帕金森患者術(shù)中并發(fā)呼吸抑制1例

病歷資料

患者，女性，74歲，入院診斷陳舊性右股骨頸骨折。術(shù)前檢查心肺腎功能均良好，彩超亦顯示雙下肢無深靜脈血栓，擬于腰硬聯(lián)合麻醉下行人工股骨頭置換術(shù)。既往史：帕金森病史14年余，最初出現(xiàn)左上肢震顫，漸發(fā)展至四肢，行動(dòng)緩慢，長期服用美多巴控制，癥狀好轉(zhuǎn)；2～3年來長期口服美多巴3.5片/日（分3次）+苯海索2mg，3次/日，控制良好，行動(dòng)稍有不便。手術(shù)當(dāng)日患者于10：00入手術(shù)室，一般狀況良好，意識(shí)清楚，對(duì)答切題，四肢肌張力稍高，右上肢及雙下肢均可自主活動(dòng)。入室SPO2 95%（未吸氧），BP 127/70mmHg。選擇L2～3處行腰硬聯(lián)合麻醉，平面控制于T8左右。手術(shù)切皮后予靜脈輸注5mg地佐辛（5mg加入500ml平衡液中緩慢靜滴）輔助鎮(zhèn)痛，術(shù)中予低流量吸氧，加強(qiáng)監(jiān)測，生命征平穩(wěn)。手術(shù)順利，接近縫皮時(shí)（約13：00）祛除氧氣，發(fā)現(xiàn)患者SPO2緩慢下降致88%左右（未吸氧），出現(xiàn)嗜睡不語，牙關(guān)緊閉，呼喚對(duì)聲音刺激有反應(yīng)但不能應(yīng)答，睜眼困難，面部僵硬表情呆板，上肢肌張力增高呈強(qiáng)直狀。緊急予面罩加壓給氧，SPO2可至98%左右，加強(qiáng)監(jiān)測，血壓心率心電等均無異常，測試平面在T10左右。因患者年紀(jì)較大且SPO2不穩(wěn)定，故術(shù)后留手術(shù)室觀察至14：00，患者低流量吸氧狀態(tài)下SPO294%～95%，但肢體微震、面部僵硬未有明顯改善，在排除存在肺栓塞等危重并發(fā)癥后，考慮患者可能是帕金森癥狀發(fā)作，生命征平穩(wěn)狀態(tài)下送返病房。術(shù)后第二天隨訪，患者恢復(fù)正常，SPO296%（未吸氧），意識(shí)清，能對(duì)答切題，四肢肌張力恢復(fù)。

術(shù)后總結(jié)：患者有14年帕金森病史，長期服藥控制，詳細(xì)詢問病史后發(fā)現(xiàn)患者近年來發(fā)病以頭部前傾，軀干伏屈，面部表情活動(dòng)減少，雙眼瞬目減少的面具臉為主要表現(xiàn)。術(shù)前嚴(yán)格遵守晚飯后即禁食禁水，故手術(shù)當(dāng)日未再服藥。手術(shù)接近14：00才結(jié)束，患者因突然停藥而誘發(fā)帕金森病發(fā)作，從而出現(xiàn)了下頜僵直，眨眼不止等癥狀。送返病房后，囑吸氧加強(qiáng)監(jiān)測，予少量水服用藥物后，下午18：00時(shí)左右癥狀便有所緩解，不吸氧狀態(tài)下SPO2保持92%～93%。

討 論

對(duì)帕金森患者行術(shù)前評(píng)估時(shí)，需充分考慮所服用藥物藥理特性及作用時(shí)間，帕金森病患者需定時(shí)定量服藥，不可隨便停藥或減藥，尤其晚期患者停用1次藥物都有可能會(huì)產(chǎn)生明顯的癥狀加重。尤美多巴（左旋多巴復(fù)方制劑），突然停藥可致更嚴(yán)重的惡性綜合征，是一種以肌強(qiáng)直、高熱、植物神經(jīng)功能紊亂及精神異常為主的致命性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。苯海索作為中樞抗膽堿藥治療帕金森病，其作用在于選擇性阻斷紋狀體的膽堿能神經(jīng)通路，抑制外周作用，有利于恢復(fù)帕金森病患者腦內(nèi)多巴胺和乙酰膽堿的平衡，改善患者的帕金森病癥狀?？诜?小時(shí)起效，作用也只持續(xù)6～12小時(shí)。所幸本例患者并未出現(xiàn)上述癥狀，鑒于此次教訓(xùn)，對(duì)老年帕金森病患者術(shù)前除禁食禁水外，應(yīng)囑手術(shù)當(dāng)日正常服藥，避免術(shù)中出現(xiàn)癥狀反復(fù)，干擾麻醉判斷。

地佐辛是混合阿片-激動(dòng)拮抗劑，為強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，本品可引起呼吸抑制，尤其與其他阿片類、鎮(zhèn)靜藥、催眠藥或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑混合使用，會(huì)產(chǎn)生添加作用。當(dāng)聯(lián)合治療時(shí)，一種或全部藥物的劑量都應(yīng)該減少，在老年人使用可能引起精神癥狀，誘發(fā)譫妄，故老年人使用時(shí)應(yīng)減少劑量并劑量個(gè)體化。本例患者本就長期服用抗震顫藥，且屬高齡患者，使用時(shí)未明顯減量，故飽和度減低亦有可能與地佐辛使用有關(guān)。