胸腰椎骨折伴脊髓損傷手術(shù)治療方式選擇的臨床研究

【摘要】 目的：探討胸腰椎骨折伴脊髓損傷的手術(shù)方式選擇策略。方法：回顧性分析本院收治的104例胸腰椎骨折伴脊髓損傷患者，并根據(jù)患者傷情，采取不同的手術(shù)方式，其中經(jīng)前路手術(shù)41例，經(jīng)后路手術(shù)63例；術(shù)后根據(jù)患者個體情況進(jìn)行隨訪，對比2種手術(shù)方式對患者的中遠(yuǎn)期影響。結(jié)果：與前路手術(shù)比較，后路手術(shù)用時和出血量均較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩種手術(shù)方法治療前后，F(xiàn)rankel分級和Cobb角測量值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且治療后前路手術(shù)對Cobb角的改善度顯著優(yōu)于后路手術(shù)（P<0.05）。結(jié)論：采用前路、后路手術(shù)方法均能較好地復(fù)位固定傷椎；后路術(shù)式創(chuàng)傷小，操作相對簡單，術(shù)后合并癥少，但存在錐體高度丟失隱患，前路減壓較徹底，遠(yuǎn)期穩(wěn)定性好，但對醫(yī)療條件及手術(shù)技術(shù)要求較嚴(yán)格，且費(fèi)用較高，臨床治療時須具體分析以選擇合適的術(shù)式治療。

【關(guān)鍵詞】 胸腰椎骨折； 脊髓損傷； 前路手術(shù)； 后路手術(shù)； 前后聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)

高空墜落、交通事故、重物砸傷等暴力方式，常會導(dǎo)致伴脊髓損傷性脊柱骨折，其中致病頻率最高的節(jié)段是胸腰段[1-2]，尤以 T12、L1、L2椎體最為常見[3-4]。胸腰椎體是胸椎后凸與腰椎前凸的主要活動點(diǎn)，也是機(jī)體墜落或沖撞最易受到損害的區(qū)段之一。臨床胸腰椎骨折患者中相當(dāng)一部分系由垂直壓縮暴力引發(fā)，折損后骨質(zhì)碎塊突入椎管內(nèi)壓迫脊髓，導(dǎo)致脊髓神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷，嚴(yán)重者可致殘疾。臨床上，對于胸腰椎骨折伴脊髓損傷的手術(shù)方式選擇仍有很大的討論和爭議[5]。本院通過對104例患者的手術(shù)治療資料及回訪情況進(jìn)行總結(jié)分析，以期探討各術(shù)式適應(yīng)證。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為本院2000年1月-2012年9月收治的胸腰椎段骨折伴有脊髓損傷患者104例；其中男64例，女40例，年齡21～70歲，平均（46.7±11.3）歲。骨折原因：車禍37例，高空墜落21例，運(yùn)動損傷27例，其他損傷19例。骨折部位：T4 17例；T5 4例；T7、T8 9例；T11 11例；T12 10例； T12、L1 19例；L2 14例；L3 9例；L1、L4跳躍骨折11例。損傷類型：單純骨折27例；椎骨脫位39例；爆裂骨折38例。Frankel分級，A級7例；B級8例；C級33例；D級32例；E級24例?；颊咴谌朐汉箅S即進(jìn)行X線、MRI、CT及CT三維重建，明確傷情，選擇手術(shù)方式。手術(shù)選擇：經(jīng)前路手術(shù)41例；經(jīng)后路手術(shù)63例。

1.2 手術(shù)方法 本組均采用全麻，前路和前后聯(lián)合手術(shù)插雙腔氣管[6-7]， C型臂X線機(jī)透視定位。根據(jù)患者致壓物在左側(cè)或者右側(cè)選擇合適體位和手術(shù)入路。

