膽道鏡下手術(shù)治療肝膽管結(jié)石48例臨床觀察

【摘要】 目的：探討膽道鏡手術(shù)治療肝膽管結(jié)石的臨床療效及護(hù)理方法。方法：選取2011年7月-2012年10月入住本院的96例肝膽管結(jié)石患者，將患者分為對(duì)照組和觀察組各48例，對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法治療，觀察組采用膽道鏡手術(shù)治療，術(shù)后比較兩組的結(jié)石殘留、結(jié)石復(fù)發(fā)、二次手術(shù)、并發(fā)癥等主要指標(biāo)情況。結(jié)果：采用膽道鏡手術(shù)治療的觀察組在各項(xiàng)指標(biāo)上均優(yōu)于采用傳統(tǒng)方法治療的對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.5）。結(jié)論：膽道鏡手術(shù)治療肝膽管結(jié)石療效顯著，同時(shí)減少了患者的痛苦和治療時(shí)間，值得在臨床上大力推廣及應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 膽道鏡； 肝膽管結(jié)石； 并發(fā)癥； 心理治療

肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽管結(jié)石的一種類型，是指左右肝管匯合部以上各分枝膽管內(nèi)的結(jié)石。肝膽管結(jié)石在臨床上表現(xiàn)出多樣化，早期常局限于肝內(nèi)膽管某段肝管內(nèi)的結(jié)石，至后期遍及肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)甚至并發(fā)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等病狀，其發(fā)病原因主要與膽道的細(xì)菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關(guān)[1-3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率約為16.1%，尤其在沿海及西南部地區(qū)比較普遍[4]。肝內(nèi)膽管結(jié)石不僅是常見病，更重要的是由此引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，是良性膽道疾病死亡的重要原因[5]。因此，探討如何治療肝膽管結(jié)石患者及后續(xù)的恢復(fù)及控制并發(fā)癥的出現(xiàn)，對(duì)于醫(yī)學(xué)工作者來說顯得尤為重要。本院于2011年7月-2012年10月收取96例肝膽管結(jié)石患者進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 手術(shù)前，先對(duì)所有96例患者進(jìn)行CT檢查確診，排除合并有腹腔積液、門靜脈高壓以及術(shù)前存在感染者。按照手術(shù)方式的不同將患者分為兩組，每組48例患者。對(duì)照組男25例，女23例，年齡21～75歲，平均（46.7±4.8）歲；觀察組男30例，女18例，年齡19～77歲，平均（45.9±4.4）歲，患者病癥及過往手術(shù)史見表1。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。與此同時(shí)，所有患者在接受治療前，均經(jīng)過相關(guān)的臨床檢查后確診，并由患者本人或家屬在同意書上簽字。

1.2 方法 兩組患者入院后均依靠影像學(xué)檢測手段進(jìn)行確診，同時(shí)明確手術(shù)前患者結(jié)石位置、數(shù)量及大小。所有患者均在全麻下實(shí)施手術(shù)，取仰臥位。

1.2.1 觀察組 觀察組使用膽道鏡進(jìn)行手術(shù)治療，首先取出膽總管下段結(jié)石，并確定膽總管下段有無腫瘤和觀察Oddi括約肌的功能，之后將鏡頭分別置入左右肝膽管并沿其分支仔細(xì)檢查肝內(nèi)膽管是否存在結(jié)石，如存在膽管狹窄，可通過膽道鏡進(jìn)行擴(kuò)張，使用取石籃或取石鉗將結(jié)石依次取出，術(shù)中注意避免暴力操作導(dǎo)致的膽管撕裂和竇道形成，如果結(jié)石過大，可用液電碎石籽結(jié)石擊碎后再用取石籃取出。如果存在泥沙樣的小結(jié)石、絮狀物，則可通過吸引管沖洗后排出。術(shù)后2～3個(gè)月，使用膽道鏡復(fù)查是否有殘余結(jié)石。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用常規(guī)外科治療，在全麻下行膽囊切除手術(shù)，在膽總管前壁切開1～1.5 cm，利用取石鉗取石，術(shù)后2～3個(gè)月，復(fù)查是否有殘余結(jié)石。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果比較 觀察組在取石成功、結(jié)石殘余、二次手術(shù)等方面均優(yōu)于對(duì)照組，手術(shù)效果優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥比較 在對(duì)肝膽管結(jié)石患者的手術(shù)治療后，切口感染、嘔吐、陽痿、腹瀉、胰腺炎等這些是比較常見的并發(fā)癥，見表3。觀察組產(chǎn)生并發(fā)癥5例，占總數(shù)的10.41%，對(duì)照組產(chǎn)生并發(fā)癥14例，占總數(shù)的29.16%，且在各項(xiàng)具體癥狀上對(duì)照組均多于觀察組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

肝膽在人體中是一個(gè)特殊且復(fù)雜的生理系統(tǒng)，在進(jìn)行相關(guān)手術(shù)及護(hù)理的過程中，需嚴(yán)加管理，謹(jǐn)慎處理。傳統(tǒng)的外科手術(shù)在對(duì)肝膽管結(jié)石患者進(jìn)行治療的過程中，存在一定的局限性和不科學(xué)性，給患者帶來了很大的痛苦。與此同時(shí)，傳統(tǒng)手術(shù)并不能有效的對(duì)患者體內(nèi)結(jié)石進(jìn)行完全清除，部分患者常出現(xiàn)結(jié)石殘余，由此引起的并發(fā)癥較多[6]。因此，進(jìn)行二次手術(shù)的患者比較普遍，這不但給患者造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也在一定程度上占用了國家的醫(yī)療資源。

