序貫療法與10天標(biāo)準(zhǔn)療法抗幽門(mén)螺桿菌療效觀察

【摘要】 目的：觀察10 d序貫療法與10 d標(biāo)準(zhǔn)療法抗幽門(mén)螺桿菌療效，以尋找新的抗幽門(mén)螺桿菌方案。方法：2010年5月-2012年4月在本院消化內(nèi)科住院或門(mén)診治療、隨訪的127例患者，經(jīng)胃鏡檢查確診為活動(dòng)性消化性潰瘍并且Hp檢查為陽(yáng)性的患者進(jìn)行研究。對(duì)入選患者分為序貫治療組與標(biāo)準(zhǔn)治療組兩組，均要求奧美拉唑飯前服，抗生素飯后服，共10 d。停藥4周后再行胃鏡檢查或13C尿素呼氣試驗(yàn)以觀療效，對(duì)兩組的根除率均按意向性治療分析（ITT），統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行 字2檢驗(yàn)比較。結(jié)果：Hp根除率比較：序貫治療組Hp根除率為95.16%，10 d標(biāo)準(zhǔn)治療組根除率為81.53%，序貫治療組的根除率高于標(biāo)準(zhǔn)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在研究期間兩組均無(wú)上消化道大出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。兩組副反應(yīng)發(fā)生率分別為10/62（16.13%）、10/65（15.38%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：研究表明，抗幽門(mén)螺桿菌治療10 d序貫療法優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法，具有較高的Hp根除率。

【關(guān)鍵詞】 幽門(mén)螺桿菌； 序貫療法； 三聯(lián)療法

幽門(mén)螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）的發(fā)現(xiàn)已經(jīng)超過(guò)30年，幽門(mén)螺桿菌根除治療使得消化性潰瘍、胃炎的治療取得巨大進(jìn)展，但近年來(lái)幽門(mén)螺桿菌的根除率卻有下降趨勢(shì)。本文通過(guò)對(duì)10 d序貫療法與10 d標(biāo)準(zhǔn)療法抗幽門(mén)螺桿菌療效進(jìn)行分析，為尋找新的抗幽門(mén)螺桿菌方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 127例患者均為2010年5月-2012年4月在本院消化內(nèi)科住院或門(mén)診治療并隨訪，經(jīng)胃鏡檢查確診為活動(dòng)性消化性潰瘍并且Hp檢查為陽(yáng)性的患者，其中男81例，女46例，年齡21～62歲，平均（40.2±6.5）歲。全部患者經(jīng)Hp檢查為陽(yáng)性，其檢查方法為：胃鏡下分別從胃竇、胃體取胃黏膜活組織作快速尿素酶試驗(yàn)，13C尿素呼氣試驗(yàn)，其中至少1項(xiàng)陽(yáng)性可確定Hp陽(yáng)性。以上患者隨機(jī)分成兩組，序貫治療組62例，其中男40例，女22例；標(biāo)準(zhǔn)治療組65例，其中男42例，女23例。兩組患者性別、年齡、潰瘍大小、疼痛程度、治療依從性等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡18～65歲；（2）全部患者經(jīng)胃鏡檢查確診為活動(dòng)性消化性潰瘍并且Hp檢查為陽(yáng)性；（3）患者有中、重度的上腹部疼痛、燒心、食欲不振、腹脹等癥狀；（4）4周內(nèi)未接受鉍劑、質(zhì)子泵抑制劑或抗生素治療；（5）無(wú)青霉素過(guò)敏史，無(wú)潰瘍嚴(yán)重并發(fā)癥及嚴(yán)重臟器功能損害，非妊娠、哺乳期婦女；（6）向患者講解根除Hp的重要性、治療依從性對(duì)療效的影響以及根除治療可能發(fā)生的不良反應(yīng)等，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 方法 （1）序貫治療組：應(yīng)用10 d序貫療法，在前5 d應(yīng)用奧美拉唑20 mg、阿莫西林1000 mg每日早晚兩次口服，后5 d應(yīng)用奧美拉唑20 mg、克拉霉素500 mg、替硝唑500 mg每日早晚兩次口服。標(biāo)準(zhǔn)治療組：奧美拉唑20 mg、阿莫西林1000 mg、克拉霉素500 mg每日早晚兩次口服，共10 d。均要求奧美拉唑飯前服，抗生素飯后服。