1.2.1 前路手術(shù) 前路患者采用背腹下部進(jìn)行全麻，聯(lián)合切口，通過左側(cè)胸膜外腹膜后入路，切除傷椎鄰上的肋骨頭，經(jīng)腰大肌表面暴露椎體側(cè)前方，通過椎弓側(cè)方入椎管，垂直視線下進(jìn)行徹底減壓，在C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下，用自體骼骨植骨，通過椎體釘裝置系統(tǒng)進(jìn)行固定。胸9以上脊椎損傷行經(jīng)開胸入路。

1.2.2 后路手術(shù) 后路患者取俯臥位，以損傷椎體為中心， 分別在傷椎的上、下椎放置椎弓根釘，C型臂X線機(jī)透視下盡量徹底復(fù)位、固定，通過影像結(jié)果判斷是否進(jìn)行椎板減壓。依據(jù)上、下小關(guān)節(jié)外緣、“人字嵴”、橫突中線等標(biāo)志進(jìn)行準(zhǔn)確定位，注意掌握適當(dāng)?shù)南蛐慕?。后伸脊柱，以椎弓根釘為支點(diǎn)向外撐開或在損傷較輕側(cè)撐開上棒或板。將椎管的骨折的椎體后緣骨塊暴露、摘除或回?fù)敉蝗?，做到后路椎管前減壓，透視下徹底復(fù)位、固定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均以SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，行 字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 后路手術(shù)用時和出血量均較少，與前路手術(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 手術(shù)療效 由表2、3可知，兩種手術(shù)方法治療前后，F(xiàn)rankel分級和Cobb角測量值均有顯著改善（P<0.05），提示兩種術(shù)式均能有效改善患者的神經(jīng)功能及糾正骨折后脊柱畸形。由表3可知，前路手術(shù)對Cobb角的改善度顯著優(yōu)于后路手術(shù)（P<0.05）。

3 討論

通過影像檢查證實(shí)，椎管前方致壓物因素主要包括：脫位椎體后緣及椎間盤突入椎管、爆裂骨折塊突入椎管、壓縮骨折的椎體后上角突入椎管等[8]。進(jìn)行手術(shù)選擇的主要目的都是為了徹底減壓、恢復(fù)椎體高度和牢固固定以利于修復(fù)受損脊髓。

在臨床實(shí)踐中，選擇手術(shù)方式時，前路、后路各有其優(yōu)點(diǎn)和適應(yīng)證。前路手術(shù)對椎管減壓、解除神經(jīng)壓迫更具優(yōu)勢，而且生物固定穩(wěn)固，遠(yuǎn)期療效好[9]。但前路術(shù)式對醫(yī)院醫(yī)療設(shè)施及醫(yī)護(hù)人員水平要求較嚴(yán)格，且手術(shù)所需內(nèi)固定物選擇性小，性價(jià)比不高，所以不易在臨床推廣，尤其是基層醫(yī)院。適合前路手術(shù)的情況有：（1）椎管受累L1>45%，L2>55%，T10～12>35%；（2）椎管內(nèi)有翻轉(zhuǎn)骨塊壓迫；（3）手術(shù)時機(jī)超過傷后1周；（4）急性胸腰椎旋轉(zhuǎn)性損傷者[10]。后路術(shù)式創(chuàng)傷小，操作相對簡單，術(shù)后合并癥少，但存在錐體高度丟失隱患。后方入路手術(shù)的適應(yīng)證有：（1）后方韌帶結(jié)構(gòu)復(fù)合體的損傷；（2）對多發(fā)性創(chuàng)傷尤其是多發(fā)性肢體創(chuàng)傷的患者有明顯的優(yōu)勢[11-12]。

目前，對胸腰椎骨折伴脊髓損傷的手術(shù)選擇存在較大的爭議，沒有一個確切的規(guī)定和界定。術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)骨折類型、患者的自身病情以及手術(shù)器械內(nèi)固定物特點(diǎn)擇優(yōu)選擇。

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（本文編輯：陳丹云）