通常來說，處理肝膽管結(jié)石患者應(yīng)遵循取凈結(jié)石、切除病灶、有效引流、減少殘石并降低復(fù)發(fā)的原則。纖維膽道鏡手術(shù)的出現(xiàn)，給肝膽管結(jié)石患者帶來了巨大的福音，不僅手術(shù)效果好，也有效降低了患者并發(fā)癥的出現(xiàn)。從本次研究中，可以發(fā)現(xiàn)觀察組患者在取石成功率、結(jié)石殘余率、二次手術(shù)數(shù)量等術(shù)后效果的對(duì)比中占據(jù)了明顯的優(yōu)勢，同時(shí)患者出現(xiàn)并發(fā)癥的數(shù)量也相對(duì)較少。

手術(shù)的成功與否是治療肝膽管結(jié)石患者的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，同時(shí)，對(duì)于患者住院的整個(gè)過程，也需要加強(qiáng)日常護(hù)理，保障患者在身體上和心理上都能達(dá)到完全的康復(fù)[7]。

3.1 心理治療 肝膽管結(jié)石的治療是一個(gè)長期而辛苦的過程，因此，在患者中常會(huì)出現(xiàn)不同程度的心理問題，具體表現(xiàn)在行為上有焦慮、恐懼、表情嚴(yán)肅等現(xiàn)象的出現(xiàn)，造成很多患者會(huì)抗拒治療[8]。當(dāng)遇到這種情況時(shí)，院方應(yīng)制定相應(yīng)的措施，認(rèn)真對(duì)待。首先要營造一個(gè)舒適的病房環(huán)境，讓患者有在家的感覺，通過日常悉心的照料，讓他們能從根本上放下包袱，放松心情；同時(shí)，主治醫(yī)師可以通過其專業(yè)的知識(shí)背景，向患者詳細(xì)闡述治療的整個(gè)過程，讓患者了解到配合治療的重要性，只有通過治療才能徹底解除病患，重新面對(duì)新的生活，通過醫(yī)師的講解能在一定程度上加強(qiáng)患者治療的自信心；此外，要及時(shí)與患者家人進(jìn)行溝通，讓他們能掌握到患者的最新病情，獲得他們的充分支持。有了家人的關(guān)懷，對(duì)患者的心理治療有極大的幫助作用。

3.2 生活護(hù)理 要保持病房的清潔，定時(shí)打掃；詢問患者的飲食習(xí)慣，盡量滿足患者的各種合理需求；對(duì)于部分抽煙、酗酒的患者，要及時(shí)進(jìn)行制止，讓他們了解到這些行為對(duì)于治療病情和對(duì)其他患者的危害性，對(duì)于不能戒除的患者，要適當(dāng)?shù)目刂?；定期給患者梳洗身體，保持身體清潔。

3.3 基礎(chǔ)護(hù)理 每天進(jìn)行血壓、體溫的測量，對(duì)于患者表現(xiàn)出來的各項(xiàng)生命體征，要詳細(xì)的記錄，以備主治醫(yī)師進(jìn)行查閱，當(dāng)出現(xiàn)異常情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知值班醫(yī)師，通過協(xié)商，盡快想出應(yīng)對(duì)的方法；向患者示范基礎(chǔ)的醫(yī)護(hù)知識(shí)，當(dāng)出現(xiàn)突發(fā)情況時(shí)，患者能做出最恰當(dāng)?shù)膭?dòng)作；保持引流管通暢，定期更換引流袋，防止引流液造成的逆行感染。

3.4 術(shù)后護(hù)理 在患者手術(shù)結(jié)束后，返回病房的過程中，要保持通道的通暢，減少路途的顛簸給患者帶來的影響。術(shù)后要詳細(xì)記錄患者的各項(xiàng)生命體征，對(duì)于恢復(fù)較快的患者，可以制定一套完整的康復(fù)計(jì)劃，康復(fù)計(jì)劃可根據(jù)患者恢復(fù)情況及身體條件來制定；同時(shí)，運(yùn)動(dòng)量不宜過大，盡量避免劇烈運(yùn)動(dòng)帶來的負(fù)面影響。

3.5 并發(fā)癥的防治 并發(fā)癥是肝膽管結(jié)石患者手術(shù)后最容易出現(xiàn)的問題，尤其是在手術(shù)后的一個(gè)星期內(nèi)，并發(fā)癥的發(fā)生幾率非常高[9-10]。因此，在護(hù)理的過程中，要極度地細(xì)心，對(duì)于任何一項(xiàng)生命體征的細(xì)微變化，都要引起足夠的重視，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，由主治醫(yī)生來處理。當(dāng)發(fā)生重大并發(fā)癥癥狀時(shí)，需緊急召集骨干醫(yī)生進(jìn)行商討，把所有可能發(fā)生的情況都想到，并做出預(yù)案。

本次研究的結(jié)果證明，膽道鏡下手術(shù)治療肝膽管結(jié)石患者取得了顯著的成效，值得在臨床上大力推廣及應(yīng)用。與此同時(shí)，在患者入院到出院的整個(gè)過程中，全面的護(hù)理也是應(yīng)該注意到的問題，醫(yī)院只有本著人性化的管理理念，對(duì)患者悉心呵護(hù)，身體治療和心理治療同時(shí)進(jìn)行，才能讓患者走出病痛的陰影，重新投入到工作中，服務(wù)于社會(huì)，回饋社會(huì)。

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（本文編輯：歐麗）