丙泊酚瑞芬太尼靜脈麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用研究

【摘要】 目的：進(jìn)一步探討丙泊酚瑞芬太尼靜脈麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選取本院2010年12月-2012年6月收治的48例實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組24例。觀察組給予丙泊酚靜脈復(fù)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉，對(duì)照組給予丙泊酚靜脈復(fù)合芬太尼進(jìn)行麻醉，觀察兩組血流動(dòng)力學(xué)變化、自主呼吸恢復(fù)、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、蘇醒后躁動(dòng)和惡心嘔吐的發(fā)生率。結(jié)果：觀察組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后躁動(dòng)高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯變化；兩組惡心嘔吐發(fā)生率相當(dāng)。結(jié)論：丙泊酚靜脈復(fù)合瑞芬太尼全麻用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種安全、高效、并發(fā)癥較少的麻醉方法。

【關(guān)鍵詞】 丙泊酚； 瑞芬太尼； 腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 全憑靜脈麻醉

The Study of Propofol Compound Remifentanil Intravenous Anesthesia in Laparoscopic Cholecystectomy/LIU Ju-tang，WANG Kai，LI Ning.//Medical Innovation of China，2013，10（26）：042-044

【Abstract】 Objective：To further explore propofol compound remifentanil intravenous anesthesia in the application of laparoscopic cholecystectomy.Method：The data of ourhospital from December 2010 to June 2012 to 48 cases of patients with laparoscopic cholecystectomy anesthesia were randomized equally into 2 groups： observation group and control group，each group of 24 cases.The observation group using propofol compound remifentanil intravenous anesthesia，the control group using propofol compound fentanil intravenous anesthesia.Each group observe hemodynamic changes， spontaneous breathing time，drawing the endotracheal tube time，incidence of restless during postanaesthetic recovery， postoperative nausea and vomiting.Result：The results showed that the time of spontaneous breathing，drawing the endotracheal tube，in observation group was significantly lower than that in control group （P<0.05）.The incidence of adverse effect of postoperative nausea and vomiting in control group was lower significantly than that in observation group（P<0.05）.There was no difference on the incidence of postoperative nausea and vomiting in each group.There was no obvious change in the observation hemodynamic changes.Conclusion：Propofol compound remifentanil intravenous anesthesia in laparoscopic cholecystectomy with surgical trauma in small，the time is short，less bleeding，easy to accept patients etc，and is worth clinical promotion.

【Key words】 Propofol； Remifentanil； Laparoscopic cholecystectomy； Intravenous anesthesia

First-author’s address：Xinxiang Central Hospital， Xinxiang 453000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.26.020

膽囊結(jié)石、膽囊炎是常見病和多發(fā)病，腹腔鏡手術(shù)切除病變膽囊是主要的治療手段。本文選取了本院2010年12月-2012年6月收治的48例實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者為研究對(duì)象，針對(duì)患者的相關(guān)臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，對(duì)患者相關(guān)的臨床指標(biāo)進(jìn)行了比較分析?，F(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文所選取的48例實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中，男28例，女20例。年齡25～55歲，體重45～75 kg。

病種包括膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊炎。根據(jù)患者實(shí)施麻醉方法的不同，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組24例。ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，無(wú)心肺疾患，無(wú)心動(dòng)過緩。觀察組給予瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚進(jìn)行麻醉，對(duì)照組給予芬太尼復(fù)合丙泊酚進(jìn)行麻醉。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲食，入室后開放上肢靜脈，常規(guī)輸注乳酸鈉林格液，接惠普多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度、心電圖及呼氣末二氧化碳分壓的變化。術(shù)前30 min給予東莨菪堿0.3 mg，取麻醉誘導(dǎo)后置喉罩前的數(shù)值為基礎(chǔ)值。氣管插管選擇：女7.0號(hào)，男7.5號(hào)。誘導(dǎo)開始前要求兩組患者均必須給予氧氣吸入3 min，均給予咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)：觀察組誘導(dǎo)用藥以丙泊酚2 mg/kg，待患者出現(xiàn)睫毛反射消失、呼之不應(yīng)等意識(shí)消失后，靜脈注射阿曲庫(kù)銨0.5 mg/kg，大約3 min后再給予靜脈注射瑞芬太尼2 μg/kg，之后1 min行氣管插管，術(shù)中維持麻醉以丙泊酚50 μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.4 μg/（kg·min）、阿曲庫(kù)銨5 μg/（kg·min），分別持續(xù)靜脈注射，術(shù)畢前30 min停止輸注阿曲庫(kù)銨，手術(shù)結(jié)束后應(yīng)停止對(duì)丙泊酚與瑞芬太尼的輸注。對(duì)照組誘導(dǎo)用藥以丙泊酚2 mg/kg，待患者出現(xiàn)睫毛反射消失、呼之不應(yīng)等意識(shí)消失后，靜脈注射阿曲庫(kù)銨0.5 mg/kg，之后再給予靜脈注射芬太尼4 μg/kg，大約3 min后行氣管插管，術(shù)中以丙泊酚50 μg/（kg·min）、阿曲庫(kù)銨5 μg/（kg·min）靜脈維持，手術(shù)開始前大約3 min左右，給予患者靜脈注射芬太尼3 μg/kg，術(shù)畢前30 min停止輸注阿曲庫(kù)銨，手術(shù)結(jié)束后需停止對(duì)丙泊酚的輸注。兩組患者均呼吸完全恢復(fù)及意識(shí)清醒后，方可拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄患者麻醉誘導(dǎo)前、氣腹前、氣腹后5 min、術(shù)畢的收縮壓（SBP），舒張壓（DBP），心率（HR），停藥后患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間，清醒程度及不良反應(yīng)和隨訪結(jié)果，拔管時(shí)間指停止泵注麻醉藥至拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)的比較 對(duì)照組患者在氣腹前、氣腹后5 min HR、SBP、DBP均明顯高于觀察組（P<0.05）。術(shù)畢對(duì)照組的HR、SBP均明顯高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者HR、SBP、DBP的變化（x±s）

