慢性心衰的社區(qū)管理策略

關(guān)鍵詞 慢性心衰 社區(qū)管理 策略

慢性心衰是各種心臟疾病發(fā)展到終未階段的一種臨床綜合征，它嚴重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及患者生命安全，需要長期規(guī)范的治療干預(yù)。慢性心衰的管理是一個長期艱巨的過程，普及健康知識，及時評估心衰程度，合理的安排生活起居，積極控制心衰的危險因素，長期的、科學(xué)規(guī)范藥物治療，積極預(yù)防心衰的各種合并癥，才能降低其死亡率，最終延長患者壽命。

病歷資料

患者，女，79歲，因反復(fù)胸悶3年，加重伴氣喘8天，2010年10月8日就診某三甲醫(yī)院，心電圖：急性下壁、前間壁心肌梗死，肌鈣蛋白定量1.96μg/L，腦利鈉肽（BNP）2626pg/ml，血糖23.2mmol/L。診斷為急性心肌梗死；心功能不全、心功能Ⅲ級；2型糖尿病。經(jīng)治療38天出院，出院時：慢性心衰，心功能Ⅲ級，BNP 2295pg/ml，患者臥床時無氣喘，洗臉、吃飯均會出現(xiàn)氣喘，不能從事任何體力活動。

患者出院后社區(qū)管理治療：①社區(qū)醫(yī)生每周1次巡診。進行健康宣教，普及心衰知識，指導(dǎo)生活起居，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，并對心衰做出評估。②患者每天自我進行體重、血壓、心率監(jiān)測，并記錄24小時出入量，每周進行簡易6分鐘步行試驗。并做好健康日記。③口服培朵普利、美托洛爾、螺內(nèi)酯、呋噻米、地高辛、曲美他嗪、氯吡格雷、阿托伐他汀、單硝酸異山梨酯，以及降血糖藥等，并根據(jù)病情變化作適當(dāng)調(diào)整。

通過3年的社區(qū)管理治療，患者現(xiàn)在（2013年9月10日）心功能Ⅲ級，體重43.4kg、血壓90/50mmHg、心率90次/分，能自己洗澡、吃飯、簡單整理家務(wù)等活動，簡易6分鐘步行試驗約200m，BNP 1740pg/ml、空腹血糖6.4mmol/L（2013年6月26日）。

社區(qū)醫(yī)生管理慢性心衰的主要策略

普及心衰健康知識：進行心衰知識的普及教育，是社區(qū)防治慢性心衰的基礎(chǔ)性工作，是社區(qū)醫(yī)生進行心衰管理的重要內(nèi)容，是患者學(xué)習(xí)心衰知識、提高自我管理能力、控制誘發(fā)因素的有效途徑[1]。健康宣教的內(nèi)容：包括慢性心衰的病因，心功能的分級及臨床特征，心衰的治療目標(biāo)，如何控制心衰，飲食、運動的合理安排，常用藥物的不良反應(yīng)，心衰自我監(jiān)測的內(nèi)容，心衰加重的誘因，心衰患者的心理變化及家庭人員的配合等。宣教的形式可以靈活多樣，社區(qū)宣傳欄，印發(fā)健康小報，集中心衰患者、高危人群及其家庭成員上衛(wèi)生課，通過巡診、電話咨詢進行單人指導(dǎo)及社區(qū)患者的現(xiàn)身說教等。社區(qū)宣教要求淺顯易懂，生動有趣，利于患者接受，提高教育普及的效果?？梢蕴岣呋颊邔π乃サ恼J識，了解慢性心衰的危害性，促進人們自覺地選擇有益的健康行為和生活方式，降低或消除影響心衰的危險因素，提高服藥的依從性，更好地參與心衰的自我管理。

慢性心衰評估分級：社區(qū)醫(yī)生對心衰評估：目前臨床上對心衰的評估，主要采用紐約心臟學(xué)會（NYHA）的心功能分級。根據(jù)社區(qū)醫(yī)療實際，采用我國慢性心衰診斷治療指南的A、B、C、D4個階段，結(jié)合NYHA分級進行心衰的評估。將心衰患者分為：①階段A（前心衰階段）：心衰的高發(fā)危險人群，但目前尚無心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。該階段的重點在于強調(diào)心衰的預(yù)防，針對高危人群控制危險因素和治療原發(fā)病。②階段B（前臨床心衰階段）：無臨床心衰的癥狀和體征，但已有心臟結(jié)構(gòu)的改變。該階段的重點除控制危險因素以外，關(guān)鍵在于阻斷或延緩心肌重構(gòu)。③階段C（臨床心衰階段）：這一階段包括NYHAⅡ級、Ⅲ級和部分Ⅳ級心功能患者，此階段患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或當(dāng)前有心衰癥狀和（或）體征。該階段治療重點是抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心肌重構(gòu)，也是社區(qū)管理治療的重點和難點，除階段A、B的措施外，常規(guī)應(yīng)用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，改善癥狀可加用地高辛。④階段D（難治性終未期心衰階段）：該階段患者有進行性結(jié)構(gòu)性心臟病變，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)治療。該階段患者都需住院治療。

