi)膜等情況。有學(xué)者報(bào)道，通過(guò)聯(lián)合陰道彩超及宮腔鏡檢查，對(duì)子宮切口憩室確診率更高，郭銀樹(shù)等[9]研究5例患者，均首選行宮腔鏡檢查，宮腔鏡檢查的同時(shí)使用超聲，可見(jiàn)子宮前壁下段肌層“斷裂”現(xiàn)象，通過(guò)改變超聲探頭方向即可測(cè)得憩室大小徑線。本文采用的是先行彩超檢查篩查，如發(fā)現(xiàn)子宮切口憩室即行宮腔鏡檢查明確診斷；如未發(fā)現(xiàn)，則根據(jù)患者的臨床癥狀，先排除其他疾病，如子宮內(nèi)膜息肉、功能失調(diào)性子宮出血、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌等，再行宮腔鏡檢查確診。

3.3 治療方法 關(guān)于子宮切口憩室的治療方案，報(bào)道不一，有保守治療和手術(shù)治療。國(guó)外學(xué)者Tahara等[10]研究表示可以先采取保守治療，治療效果不佳再考慮手術(shù)治療。對(duì)于保守治療，一般給予口服媽富隆等避孕藥，本研究其中有10例開(kāi)始給予媽富隆周期療法治療，效果不佳，后行手術(shù)治療。

子宮切口憩室無(wú)明確手術(shù)指征，本文認(rèn)為對(duì)于排除其他疾病導(dǎo)致的陰道經(jīng)期延長(zhǎng)的患者，行宮腔檢查確診為子宮切口憩室，即可以行手術(shù)治療。手術(shù)治療方式有多種，慕容紅梅[11]采用陰式修補(bǔ)手術(shù)治療子宮切口憩室，即通過(guò)陰式手術(shù)找到子宮切口憩室病灶處，切開(kāi)至子宮腔內(nèi)，修剪切口所見(jiàn)薄弱處肌層及癱痕組織，用薇喬線間斷縫合切口， 連續(xù)內(nèi)翻縫合兩層加固肌層，閉合切口下憩室。此陰式手術(shù)修補(bǔ)成功率約95%。葉文賢[12]報(bào)道，20例子宮切口憩室中有12例患者采用保守治療后無(wú)效，采取經(jīng)陰道子宮病灶切除手術(shù)治療，取得良好的手術(shù)效果。但是陰式手術(shù)具有對(duì)患者創(chuàng)傷較大、風(fēng)險(xiǎn)大、住院時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，宮腔鏡電切術(shù)逐漸替代陰式修補(bǔ)術(shù)。國(guó)內(nèi)學(xué)者徐大寶等[13]通過(guò)宮腔鏡治療子宮切口憩室，12例手術(shù)均順利完成，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后異常陰道流血消失率達(dá)92%。郭久柏等學(xué)者[8]也報(bào)道宮腔鏡手術(shù)治療子宮切口憩室效果佳。本研究提示宮腔鏡電切術(shù)治療子宮切口憩室20例，均無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)效果良好，術(shù)后隨診患者月經(jīng)均恢復(fù)正常。但前期學(xué)者及本文研究臨床病例數(shù)量稍偏少，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大臨床例數(shù)收集。

3.4 預(yù)防措施 子宮切口憩室的病因不明確，如何減少子宮切口憩室的發(fā)病率，是醫(yī)務(wù)工作者的迫切任務(wù)。首先，應(yīng)該嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，避免盲目手術(shù)；其次，應(yīng)該提高剖宮產(chǎn)切口縫合技術(shù)，有研究報(bào)道剖宮產(chǎn)全層縫合優(yōu)于單層縫合技術(shù)，可以降低子宮切口憩室的發(fā)生率[14]。其次，控制感染，合理使用抗生素，減少子宮切口愈合不良發(fā)生幾率等。

總之，在臨床工作中，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該盡量從根源上減少剖宮產(chǎn)的發(fā)生率，即減少子宮切口憩室的發(fā)生率。對(duì)于有剖宮產(chǎn)史，排除其他疾病，而出現(xiàn)月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)的患者，首選應(yīng)考慮子宮切口憩室的可能，先行宮腔鏡檢查確診，再行宮腔鏡電切子宮子宮切口憩室病灶。目前，宮腔鏡電切術(shù)是治療子宮切口憩室最微創(chuàng)、有效、簡(jiǎn)單、安全的治療方式。

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（本文編輯：陳丹云）