組別時(shí)間HR

（次/min）SBP

（mm Hg）DBP

（mm Hg）

觀察組（n=24）麻醉誘導(dǎo)前76±16130±2573±15

氣腹前66±18118±1963±14

氣腹后5 min70±17130±1565±15

術(shù)畢72±17122±1270±16

對(duì)照組（n=24）麻醉誘導(dǎo)前75±17132±2874±16

氣腹前70±16*130±20*72±15*

氣腹后5 min86±21*150±13*85±16*

術(shù)畢83±13*135±22*75±11

*與觀察組比較，P<0.05

2.2 兩組患者麻醉后恢復(fù)情況比較 觀察組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)畢蘇醒時(shí)間短。觀察組發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)8例，對(duì)照組有1例，觀察組蘇醒期躁動(dòng)例數(shù)明顯多于對(duì)照組。兩組惡心嘔吐發(fā)生率相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者實(shí)施不同麻醉后恢復(fù)情況比較（x±s） min

組別自主呼吸恢復(fù)時(shí)間拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間

觀察組（n=24）3.21±2.015.43±2.43

對(duì)照組（n=24）8.78±1.67*12.37±2.67*

*與觀察組比較，P<0.05

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展以及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生條件的不斷改善，在臨床上針對(duì)膽囊切除術(shù)的臨床實(shí)踐也取得了令人較為滿意的成果[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床實(shí)踐過程中的不斷應(yīng)用，該項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)日趨成熟，同時(shí)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）在臨床實(shí)踐的過程中也取得了的較好的臨床治療效果，同時(shí)也表現(xiàn)出了眾多的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。與以往的傳統(tǒng)手術(shù)治療方法相比較，腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)于患者機(jī)體的傷害程度較小，患者相關(guān)傷口較小，預(yù)后時(shí)間迅速，同時(shí)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病幾率較低[2]。

從目前的臨床實(shí)踐和報(bào)道結(jié)果上看：在實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床實(shí)踐過程中，采用靜脈復(fù)合麻醉的臨床效果顯著[3]。主要特點(diǎn)是采用這種方法的麻醉效果顯效快、整個(gè)麻醉過程中的可控性強(qiáng)、實(shí)施麻醉患者蘇醒的時(shí)間較短，整個(gè)過程中患者的感受良好，同時(shí)在一定程度上可以避免吸入麻醉藥對(duì)呼吸道黏膜的刺激，降低了相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生比例[4]。

丙泊酚TCI已被證明優(yōu)于手動(dòng)控制輸注的技術(shù)，是藥代動(dòng)力學(xué)研究與計(jì)算機(jī)技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物，是根據(jù)患者的具體情況結(jié)合房室模型計(jì)算出的個(gè)體給藥方案，更好地實(shí)現(xiàn)了靜脈用藥個(gè)體化。TCI技術(shù)傳統(tǒng)恒速或間斷輸注相比，能及時(shí)改變血漿或效應(yīng)室的濃度[5]，并能實(shí)現(xiàn)輸注間斷后的自動(dòng)補(bǔ)償，使血漿或效應(yīng)室的藥物濃度維持在一個(gè)穩(wěn)態(tài)的水平。異丙酚是一種起效迅速、短效的全身麻醉藥，通過激活GABA受體-氯離子復(fù)合物發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用[6]，丙泊酚用于麻醉誘導(dǎo)維持起效快，作用時(shí)間短。同時(shí)它能使血壓、心率輕度下降，這與其誘導(dǎo)抑制交感神經(jīng)活性，降低外周阻力和心室壓有關(guān)。瑞芬太尼是新合成生產(chǎn)的哌啶衍生物，屬國(guó)家二類新藥，因其含有一個(gè)酯的結(jié)構(gòu)，極易被體內(nèi)酯酶迅速水解，消除半衰期是恒定的，無(wú)論輸注時(shí)間多長(zhǎng)，均為3～5 min[7]。丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼能有效避免因兩者各自劑量增加時(shí)所導(dǎo)致的呼吸抑制。兩藥均具有持續(xù)輸注半衰期短、術(shù)中調(diào)整方便、術(shù)后蘇醒迅速舒適等靜脈麻醉的優(yōu)點(diǎn)，聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)到最佳效應(yīng)[8]。