1.4 觀察指標(biāo) 癥狀緩解情況：記錄治療前后疼痛程度的變化情況，觀察腹脹、食欲不振、燒心反酸、惡心嘔吐等癥狀緩解情況。另外還觀察患者腹瀉、惡心嘔吐、頭暈頭痛、皮疹等其他副作用發(fā)生情況。Hp轉(zhuǎn)陰情況：停藥4周后再行胃鏡檢查或13C尿素呼氣試驗(yàn)，根除標(biāo)準(zhǔn)：（1）從胃體和胃竇兩個(gè)部位取材的快速尿素酶試驗(yàn)均陰性；（2）13C尿素呼氣試驗(yàn)陰性。符合以上兩項(xiàng)之一者可判斷為根除。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 各組的根除率均按意向性治療分析（ITT），統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Hp根除率比較 序貫治療組Hp根除例數(shù)為59例，Hp根除率為95.16%；10 d標(biāo)準(zhǔn)治療組Hp根除例數(shù)為53例，Hp根除率為81.53%。由此可得，序貫治療組Hp根除率明顯高于10 d標(biāo)準(zhǔn)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組副反應(yīng)發(fā)生率比較 在研究期間兩組均無(wú)上消化道大出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。序貫治療組與10 d標(biāo)準(zhǔn)治療組的副反應(yīng)發(fā)生率分別為10/62（16.13%）、10/65（15.38%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。所有不良反應(yīng)均在完成治療后5 d內(nèi)消失。

3 討論

1982年，澳大利亞學(xué)者巴里·馬歇爾和羅賓·沃倫發(fā)現(xiàn)了幽門(mén)螺桿菌，并證明該細(xì)菌感染胃部會(huì)導(dǎo)致胃炎、胃潰瘍和十二指腸潰瘍等疾病。幽門(mén)螺桿菌是一類微需氧的革蘭氏陰性菌，感染全世界幾近半數(shù)人口。我國(guó)人群Hp感染率約為60%，胃潰瘍患者中Hp感 染率達(dá)80%，十二指腸潰瘍患者達(dá)90%～100%。我國(guó)幽門(mén)螺桿菌共識(shí)意見(jiàn)（2003·安徽桐城）指出：幽門(mén)螺桿菌是消化性潰瘍、胃癌、胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤等疾病的重要致病因子[1]。根除幽門(mén)螺桿菌是上述疾病治療及預(yù)防復(fù)發(fā)的根本方法。根除幽門(mén)螺桿菌能促進(jìn)消化性潰瘍愈合[2]。

近年來(lái)根除幽門(mén)螺桿菌治療取得巨大成績(jī)，但隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，Hp對(duì)抗生素的耐藥率逐年上升。尤其是對(duì)硝基咪唑類的耐藥非常普遍，全球Hp硝基咪唑耐藥率在11%～95%，發(fā)達(dá)國(guó)家、歐美國(guó)家耐藥率要比發(fā)展中國(guó)家、亞洲國(guó)家低，但耐藥率在不斷增加，替硝唑在臨床上應(yīng)用時(shí)間短，其應(yīng)用不如甲硝唑廣泛，替硝唑相對(duì)于甲硝唑而言，耐藥率相對(duì)較低。關(guān)于克拉霉素的原發(fā)耐藥率各家報(bào)道不一致，一般都在10%以下?？死顾鼐哂心退岷湍苋芙庥诘蚿H胃液中的特性，生物利用度好，副作用少。單一用藥Hp根除率為42%～54%，是目前已知抗生素中對(duì)Hp作用最強(qiáng)的藥物之一。阿莫西林耐藥相對(duì)較少。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)Hp學(xué)組和Hp科研協(xié)作組完成了一項(xiàng)涉及全國(guó)16個(gè)省市自治區(qū)20多個(gè)中心的大規(guī)模Hp耐藥的流行病學(xué)調(diào)查和耐藥原因分析[3]。結(jié)果顯示我國(guó)Hp對(duì)甲硝唑的耐藥率為50%～100%（平均73.3%），克拉霉素為0～40%（平均23.9%），阿莫西林為0～2.7%。隨著抗菌素耐藥率的升高，根除Hp的經(jīng)典三聯(lián)療法的根除率也在逐年下降。因此，急需尋找一種更理想的Hp根除的治療方案。

序貫療法又叫10 d療法，是由意大利De Francesco等[4]發(fā)現(xiàn)的根除Hp的新方案，可以取得更高的Hp根除率。多個(gè)國(guó)外的研究表明，序貫療法均取得了超過(guò)90%的較高根除率，并被列入2007年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)Hp感染治療指南的一線方案。在國(guó)內(nèi)，雖然有多個(gè)臨床試驗(yàn)提示序貫療法具有比三聯(lián)療法更高的Hp根除率，并在“第三次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染若干問(wèn)題共識(shí)意見(jiàn)會(huì)”上推薦為B級(jí)或C級(jí)新療法[5]。但由于幽門(mén)螺桿菌的重要毒力基因cagA存在東亞及西方兩種亞型，不同亞型對(duì)臨床結(jié)局存在相當(dāng)大的影響[6]。不同國(guó)家或地區(qū)幽門(mén)螺桿菌對(duì)主要抗菌素的耐藥狀況有明顯差異[7]。國(guó)外患者對(duì)克拉霉素的耐藥率高，而我國(guó)患者對(duì)咪唑類的耐藥率高，國(guó)外的資料并不一定完全適用于我國(guó)，需要進(jìn)行大規(guī)模、多中心臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

