完善中國醫(yī)療損害責(zé)任制度探究

摘 要：隨著《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布實(shí)施，中國醫(yī)療損害責(zé)任制度有了很大改進(jìn)。但由于醫(yī)療事業(yè)的特殊性和中國現(xiàn)階段社會(huì)的復(fù)雜性多重因素，《侵權(quán)責(zé)任法》在實(shí)施中出現(xiàn)舉證責(zé)任緩和制度缺失、鑒定制度不統(tǒng)一和醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任過重等新問題，加大對(duì)這類問題的解決辦法研究，完善中國醫(yī)療損害責(zé)任制度，對(duì)構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系意義重大。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療損害責(zé)任制度；舉證責(zé)任緩和制度；損害責(zé)任鑒定制度

中圖分類號(hào)：D92 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2013）16-0289-02

近年來，醫(yī)患關(guān)系異常惡化，各種矛盾糾紛事件層出不窮，造成極其惡劣社會(huì)影響。改進(jìn)醫(yī)療制度必不可少，而對(duì)現(xiàn)行法律不足的完善則更具有長遠(yuǎn)意義?！肚謾?quán)責(zé)任法》第七章“醫(yī)療損害責(zé)任”第54條至第64條共11個(gè)條文，統(tǒng)一了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《民法通則》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中的相關(guān)內(nèi)容，基本結(jié)束了之前醫(yī)療損害糾紛適用法律二元化的情形，但在實(shí)施過程中出現(xiàn)許多問題反映了醫(yī)療損害制度的不足。

一、《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前醫(yī)療損害責(zé)任存在的主要問題

1.二元化法律適用。在《侵權(quán)責(zé)任法》頒布前，關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任可適用的法律有《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）、《民法通則》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)糾紛民事案件的通知》，既包括法律、司法解釋也包括行政法規(guī)。適用哪個(gè)沒有統(tǒng)一規(guī)定，這就導(dǎo)致司法實(shí)踐中，處理醫(yī)療損害賠償案件中法律的適用呈“二元化”的發(fā)展趨勢，有損法律的尊嚴(yán)，使案件的處理更加復(fù)雜，更使醫(yī)療侵權(quán)糾紛的裁判不公。

2.醫(yī)療損害責(zé)任概念不統(tǒng)一。在《侵權(quán)責(zé)任法》統(tǒng)一適用醫(yī)療損害責(zé)任這一概念之前，醫(yī)療侵權(quán)行為使用的概念主要包括：在《醫(yī)療事故處理辦法》中將醫(yī)療侵權(quán)行為稱為醫(yī)療事故和醫(yī)療事故責(zé)任；《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中采醫(yī)療侵權(quán)糾紛的新概念；2008年生效的最高人民法院《民事案件案由的規(guī)定》中采與以前完全不同的“醫(yī)療損害賠償案件糾紛”。

二、《侵權(quán)責(zé)任法》中醫(yī)療損害責(zé)任制度的改進(jìn)

1.醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則?！睹穹ㄍ▌t》第106條規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任適用一般過錯(cuò)責(zé)任原則，舉證責(zé)任由患方承擔(dān)。2002年《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》實(shí)行“舉證責(zé)任倒置”的特殊規(guī)定?！肚謾?quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則做了系統(tǒng)全面的規(guī)定。第54條規(guī)定對(duì)醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任適用過錯(cuò)責(zé)任原則；第58條列舉了三種情況對(duì)醫(yī)療倫理損害責(zé)任；第59條規(guī)定醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任適用無過錯(cuò)責(zé)任原則。即對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則主要包括一般情況下適用過錯(cuò)責(zé)任原則、特殊情況下適用過錯(cuò)推定原則、特別案件適用無過錯(cuò)責(zé)任原則。這種區(qū)分條件適用不同的歸責(zé)原則既能夠保護(hù)患者的權(quán)益，又能夠保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益，符合國際上的習(xí)慣用法。

2.醫(yī)療損害賠償范圍的統(tǒng)一。以前在司法實(shí)踐中將醫(yī)療侵權(quán)行為區(qū)分為醫(yī)療事故和非醫(yī)療事故的醫(yī)療侵權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在承擔(dān)這兩類不同責(zé)任賠償時(shí)，經(jīng)常出現(xiàn)在同一地區(qū)，損害類似，承擔(dān)的責(zé)任形式不同，賠償金額相差巨大的怪狀，二元化賠償標(biāo)準(zhǔn)成為司法實(shí)踐中面臨的較大難題?！肚謾?quán)責(zé)任法》總則第16條采用一般人身損害賠償?shù)囊?guī)定來確定賠償?shù)姆秶蜆?biāo)準(zhǔn)，這從根本上解決了醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)二元化混亂局面，保障了患者的人格平等權(quán)利。