由于建立人工氣腹時(shí)會(huì)造成腹內(nèi)壓增高和高碳酸血癥，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激而引發(fā)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)[9]。因此，氣腹時(shí)需要加深麻醉或應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥以阻斷自主神經(jīng)系統(tǒng)和軀體對(duì)手術(shù)刺激的應(yīng)激反應(yīng)[10]。阿片類藥物能夠明顯抑制傷害性刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，然而芬太尼的藥理學(xué)特點(diǎn)導(dǎo)致麻醉的可控性和蘇醒質(zhì)量、蘇醒時(shí)間并不是很理想[11]，這與對(duì)照組的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大的結(jié)果一致。觀察組麻醉誘導(dǎo)后、氣腹前HR、SBP、DBP均未超過麻醉前，說(shuō)明瑞芬太尼可有效抑制插管時(shí)心血管反應(yīng)。瑞芬太尼抑制應(yīng)激反應(yīng)和降低BP、HR的可能機(jī)制為鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，抑制自主神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)；調(diào)節(jié)中樞迷走神經(jīng)刺激，通過內(nèi)皮依賴機(jī)制引起血管擴(kuò)張或直接舒張動(dòng)脈血管。但本研究發(fā)現(xiàn)觀察組蘇醒期躁動(dòng)例數(shù)明顯多于對(duì)照組，說(shuō)明瑞芬太尼具有較高的疼痛不適評(píng)分。但因其快速代謝的特點(diǎn)，瑞芬太尼復(fù)合麻醉在麻醉停止后鎮(zhèn)痛效應(yīng)會(huì)迅速消失，導(dǎo)致明顯的術(shù)后疼痛，長(zhǎng)時(shí)間輸注甚至?xí)鹜撮摻档秃屯从X過敏，而且在患者感到疼痛后處理非常困難，因此應(yīng)在疼痛出現(xiàn)前早作防范[12]。

通過對(duì)比觀察，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和管理下，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼用于腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)，術(shù)后平穩(wěn)且蘇醒快，影響小，無(wú)并發(fā)癥，麻醉效果滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：853.

[2]李衛(wèi)，陳偉，李建橋.喉罩-瑞芬太尼復(fù)合異丙酚在乳腺快通道麻醉中的應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué)，2008，29（1）： 46-47.

[3]岳秀英.異丙酚與氯胺酮靜脈麻醉腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠100例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7（7）：1581.

[4]陳江山，李美亭，蘭志勛.七氟醚和丙泊酚全麻維持對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛影響的比較[J].西部醫(yī)學(xué)，2011，23（12）：2384-2386.

[5]楊家駒，鄧新波，陶建平，等.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的麻醉效果觀察[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（10）：79-82.

[6]孫雪華，曾邦雄.丙泊酚的麻醉作用機(jī)制[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24（4）：364-365.

[7]郝杰.丙泊酚、利多卡因、芬太尼復(fù)合液靜脈麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用觀察[J].臨床合理用藥雜志，2012，5（5）：69-70.

[8] 劉紀(jì)澤，曾憲陽(yáng).丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉應(yīng)用研究進(jìn)展[J].武警醫(yī)學(xué)，2006，17（9）：702-704.

[9]Deuss U，Snow B W，Car twright P C，et al.Comparison of laparoscopic Versus open partial nephrectomy in a pediatric series[J].Endoscopy，2005，32（3）：78.

[10]唐均英，姚珍薇.CO2氣腹對(duì)腹腔內(nèi)環(huán)境的影響[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2005，11（12）：1273-1277.

[11]劉海濤，康榮田，韓建民，等.瑞芬太尼或芬太尼復(fù)合麻醉下室間隔修補(bǔ)術(shù)患兒圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的變化[J].中華麻醉學(xué)雜志，2005，25（3）：230-235.

[12] Joly V，Richebe P，Guignard B，et al.Remifentanil-induced post-operative hyperalgesia and its prevention with small-dose ketamine[J]. Anesthesiology，2005，103（1）：147-150.

（本文編輯：陳丹云）