基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血的最佳手術(shù)入路及其治療效果

【摘要】 目的：探討使用不同的手術(shù)方法治療基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血的療效。方法：將住院患者按照就診先后順序分為治療組和對照組各48例，治療組采用微創(chuàng)的手術(shù)方式，對照組使用傳統(tǒng)的開顱手術(shù)方式。比較兩組患者的住院時間、出血量以及存活率等。結(jié)果：治療組患者平均住院時間為（6.8±2.3）d，手術(shù)出血量為（80±15.5）ml，患者存活率為87.5%（42/48），神經(jīng)損傷2例；對照組分別為（15.3±2.4）d、（200±16.7）ml、79.2%（38/48）、11例，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療組發(fā)生3例術(shù)后并發(fā)癥，對照組發(fā)生4例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后隨訪3個月，根據(jù)GOS評分，治療組恢復(fù)良好16例，中殘19例，重殘3例，植物生存1例，死亡3例，與對照組生存狀況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組血腫清除率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：使用微創(chuàng)手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血相對于傳統(tǒng)的手術(shù)方法而言具有恢復(fù)快、出血少、術(shù)后神經(jīng)創(chuàng)傷少等優(yōu)點。

【關(guān)鍵詞】 基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血； 微創(chuàng)手術(shù)； 手術(shù)入路

腦血管疾病是危害人類健康的常見危險疾病之一[1]，其中基底節(jié)區(qū)腦出血又是腦出血中最常見的出血部位，占腦出血當(dāng)中的70%以上，病死率和致殘率都極高。基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血可以使用保守治療和手術(shù)治療兩種方式，但是保守治療的臨床病死率高達50%，所以多采用手術(shù)治療。目前，關(guān)于基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血的外科治療尚無標準的方案，根據(jù)患者的病情、手術(shù)者的習(xí)慣、手術(shù)設(shè)備和技術(shù)、經(jīng)驗的不同，各個醫(yī)院手術(shù)方式不盡相同，唯一達成一致是基底節(jié)區(qū)30 ml以上的血腫就需要手術(shù)治療[2]。將本院使用不同手術(shù)方法治療的基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血患者96例的臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2009年3月-2012年10月住院治療的基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血患者96例患者按照就診的先后順序分為治療組和對照組各48例，其中治療組男26例，女22例；年齡46～68歲，平均56.8歲；出血時間6～32 h，平均19.8 h；對照組男25例，女23例；年齡45～68歲，平均56.7歲；出血時間6～32 h，平均19.7 h。

1.2 傳統(tǒng)的開顱手術(shù)方式 對照組使用傳統(tǒng)的開顱手術(shù)方式。對患者給予全麻，取仰臥位頭偏向健側(cè)，按照CT影像中出血部位和累及區(qū)域?qū)⒒坠?jié)區(qū)出血分為四個類型：（1）前部型；（2）中間型；（3）后部型；（4）混合型[3]。包括有前部型12例，中間型13例，后部型10例，混合型13例，對不同分型患者分別選擇經(jīng)側(cè)裂一腦島入路或經(jīng)中央溝下點一腦島入路。對前部型采用經(jīng)側(cè)裂一腦島入路，即打硬膜后顯露外側(cè)裂前點，分離側(cè)裂約3 cm，暴露島葉皮質(zhì)并做1～1.5 cm的造口。中間型采用中央溝下點一腦島入路，打硬膜后顯露外刪裂后支，定位中央溝下點1～1.5 cm的造口。后部型使用任何一種入路方式均可，可以選擇自己熟練的手術(shù)方式?；旌闲蛣t采用兩種入路混合治療的方式。當(dāng)血腫部位在主體部位偏前時使用側(cè)裂一腦島入路，血腫部位在主體部位偏后時采用中央溝下點一腦島入路[4]。

1.3 微創(chuàng)的手術(shù)方式 治療組采用微創(chuàng)的手術(shù)方式。根據(jù)患者頭顱CT掃描的結(jié)果所顯示的腦出血部位[5]，以CT掃描層面出血量最多的血腫中心為靶點，根據(jù)CT及頭顱體表骨性標志側(cè)裂-島葉入路作為穿刺點定位，在穿刺時注意避開患者的頭皮血管，選擇合適長度的YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫穿刺針常規(guī)消毒局麻后，選擇最佳方向后進針，穿刺針在電鉆動力驅(qū)動下穿過患者的頭皮、顱骨、硬腦膜之后就拔出蓋鉆，用鈍頭的塑料針芯取代金屬針芯，緩緩插入血腫中心后拔出塑料針芯，見到陳舊性的血液流出后插入針形血腫粉碎器，YL-1型穿刺針側(cè)管連接注射器緩慢抽吸血腫，抽吸血腫時，盡量保持非阻力化緩慢抽吸，量不亦過大一般為抽出血腫總量的1/3～1/2，然后用粉碎針注入尿激酶2萬單位，閉管4 h后開放，共灌注尿激酶3～6次。經(jīng)針形血腫粉碎器用生理鹽水沖洗，有新鮮血液時用去甲腎上腺素冰鹽水沖洗，同時保持血壓穩(wěn)定。血腫破入腦室者視出血量大小行側(cè)腦室引流術(shù)，術(shù)后連續(xù)引流1～7 d，殘存血腫基本清除即可拔管。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 11.3統(tǒng)計軟件進行處理分析，等級資料組間比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT檢查評價 術(shù)后拔管時對患者進行CT復(fù)查，以血腫完全吸收評價為顯效；血腫明顯減少達50%以上為有效；血腫量減少不足50%為無效；血腫量增加或出現(xiàn)新的血腫加重為無效。治療組患者血腫清除率為95.8%（46/48），對照組血腫清除率為87.5%（42/48），兩組血腫清除率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 臨床結(jié)果 治療組患者平均住院時間為（6.8±2.3）d，手術(shù)出血量為（80±15.5）ml，患者存活率為87.5%（42/48），神經(jīng)損傷2例；對照組分別為（15.3±2.4）d、（200±16.7）ml、