3.醫(yī)療損害責(zé)任類型的界定。為理清醫(yī)療損害責(zé)任的內(nèi)涵和外延，《侵權(quán)責(zé)任法》著眼全部醫(yī)療侵權(quán)行為，將醫(yī)療事故責(zé)任并入醫(yī)療損害責(zé)任中。醫(yī)療損害責(zé)任是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中因過失，或者在法律規(guī)定的情況下無論有無過失，造成患者人身損害或者其他損害，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的以損害賠償為主要方式的侵權(quán)責(zé)任。侵權(quán)責(zé)任法將歸責(zé)原則作為劃分不同損害責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)，把醫(yī)療損害責(zé)任區(qū)別為醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任、醫(yī)療倫理損害責(zé)任、醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任。這對(duì)司法實(shí)踐有重大指導(dǎo)意義，對(duì)平衡醫(yī)患雙方利益有跨越式發(fā)展。

三、《侵權(quán)責(zé)任法》中醫(yī)療損害責(zé)任存在的問題及其完善

1.舉證責(zé)任緩和制度缺失及其構(gòu)建?！肚謾?quán)責(zé)任法》對(duì)不同類型損害適用不同歸責(zé)原則和舉證責(zé)任，醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任由受害方舉證證明因果關(guān)系、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)、受到的損害。如果受害患者能夠證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在法定情形，亦推定醫(yī)療過失。如果患者不能證明推定的過錯(cuò)與損害后果有因果關(guān)系，那醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為不構(gòu)成侵權(quán)，也無需承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任。該規(guī)定并未減輕患者舉證責(zé)任。醫(yī)療損害有其特殊情形，即受害患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間在醫(yī)療資訊掌握上存在嚴(yán)重不對(duì)稱，第58條規(guī)定了推定情形，由患者承擔(dān)較重舉證責(zé)任，其舉證證明醫(yī)方有過錯(cuò)十分困難，在醫(yī)療爭議中處被動(dòng)地位。為保障醫(yī)患雙方在訴訟中的利益平衡，實(shí)行舉證責(zé)任緩和制度有利于減輕受害者在訴訟中舉證的不利處境。一般情況下患者能夠證明自己的損害與診療行為有因果關(guān)系的，大多數(shù)情況不是那些醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任，而是醫(yī)療倫理損害責(zé)任。舉證責(zé)任緩和并不是完全舉證責(zé)任倒置，而是有條件舉證責(zé)任倒置，或者說舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)換。采用此種因果關(guān)系推定的方法，在特殊情況下就可減輕受害者證明責(zé)任。

2.醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度的缺陷及其完善。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療損害賠償糾紛時(shí)，當(dāng)事人可選擇根據(jù)《條例》申請醫(yī)療事故鑒定，也可選擇申請醫(yī)療過錯(cuò)鑒定。醫(yī)療事故鑒定是由醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家鑒定組進(jìn)行鑒定；醫(yī)療過錯(cuò)鑒定是由有資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。雙軌制鑒定在審判實(shí)踐中存在很大弊端，兩種性質(zhì)相同的鑒定，不同機(jī)構(gòu)得出的結(jié)果往往不同，使法院工作陷于被動(dòng)，《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)此并未做出統(tǒng)一規(guī)定。明確統(tǒng)一醫(yī)療損害糾紛案件的司法鑒定具有重要意義，具體建議包括：第一，統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定制度的性質(zhì)；第二，確定醫(yī)療損害鑒定以人民法院為主導(dǎo)；第三，明確專家鑒定的結(jié)果對(duì)于醫(yī)療事故訴訟的作用；第四，確定鑒定結(jié)論的證據(jù)效力。