監(jiān)測心功能變化：①體重監(jiān)測：心衰患者每天進行體重稱量，并做好記錄，稱量要在清晨如廁后、進食早餐前進行。如果心衰患者每天體重增加1kg以上，或者3天內(nèi)體重增加超過2kg以上，認定其有體液潴留存在。如果持續(xù)、快速地增長（1kg/日）是心衰惡化的重要線索。②血壓、心率監(jiān)測：血壓和心率是反映心臟基本功能的重要指標(biāo)，同時也是反映藥物治療效果和不良反應(yīng)、心臟病危險因素控制的重要依據(jù)。血壓、心率的監(jiān)測宜選擇在清晨起床前、晚上睡覺前進行，并做好記錄，血壓宜控制在130/80mmHg以下，每天波動一般不要超過20mmHg，心率60～100次/分。③記錄出入量：記24小時出入量，是觀察體內(nèi)水的平衡的一項簡單有效的方法?？梢耘袛嘈?、腎功能，評估利尿劑使用的效果，及時發(fā)現(xiàn)體內(nèi)水的潴留。④簡化6分鐘步行試驗：6分鐘步行試驗是一項監(jiān)測心肺功能指標(biāo)的運動試驗，是以患者6分鐘內(nèi)步行所能完成的直線距離來評估心肺功能[2]。社區(qū)6分鐘步行試驗可采用簡化方法，在自然狀態(tài)下步行6分鐘所行走的距離，或行走后出現(xiàn)胸痛等無法繼續(xù)行走的距離，來評估患者的心肺功能，方法簡單易操作，不需特殊醫(yī)療設(shè)備，便于患者和社區(qū)醫(yī)生使用。但1個月內(nèi)出現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死者禁用。⑤腦利鈉肽：BNP的動態(tài)變化是慢性心衰療效評價及預(yù)后判斷的一項客觀指標(biāo)，其增高程度與心衰的嚴重程度呈正相關(guān)[3]。社區(qū)慢性心衰患者病情相對穩(wěn)定者可每2～4個月復(fù)查1次。

合理安排生活起居，嚴格控制危險因素：①控制水、鈉攝入：心衰患者都不同程度的存在水、鈉潴留，表現(xiàn)為踝部或是下肢水腫、心慌氣短、以及體重增加。過量攝入水、鈉，會進一步加重心臟負擔(dān)。輕度心衰患者，通常每天鹽的攝入≤4g，中重度心衰患者每天≤2g；水的攝入原則要做到總量的平衡，即排多少入多少，每天攝入量一般不要超過1.5～2L。②科學(xué)合理的運動：對大多數(shù)的慢性心衰患者，日常的活動，如散步、生活起居、輕體力工作等是安全的。運動的基本原則是量力而行，增加運動量要循序漸進，尤其是在剛出院回社區(qū)治療的患者，要避免短時間內(nèi)突然增加運動量。經(jīng)過運動康復(fù)治療，慢性心衰患者6分鐘步行距離顯著延長，能夠明顯改善慢性心衰患者的心功能，提高患者的運動耐量和生活質(zhì)量。③戒除不良嗜好：生活中的許多不良嗜好，都與心衰的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。吸煙是冠心病、高血壓病、慢性支氣管炎的獨立危險因素，60%的心衰患者是由冠心病、高血壓病導(dǎo)致的。因此心衰患者是絕對禁止吸煙的。要限制飲酒，每天白酒不能超過50ml，最好不飲，可適量飲用紅葡萄酒，可能對軟化血管有益，但每天不要超過100ml。要戒除熬夜、長時間的娛樂、大吃大喝、愛發(fā)脾氣等不良生活行為。

