超聲診斷腔外型胃腸道間質(zhì)瘤1例

關(guān)鍵詞 超聲診斷 腔外型胃腸道間質(zhì)瘤

病歷資料

患者，女，年齡56歲，因發(fā)現(xiàn)卵巢腫物1個(gè)月突然腹痛要求手術(shù)治療入院。體查：T 36.8℃，P 92次/分，BP 140/80，下腹子宮右側(cè)可觸及手拳大小包塊，質(zhì)軟，邊界清晰，活動(dòng)性尚可，無(wú)明顯壓痛。曾在其他醫(yī)院做陰式超聲檢查，檢查所見(jiàn)：子宮中位，形態(tài)規(guī)則，宮體大小約3.1cm×2.6cm×3.3cm，宮體回聲欠均質(zhì)，內(nèi)膜線(xiàn)尚清晰，于子宮上方偏左側(cè)可探及形態(tài)欠規(guī)整、邊界尚清晰的混合型低回聲區(qū)，大小約10.4cm×7.8cm×8.1cm，內(nèi)部回聲不均質(zhì)，內(nèi)可見(jiàn)片狀強(qiáng)回聲，與低回聲相間，CDFI：內(nèi)可見(jiàn)條狀血流信號(hào)，子宮周?chē)梢?jiàn)游離無(wú)回聲區(qū)，范圍約4.2cm×2.8cm。入院后，我院超聲檢查表現(xiàn)：子宮水平位，宮體大小約3.0cm×2.7cm，形態(tài)正常，肌層回聲均質(zhì)，內(nèi)膜線(xiàn)清晰左側(cè)附件區(qū)可探及大小約14.0cm×7.5cm的實(shí)質(zhì)低回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)部回聲不均質(zhì)，CDFI：其內(nèi)可見(jiàn)條狀血流信號(hào)，子宮后方可見(jiàn)深度約2.7cm的液性暗區(qū)。超聲提示：盆腔實(shí)性腫物，盆腔積液。婦科卵巢腫物切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫物系腸系膜腫瘤，術(shù)中所見(jiàn)：子宮附件無(wú)異常，距回盲部15cm貼近回腸小腸系膜處可見(jiàn)一大小約15.0cm×8.0cm的腫物，呈囊實(shí)性，表面不光滑，質(zhì)軟、脆，并可見(jiàn)出血。病理診斷：腸系膜梭形細(xì)胞腫瘤，考慮胃腸間質(zhì)瘤（腔外型）。超聲診斷：胃腸道間質(zhì)瘤（GIST），其原發(fā)于胃腸道，一般有C-KiT基因突變及蛋白質(zhì)（Cb117）葉生表達(dá)，而在免疫學(xué)及分子生物技術(shù)應(yīng)用之前，這些腫瘤一直被診斷為胃腸道平滑肌瘤或神經(jīng)源性腫瘤。診斷儀器：被檢查者行檢查前空腹，如有必要可飲水500～600ml，探頭頻率3.5～6.0MHz，常規(guī)多切面腹部檢查觀察腫塊大小、形態(tài)、邊界，與周?chē)K器的關(guān)系及血流情況，回顧總結(jié)超聲表現(xiàn)及診斷結(jié)果，并與CT診斷結(jié)果相對(duì)照。

