淺談新醫(yī)改背景下中國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展

摘 要：通過對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場現(xiàn)狀分析，列舉新醫(yī)改背景下商業(yè)健康保險(xiǎn)運(yùn)行模式探索與創(chuàng)新，探討商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展機(jī)遇。在新一輪的醫(yī)改過程中，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)配合國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的發(fā)展戰(zhàn)略，充分發(fā)揮其利用市場配置資源的效率優(yōu)勢，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；商業(yè)健康保險(xiǎn)；新醫(yī)改；大病保險(xiǎn)

中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2013）19-0121-02

一、中國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場現(xiàn)狀

近幾年來，中國健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量迅速增長。2012年全年健康險(xiǎn)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營業(yè)績來看，健康險(xiǎn)較2011年度呈現(xiàn)出蓬勃的發(fā)展趨勢。數(shù)據(jù)顯示，人保健康、昆侖健康、和諧健康、平安健康2012年分別實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入為76億元、3.3億元、1.09億元、2.1億元，分別同比增長66%、299%、6478%、60.3%。中國的商業(yè)健康險(xiǎn)市場潛力巨大毋庸置疑。中國商業(yè)健康保險(xiǎn)的支出占全國醫(yī)療總費(fèi)用支出比例只有1.4%，比例雖低，但同時(shí)說明健康險(xiǎn)市場的前景廣闊。隨著《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》等一系列政策的落地，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與構(gòu)建“多層次醫(yī)療保障體系”的時(shí)機(jī)趨于成熟，同時(shí)加快了對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的布局，力求在2013年“邁出更大的步伐”。

二、商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品分類

1.醫(yī)療保險(xiǎn)：以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。包括費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)：根據(jù)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，按照約定的標(biāo)準(zhǔn)確定保險(xiǎn)金數(shù)額的醫(yī)療保險(xiǎn)，給付金額不得超過被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用金額。定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)：按照約定的數(shù)額給付保險(xiǎn)金的醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.疾病保險(xiǎn)：以保險(xiǎn)合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，即只要被保險(xiǎn)人罹患保險(xiǎn)條款中列出的某種疾病，無論是否發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用或發(fā)生多少費(fèi)用，都可獲得保險(xiǎn)公司的定額補(bǔ)償。

3.失能收入損失保險(xiǎn)：以因保險(xiǎn)合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險(xiǎn)。

4.護(hù)理保險(xiǎn)：以因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的保險(xiǎn)。

5.健康管理服務(wù)計(jì)劃：專業(yè)保險(xiǎn)公司還提供了不同類別的健康管理服務(wù)，如健康維護(hù)計(jì)劃、慢性病管理計(jì)劃、全程健康管理計(jì)劃等，其中包含大量健康管理服務(wù)項(xiàng)目。以中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司提供的健康管理服務(wù)產(chǎn)品為例，健康管理產(chǎn)品主要有四種形式：一是健康咨詢，一旦消費(fèi)者遇到健康或診療疑問時(shí)，專業(yè)人員將提供一般疾病、診療知識(shí)，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專家醫(yī)生的相關(guān)信息，幫助消費(fèi)者做出適宜的選擇。同時(shí)，還會(huì)針對(duì)消費(fèi)者的健康狀況，提供專題性的健康講座、健康通訊材料、健康短信提示等服務(wù)。二是健康維護(hù)，消費(fèi)者需要進(jìn)行預(yù)防保健或健康評(píng)估服務(wù)時(shí)，可以提供從預(yù)防保健、運(yùn)動(dòng)飲食方案、體檢服務(wù)、健康評(píng)估到家庭醫(yī)生、個(gè)人健康檔案管理、慢性病監(jiān)控管理等一系列的健康維護(hù)服務(wù)。三是就診服務(wù)，消費(fèi)者需要就診或住院時(shí)，可以提供就診指引、門診或住院預(yù)約等綠色通道式就診服務(wù)，提高就診過程的便捷性、及時(shí)性和合理性。四是診療管理，消費(fèi)者需要專項(xiàng)診療服務(wù)時(shí)，可以提供專家函診、專家會(huì)診、送醫(yī)上門等服務(wù)。

三、新醫(yī)改背景下商業(yè)健康保險(xiǎn)的模式探索與創(chuàng)新

在醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)是補(bǔ)充保障的提供者，同時(shí)也應(yīng)是基本保障的競爭者，此外商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也應(yīng)該對(duì)其與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生服務(wù)提供者三方關(guān)系的重新建立進(jìn)行積極的探索。在實(shí)踐中，盡管作為補(bǔ)充保障的提供者仍然是目前市場中商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療保障體系的主要方式，但是，很多商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也已經(jīng)開始了對(duì)于其他角色的嘗試，并且取得了一定的成果。以往，基本醫(yī)保經(jīng)辦通常有兩種形式，主要是行政事業(yè)單位直接經(jīng)辦，也有地方委托一些專業(yè)機(jī)構(gòu)提供部分環(huán)節(jié)的服務(wù)。新一輪醫(yī)改明確提出要探索“委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的則不僅僅是醫(yī)保的補(bǔ)充產(chǎn)品，而是在服務(wù)、信息共享等方面與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)務(wù)提供者間建立了良好共贏的合作關(guān)系，商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)從“湛江模式”中獲得了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

目前已有24個(gè)省份的部分市縣進(jìn)行了城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保的探索，16個(gè)省份中的部分市縣進(jìn)行了新農(nóng)合大病醫(yī)保的探索。在各種模式中，廣東湛江模式、江蘇太倉模式和河南洛陽模式作為試點(diǎn)榜樣來推廣和學(xué)習(xí)。