本研究結(jié)果表明序貫治療方案較10 d標(biāo)準(zhǔn)治療方案在幽門(mén)螺桿菌的根除率上有明顯提高（95.16/81.53），這與國(guó)外大部臨床研究結(jié)果相似。陳羽等[8]的一項(xiàng)薈萃分析納入了國(guó)內(nèi)9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，共835例患者，結(jié)果表明序貫療法、7 d及10 d三聯(lián)療法的總Hp根除率分別為92.0%、73.7%和84.5%，不良反應(yīng)無(wú)明顯差異。眾所周知，與7 d或10 d標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法相比，將療程延長(zhǎng)至14 d可獲得更高的Hp根除率，但是副作用及經(jīng)濟(jì)負(fù)荷也隨之增加。臨床藥物治療不僅要評(píng)價(jià)藥物的安全性、有效性，更要評(píng)價(jià)其經(jīng)濟(jì)性[9]。而10 d序貫療法能取得較10 d標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法明顯高的根除率，但在不良反應(yīng)方面卻沒(méi)有明顯增加。

序貫療法優(yōu)于三聯(lián)療法的確切機(jī)制目前尚不清楚，有待進(jìn)一步研究?？赡茉蛴校海?）阿莫西林能減少患者胃內(nèi)Hp的負(fù)荷量，而胃內(nèi)該菌負(fù)荷量的減少在一定程度上提高了細(xì)菌對(duì)后續(xù)藥物的敏感性。（2）阿莫西林能破壞Hp細(xì)胞壁，形成克拉霉素的泵出通路，從而增加藥物的療效[10]。（3）單一藥物用藥時(shí)間縮短，不易產(chǎn)生耐藥性。奧美拉唑三聯(lián)根除失效的主要原因是抗生素的耐藥，其中以繼發(fā)耐藥與抗生素使用息息相關(guān)[11]。因此，10 d序貫療法可能是因?yàn)闇p少了幽門(mén)螺桿菌對(duì)阿莫西林、克拉霉素、替硝唑等藥物的繼發(fā)耐藥，抗菌效應(yīng)協(xié)同，從而增加了根除效果。

綜上所述，序貫療法取得較高的Hp根除率，10 d序貫療法有可能取代標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]張萬(wàn)岱，蕭樹(shù)東，胡伏蓮，等.幽門(mén)螺桿菌共識(shí)意見(jiàn)（2003·安徽桐城）[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2004，9（1）：59-60.

[2]馬妹均.三聯(lián)療法治療幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性消化性潰瘍的療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（2）：113.

[3]成虹，胡伏蓮，謝勇，等.中國(guó)幽門(mén)螺桿菌耐藥狀況以及耐藥對(duì)治療的影響-全國(guó)多中心臨床研究[J].胃腸病學(xué)，2007，12（9）：525-530.

[4] De Francesco V，Zullo A，Hassan C，et al.Two new treatment regimens for Helicobacter pylori eradication：a randomised study[J].Dig Liver Dis，2001，33（8）：676-679.

[5]成虹，胡伏蓮.“第三次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染若干問(wèn)題共識(shí)意見(jiàn)會(huì)議”紀(jì)要[J].臨床藥物治療雜志，2007，5（6）：58-59.

[6]蕭樹(shù)東，鄭青.幽門(mén)螺桿菌cagA基因多態(tài)性對(duì)臨床結(jié)局的影響：東亞菌株和西方菌株[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：臨床決策論壇版，2007，28（6）：28-31.

[7]潘秀珍，彭孝緯，彭如潔.幽門(mén)螺桿菌對(duì)抗生素耐藥研究進(jìn)展[J].世界華人消化雜志，2008，16（8）：806-813.

[8]陳羽，吳禮浩，何興祥.中國(guó)序貫療法與三聯(lián)療法治療幽門(mén)螺桿菌感染薈萃分析[J].世界華人消化雜志，2009，17（32）：3368.

[9]郭愛(ài)新，劉炳波，徐東霞.醫(yī)院藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)三種研究方法的比較分析[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2008，21（1）：105.

[10]劉秀英，梁耘莠.醫(yī)務(wù)人員洗手前后手的衛(wèi)生合格率監(jiān)測(cè)及分析[J].海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2000，6（30）：61.

[11]雷新民.根除幽門(mén)螺桿菌治療功能性消化不良臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（18）：168.

（本文編輯：歐麗）