討 論

胃腸道間質(zhì)瘤在過(guò)去經(jīng)常被誤診為平滑肌瘤或神經(jīng)源性腫瘤。利用免疫組化檢查和電子顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn)，胃腸道間質(zhì)瘤與平滑肌瘤和神經(jīng)源性腫瘤不同，它具有自己獨(dú)立形態(tài)，其免疫組化表現(xiàn)和生物學(xué)行為特點(diǎn)多表現(xiàn)為CD117免疫組化染色陽(yáng)性。對(duì)于其診斷，目前較為統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)是病理檢查其細(xì)胞形態(tài)為上皮樣或成梭形，或是兩種類(lèi)型細(xì)胞的混合體，CD117免疫組化染色陽(yáng)性，但是在這之前要首先排除胃腸道平滑肌源性和神經(jīng)源性腫瘤的可能。除了在胃腸道可發(fā)生胃腸道間質(zhì)瘤以外，在前后腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜等胃腸道以外部位亦可以有可能發(fā)生。多位于胃腸黏膜下、肌層或漿膜下，以處在外部肌層向腔外生長(zhǎng)而表現(xiàn)為腔外者多見(jiàn)，此病例為腔外型胃腸道間質(zhì)瘤，腔外型胃腸道間質(zhì)瘤常常順著腹腔內(nèi)腸管壁或是其縫隙向外（腹腔內(nèi)）生長(zhǎng)，由于腸管是一內(nèi)空官腔狀結(jié)構(gòu)，柔韌性較好，易受擠壓，再加上腹腔是一潛在空間較大的空腔，所以腫瘤可以在體內(nèi)長(zhǎng)期生長(zhǎng)而不表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀，所以患者早期臨床表現(xiàn)多沒(méi)有特異性（多表現(xiàn)為腹部舒服，少數(shù)為常規(guī)體檢或是在查體時(shí)被發(fā)現(xiàn)），往往當(dāng)患者有所感覺(jué)或是表現(xiàn)出某些臨床癥狀時(shí)腫瘤已經(jīng)長(zhǎng)的比較大，因?yàn)槟[瘤體積較大對(duì)周?chē)渌钠鞴僭斐刹煌潭鹊膲浩劝Y狀，此時(shí)診斷為惡性的敏感度、特異度及準(zhǔn)確性均較高。由于腫瘤體積較大，常常表現(xiàn)為供血不足，所以腫瘤組織囊實(shí)相間性多見(jiàn)；此外，由于腫瘤不向腸腔內(nèi)部生長(zhǎng)，所以一般情況下是不與腸腔相通的，這樣就使腸腔內(nèi)部的氣體不會(huì)輕易進(jìn)入腫瘤里面，所以也不會(huì)造成假腎征，但是，這同時(shí)也是胃腸道腺癌與胃腸道腔外型間質(zhì)瘤一個(gè)較為重要的鑒別點(diǎn)，故當(dāng)進(jìn)行腹部超聲檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)在腹腔內(nèi)有較大腫塊，且為囊實(shí)性，沒(méi)有假腎征時(shí)，應(yīng)該最先考慮的診斷為腔外型胃腸道間質(zhì)瘤。

超聲鑒別診斷：腔外型胃腸道間質(zhì)瘤的鑒別診斷除了與胃腸道腺癌鑒別以外，與其他腫瘤的鑒別亦很重要，如卵巢囊腺瘤、胰腺囊腺瘤、胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤、平滑肌肉瘤、胃腸道淋巴瘤、前列腺肉瘤、神經(jīng)鞘瘤、胃腸道平滑肌瘤等相鑒別。①卵巢囊腺瘤或前列腺肉瘤：當(dāng)腫瘤發(fā)生在盆腔時(shí)，對(duì)于女性要仔細(xì)查看雙側(cè)卵巢，男性注意檢查前列腺組織，如果對(duì)于卵巢或是前列腺組織檢查均顯示正常，那么就可排除卵巢囊腺瘤或是前列腺肉瘤的可能；②胰腺囊腺瘤：當(dāng)腫瘤位于胰腺體尾部時(shí)要注意與此病的鑒別，其質(zhì)地多為囊實(shí)性，以囊性為主，雖然腔外型胃腸道間質(zhì)瘤質(zhì)地也多是囊實(shí)性，但是以實(shí)性為主；③胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤：就年齡而言，該病好發(fā)于20～30歲的年輕女性，而胃腸道間質(zhì)瘤則在50～60歲的老年人中較為常見(jiàn)；④胃腸道淋巴瘤：通常無(wú)梗阻表現(xiàn)，其主要鑒別要點(diǎn)就是腫瘤回聲很低，有時(shí)甚至沒(méi)有回聲，可表現(xiàn)為假腎征，可以與腔外型胃腸道間質(zhì)瘤鑒別。在腔外型胃腸道間質(zhì)瘤檢查的方法中，過(guò)去總是依靠消化道內(nèi)鏡檢查和鋇雙重造影，這些檢查對(duì)于胃腸道間質(zhì)瘤各分型之間的診斷尚有一定的局限性。隨著影像學(xué)的不斷發(fā)展進(jìn)步，CT和MR為胃腸道間質(zhì)瘤的診斷提供了更為有利的影像學(xué)依據(jù)，其對(duì)于尋找病變起始部位、與毗鄰器官的關(guān)系以及其生長(zhǎng)方式的顯像要遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于超聲，特別是其對(duì)各個(gè)分型的診斷意義更大。但是，由于CT和MR價(jià)格都較昂貴，不能實(shí)時(shí)、全方位地對(duì)病變進(jìn)行監(jiān)控以及CT的射線(xiàn)損傷等缺點(diǎn)，現(xiàn)階段不提倡以這兩種檢查手段作為診斷胃腸道間質(zhì)瘤的首選檢查方法。與前兩者相比，超聲就具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，比如沒(méi)有輻射損傷、價(jià)格便宜，能夠做到實(shí)時(shí)、全方位地對(duì)病變部位進(jìn)行檢查，這無(wú)形中使超聲檢查成為腔外型胃腸道間質(zhì)瘤的首選篩查手段，而且超聲對(duì)于腔外型胃腸道間質(zhì)瘤其聲像圖具有一定的特征性，故對(duì)其的明確診斷具有重大的意義。