自2007年起，“人保健康”通過“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、合署辦公、即時(shí)賠付”的方式，配合湛江基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)，承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)巡查和部分費(fèi)用審核工作，湛江將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療個(gè)人繳費(fèi)部分的15%用于購買大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。“人保健康”以“管理+經(jīng)營”的思路全面參與湛江市居民社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)，逐步形成了湛江模式，即免費(fèi)管理湛江市“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”與“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，以保險(xiǎn)合同的形式經(jīng)營城鄉(xiāng)居民大額補(bǔ)助保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工大病救助保險(xiǎn)。根據(jù)《廣東省人民政府關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案的通知》（粵府[2012]154號(hào)），廣東省大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作分三步實(shí)施：在2012年完善并推廣“湛江模式”，在汕頭、肇慶、清遠(yuǎn)、云浮市開展試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，2013年全省推廣至50%以上的地級(jí)以上市正式實(shí)施；2015年全省全面實(shí)施大病保險(xiǎn)。

太倉模式始于2011年7月，人保健康保險(xiǎn)公司通過公開投標(biāo)獲得太倉大病保險(xiǎn)項(xiàng)目。太倉引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，利用醫(yī)保結(jié)余資金開辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大病住院補(bǔ)充保險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)療過程中發(fā)生的個(gè)人付費(fèi)部分給予二次補(bǔ)償。太倉大病補(bǔ)充醫(yī)保按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出一部分建立，委托“人保健康”經(jīng)辦，為個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過1萬元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M(jìn)比例補(bǔ)償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年太倉全市參保人員超過53萬人，職工與城鄉(xiāng)居民大病患者實(shí)際報(bào)銷比例分別達(dá)到81%和70.1%，在基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上提高了5.2和14.4個(gè)百分點(diǎn)。

中國人壽所創(chuàng)建的洛陽模式則是委托經(jīng)營。核心是“五險(xiǎn)合一”和委托辦理。委托辦理就是由政府出資購買服務(wù)，與專業(yè)的商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂協(xié)議，將醫(yī)療保險(xiǎn)病歷初審等社保的非核心業(yè)務(wù)委托其辦理；而社?；鹫骼U、財(cái)政賬戶設(shè)置及結(jié)算支付渠道不變，仍由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，實(shí)行社保基金收支兩條線，單獨(dú)建賬管理。委托辦理的目的就是要提高效率，方便參保群眾就醫(yī)結(jié)算。

除此之外，各地在以上三種模式的基礎(chǔ)上，也有一些新的探索，如中國太保的江陰模式，陽光保險(xiǎn)的襄陽模式，中國平安在廈門所創(chuàng)建的平安范式等等。

商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營模式探索與創(chuàng)新，將逐漸推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)步入專業(yè)化經(jīng)營的軌道，有效控制經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，保證健康保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。

四、中國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展前景

中國醫(yī)療保障體制改革的目標(biāo)是建立一個(gè)多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，但長期以來，制度改革的重點(diǎn)是完善社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位僅僅作為社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的簡單補(bǔ)充，處于輔助、附屬地位，在整個(gè)醫(yī)療保障體系中的作用有限。因此，商業(yè)健康保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展，十分依賴于國家政策的大力支持。《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《醫(yī)改意見》）對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展給予了高度重視，指明了健康保險(xiǎn)的發(fā)展道路和方向：一是明確商業(yè)健康保險(xiǎn)的重要作用?！夺t(yī)改意見》提出要加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系，從而明確了商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的地位。二是鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。《醫(yī)改意見》提出積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求；鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求，從而明確了商業(yè)健康保險(xiǎn)在滿足基本醫(yī)療保障需求之上層面的主導(dǎo)作用。三是提倡商業(yè)健康保險(xiǎn)參與經(jīng)辦管理服務(wù)。《醫(yī)改意見》提出在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。通過政策性的規(guī)范、引導(dǎo)乃至一定程度的強(qiáng)制，改變認(rèn)識(shí)，重新定位商業(yè)健康保險(xiǎn)在國家醫(yī)療健康體系中的位置和重要性。

同時(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為經(jīng)營主體參與市場過程中逐步建立全局觀和發(fā)展觀，認(rèn)識(shí)到商業(yè)健康險(xiǎn)微利經(jīng)營的業(yè)務(wù)屬性的前提下，堅(jiān)持通過業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)調(diào)整和規(guī)模效應(yīng)兩大發(fā)展手段，通過多元化的經(jīng)營模式和擴(kuò)大規(guī)模實(shí)現(xiàn)經(jīng)營結(jié)果的微利、為企業(yè)創(chuàng)造持續(xù)的龐大的現(xiàn)金流，認(rèn)清與政府部門的長期合作和未來健康險(xiǎn)市場的遠(yuǎn)景為企業(yè)經(jīng)營帶來的優(yōu)勢和利益。

綜上所述，商業(yè)健康保險(xiǎn)在中國衛(wèi)生體制改革中發(fā)揮的作用及其在未來國家健康保障體系中的地位，是受政策環(huán)境影響的。在現(xiàn)有社會(huì)保障體制及發(fā)展預(yù)期下，商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)必須制定相應(yīng)的發(fā)展策略方能推動(dòng)整個(gè)行業(yè)健康發(fā)展，商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須根據(jù)行業(yè)發(fā)展方向采取相應(yīng)措施方能取得自展。在新一輪的醫(yī)改過程中，保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)配合國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的發(fā)展戰(zhàn)略，充分發(fā)揮其利用市場配置資源的效率優(yōu)勢，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)，奠定商業(yè)健康保險(xiǎn)在中國醫(yī)療衛(wèi)生體系中應(yīng)有的地位。

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[責(zé)任編輯 吳明宇]