79.2%（38/48）、11例，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療組發(fā)生3例術(shù)后并發(fā)癥，對照組發(fā)生4例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后隨訪3個月，根據(jù)GOS評分，治療組恢復(fù)良好16例，中殘19例，重殘3例，植物生存1例，死亡3例，與對照組生存狀況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1、表2。

3 討論

3.1 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)的優(yōu)勢 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)最大特點是應(yīng)用液體射流正壓粉碎血腫代替機械式碎吸血腫，其工作區(qū)可嚴格控制在血腫范圍內(nèi)[6]，采用YL-1型“微創(chuàng)穿刺”針分次清除血腫的方法，可以治療80%以上的自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血患者，相較于傳統(tǒng)的開顱清除血腫技術(shù)操作對患者損害較小，只需局部麻醉，安全可靠，操作簡單，不加重神經(jīng)功能損傷，大大提高血腫清除率，手術(shù)時間短，多在30 min內(nèi)即可完成等諸多優(yōu)勢，且可全方位、無盲區(qū)、高效能地對凝固的血塊進行擊碎、沖刷、溶解、分離、引流來達到清除顱內(nèi)血腫的目的[7]，適用于基層醫(yī)院和高齡、體弱患者。

3.2 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)的不足

3.2.1 手術(shù)治療的時機 手術(shù)時機適宜選擇在發(fā)病6～24 h內(nèi)的早期[8]，且半球內(nèi)血腫量在30～50 ml，中線移位不明顯，一般情況較好者，發(fā)病時間越長，對周圍腦組織不可逆性損傷越嚴重，致死、致殘率越高治愈率也就越差，同時還只能適宜于沒有腦疝形成的患者。一旦出血量大，早期腦疝形成的急進型腦出血患者要進行及時早期進行開顱手術(shù)治療，以減輕血腫對腦組織的壓迫，挽救患者的生命。

3.2.2 手術(shù)并發(fā)癥 基底節(jié)及丘腦等較深部位的出血易穿透腦室壁進入腦室，形成繼發(fā)性腦室內(nèi)出血。如果腦室內(nèi)積血較少則可能隨腦脊液循環(huán)逐漸吸收，就不必做其他特殊的處理，一旦腦室內(nèi)積血較多同時伴有全腦室積血形成者，在血腫抽吸引流同時應(yīng)行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)。術(shù)后根據(jù)患者的病情，選擇性地行腰穿腦脊液置換術(shù)[9]。

3.3 術(shù)后再出血問題 再出血是微創(chuàng)治療基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血的重要并發(fā)癥，是影響預(yù)后的主要因素。再出血的原因是患者腦動脈末梢上存在的粟粒狀微動脈瘤在血壓突然升高時破裂出血；血腫周圍腦組織在血腫清除后快速復(fù)位導(dǎo)致腦血流突然升高，局部自身調(diào)節(jié)功能失調(diào)的血管破裂出血以及原破裂處血管血栓不牢、血腫壁尚未形成；同時抽血時間過早，操作時損傷了血腫腔周圍腦組織，血腫凝固時不恰當(dāng)使用尿激酶[10]，抽血量過多，速度過快，患者躁動以及血壓控制不好等人為因素也是并發(fā)再出血的主要原因。為了預(yù)防再出血的發(fā)生，首次抽血量不宜過多，要進行分次抽吸，同時合理有效地使用尿激酶及粉碎血腫等技術(shù)的綜合運用，時刻控制好患者的血壓，在多種措施的綜合使用基礎(chǔ)上進行預(yù)防。

綜上所述，在治療基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血不要試圖單一采用“微創(chuàng)穿刺”的治療辦法或是單一的開顱手術(shù)方式，必須要結(jié)合患者的實際情況進行考慮，為最大化提高患者的生命健康提供保障。

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（本文編輯：陳丹云）