科學(xué)規(guī)范的藥物治療：慢性心衰的治療關(guān)鍵是抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心肌重構(gòu)[4]?；颊咝枰L期、規(guī)范的藥物治療才能控制、減輕癥狀，減少住院頻率，降低死亡率，延長患者生命。因此，藥物的使用要有針對性，提高依從性，還要根據(jù)病情的變化及時調(diào)整治療方案。社區(qū)醫(yī)生在遵從醫(yī)院醫(yī)囑的情況下，指導(dǎo)患者根據(jù)病情變化及時調(diào)整治療，可以提高患者服藥依從性，及時控制心衰癥狀。藥物治療主要包括：利尿劑、ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、地高辛。①利尿劑：利尿劑是唯一能控制心衰患者體液潴留的藥物，需要與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合使用，才能發(fā)揮有效的作用，使用劑量不足會造成體液潴留，降低對ACEI的反應(yīng)；劑量過大則會導(dǎo)致血容量不足，增加ACEI和血管擴張劑致低血壓的危險。利尿劑通常從小劑量開始，逐漸加量，一旦病情控制，即以最小有效量長期維持。維持期間應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整。②ACEI：ACEI是心衰治療中研究最多、最深入的藥物，循證醫(yī)學(xué)證實能降低心衰患者死亡率，是公認治療心衰的基石。ACEI應(yīng)用的原則是從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標(biāo)劑量。對不能耐受ACEI者，改用ARB，方法與ACEI相同。③β受體阻滯劑：β受體阻滯劑用于心衰患者，是近年來心衰治療領(lǐng)域的一個突破。所有慢性收縮性心衰患者，都必須應(yīng)用β受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。使用要從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標(biāo)劑量。β受體阻滯劑與ACEI聯(lián)合使用有協(xié)同作用。④地高辛：循證醫(yī)學(xué)表明，地高辛能改善患者癥狀和心功能，提高生活質(zhì)量和運動耐量，但不增加心衰患者死亡率，是正性肌力藥中唯一不增加死亡率的藥物。地高辛適用于已應(yīng)用ACEI、β受體阻滯劑和利尿劑治療而仍有持續(xù)癥狀的慢性收縮性心衰患者。宜采用小劑量維持療法。⑤醛固酮拮抗劑：實驗證明，醛固酮生成及活化增加，與心衰嚴重程度成正比。循證醫(yī)學(xué)表明，在應(yīng)用ACEI的基礎(chǔ)上加用醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯，能夠降低心衰患者住院率，降低死亡風(fēng)險。螺內(nèi)酯的起始劑量10mg/日，最大劑量20mg/日，酌情可隔日給予。⑥其他藥物：目前臨床使用的血管擴張劑、鈣離子拮抗劑、正性肌力藥、抗凝抗血小板藥、調(diào)脂藥。沒有確切的證據(jù)證明能減少心衰患者住院率，降低患者死亡率。根據(jù)病情可酌情選用，在改善患者癥狀，提高患者服藥依從性上可能有益處。

討 論

慢性心衰是嚴重危險人類健康的疾病，因為病程長、病情易反復(fù)、治療費用昂貴，患者往往要反復(fù)多次住院，這類患者是醫(yī)院心內(nèi)科的“常客”。社區(qū)治療又往往缺乏規(guī)范化方案，患者的管理難度大，患者自身對疾病缺乏認識，治療依從性差，病情反復(fù)時到醫(yī)院就診困難，治療方案又得不到及時調(diào)整，這些都是造成社區(qū)治療效果不理想的原因。結(jié)合社區(qū)的實情，對社區(qū)慢性心衰患者進行科學(xué)規(guī)范化管理，制定了普及心衰健康知識、評估慢性心衰、監(jiān)測心功能變化、指導(dǎo)合理生活起居、科學(xué)規(guī)范的藥物治療等一整套的管理流程。特別是通過社區(qū)健康教育，提高了患者對慢性心衰的認識，增強自我管理心衰的能力；通過監(jiān)測各項實用指標(biāo)的變化，及早發(fā)現(xiàn)心功能的變化，做到早預(yù)防、早治療；通過監(jiān)督用藥、及時調(diào)整聯(lián)合用藥方案，提高了患者服藥的依從性。從而改善了慢性心衰患者的心功能，降低了住院頻率，延長患者生命。

參考文獻

1 紀(jì)秀蓮.運動康復(fù)治療對慢性心衰患者血漿腦鈉肽水平的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（7）：139-140.

2 宋紅云，韓大莉，于凌云.慢性心力衰竭患者血漿BNP水平與6分鐘步行試驗的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)信息（下旬刊），2009，1（11）：56.

3 舒君.腦鈉肽在老年慢性心力衰竭的動態(tài)變化及應(yīng)用效果[J].中國醫(yī)療前沿，2013，8（1）：23-24.

4 中華醫(yī)學(xué)會心血管分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南.中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076-1095.