3.醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任問題及其完善?！肚謾?quán)責(zé)任法》第59條中規(guī)定醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任實(shí)行無過錯(cuò)責(zé)任原則，不真正連帶責(zé)任。《產(chǎn)品質(zhì)量法》中規(guī)定生產(chǎn)者責(zé)任適用無過錯(cuò)責(zé)任原則，銷售者責(zé)任適用過錯(cuò)責(zé)任原則。若患者只根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的產(chǎn)品不合格就要求其承擔(dān)責(zé)任是顯失公平的。讓并非生產(chǎn)者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)過重的賠償責(zé)任，不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的賠償費(fèi)用來源于患者，結(jié)果是加重患者的治療負(fù)擔(dān)。第59條雖然還規(guī)定了患者可向生產(chǎn)者或血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，但患者一般會(huì)尋求便利減少麻煩而不會(huì)選擇向他們賠償，通常會(huì)直接要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法向真正侵權(quán)者追償情況下，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營十分不利?！肚謾?quán)責(zé)任法》立法目的應(yīng)是為了保護(hù)受害患者利益同時(shí)兼顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法權(quán)益，但若將醫(yī)療機(jī)構(gòu)與生產(chǎn)者放在同一處境，將會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在用藥診治病人的過程中產(chǎn)生不利影響。因此，應(yīng)依照產(chǎn)品質(zhì)量法相關(guān)規(guī)定對(duì)此進(jìn)行完善，對(duì)生產(chǎn)者和銷售者采不同歸責(zé)原則，區(qū)分過錯(cuò)與無過錯(cuò)責(zé)任。即當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者應(yīng)承擔(dān)無過錯(cuò)責(zé)任，即使沒有過錯(cuò)也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。若醫(yī)療機(jī)構(gòu)是產(chǎn)品銷售者，受害者可向銷售者請求賠償，銷售者賠償后，沒有過錯(cuò)的可向生產(chǎn)者追償。

4.醫(yī)療損害責(zé)任的賠償標(biāo)準(zhǔn)問題及其完善?！肚謾?quán)責(zé)任法》規(guī)定醫(yī)療事故責(zé)任的賠償適用《條例》標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任的賠償適用《民法通則》標(biāo)準(zhǔn)。但并未規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任賠償特殊標(biāo)準(zhǔn)，也即應(yīng)按總則規(guī)定，適用一般人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)。但由于醫(yī)療損害責(zé)任的特殊性，適用一般標(biāo)準(zhǔn)通常缺乏公平。醫(yī)療損害賠償責(zé)任畢竟不似普通人身損害賠償，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有探索性、高風(fēng)險(xiǎn)性，醫(yī)療損害的發(fā)生也不會(huì)完全由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)造成，如患者本身的疾病、體質(zhì)等都會(huì)對(duì)損害發(fā)生影響。醫(yī)療損害的發(fā)生一般是多個(gè)原因共同作用的結(jié)果，故在制定完善解決醫(yī)患糾紛問題的相關(guān)法律時(shí)，應(yīng)適當(dāng)考慮醫(yī)療損害多因一果的特點(diǎn)。應(yīng)將醫(yī)療損害賠償從一般的全面賠償原則轉(zhuǎn)為限額賠償或補(bǔ)償原則，以確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性作用的發(fā)揮，實(shí)質(zhì)上也是對(duì)全體患者利益的保護(hù)。具體建議：第一，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任必須適用原因力規(guī)則，確定具體的賠償數(shù)額，將受害患者自身的疾病原因造成的損害結(jié)果予以扣除。第二，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任的精神損害撫慰金進(jìn)行適當(dāng)限制。第三，實(shí)行損益相抵，規(guī)定受害患者基于受到醫(yī)療損害而取得的其他補(bǔ)償金，應(yīng)當(dāng)從賠償金中予以扣除。第四，對(duì)于造成殘疾的受害患者以及應(yīng)當(dāng)給予其他未來的賠償?shù)?，可以更多地適用定期金賠償，而不采取一次性賠償。

5.“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”與“過度醫(yī)療”的問題及其完善?！肚謾?quán)責(zé)任法》第57條中規(guī)定醫(yī)務(wù)人員未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)時(shí)應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”在該條規(guī)定中不明確、不具體，對(duì)地區(qū)差異、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)差異、醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)水平未作任何區(qū)分，這違反了實(shí)事求是精神，對(duì)醫(yī)療損害賠償?shù)募m紛處理帶來困難，甚至可能加深醫(yī)患矛盾。司法解釋應(yīng)當(dāng)規(guī)定，確定醫(yī)療技術(shù)過失時(shí)必須適當(dāng)考慮地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素，綜合認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員是否存在過失，以全面保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益?！肚謾?quán)責(zé)任法》第63條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查?！痹摋l款對(duì)規(guī)范社會(huì)普遍關(guān)注的醫(yī)療機(jī)構(gòu)“過度檢查”有一定的意義，但該條款實(shí)際可操作性不強(qiáng)。醫(yī)學(xué)是一門高度專業(yè)的學(xué)科，舉證責(zé)任、有關(guān)醫(yī)療部門的鑒定、相應(yīng)的配套細(xì)則和部門規(guī)章等應(yīng)該細(xì)化。要將此條款落到實(shí)處，還是需要制定相應(yīng)的司法解釋，確定某個(gè)機(jī)構(gòu)來評(píng)判是否存在“過度檢查”。

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