運用中醫(yī)臨床路徑治療80例尿石癥患者的臨床觀察與分析

尿石癥西醫(yī)稱泌尿系結(jié)石，是指由于泌尿系統(tǒng)結(jié)石的形成而阻塞尿道的一種常見病。形成的結(jié)石按停留在泌尿系統(tǒng)的不同部位，分別命名為腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石。本病屬于中醫(yī)“石淋”、“砂淋”等范疇。尿石癥可引起尿路損傷、梗阻，并發(fā)感染，導(dǎo)致腎功能受損，是泌尿系統(tǒng)常見病，好發(fā)于青壯年，近年來發(fā)病率有上升趨勢[1]。據(jù)有關(guān)報道，尿石癥患者的發(fā)病年齡高峰出現(xiàn)在25～40歲，女性有兩個發(fā)病高峰，即25～40歲及50～65歲。出現(xiàn)第二個發(fā)病高峰可能與女性絕經(jīng)及骨質(zhì)疏松有關(guān)，2%～3%的結(jié)石病發(fā)生在2～6歲的兒童身上，常與飲食及尿路感染、先天畸形有關(guān)[2]。近年來，尿石癥的治療方法有了迅速發(fā)展，絕大多數(shù)的尿石癥患者已不再采用傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療，主要以經(jīng)皮腎鏡及輸尿管鏡鈥激光碎石微創(chuàng)技術(shù)及體外沖擊波碎石治療，并逐漸被廣大結(jié)石患者所接受[3]。其中以腎、輸尿管的上尿路結(jié)石為主，表現(xiàn)為腰腹疼痛和血尿相繼出現(xiàn)的臨床特點，下尿路結(jié)石則以排尿困難和尿流中斷為主要臨床特點。自2012年運用中醫(yī)臨床路徑治療泌尿系結(jié)石患者80例，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

按照中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)對尿石癥患者進(jìn)行篩選，所選80例患者均來源于門診及住院部。以中醫(yī)診斷為尿石癥作為第一診斷，疾病分急、慢性二期，并根據(jù)中醫(yī)證候?qū)W采取相應(yīng)的治療方案。其中男56例，女24例，其中腰痛19例，尿痛31例，肉眼血尿44例；年齡18～65歲；病程1個月～3年。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國衛(wèi)生部1993年制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》）[4]。具有典型的結(jié)石體征（腎區(qū)叩擊痛陽性，沿輸尿管走行有壓痛）；病史及癥狀：有不同程度的腰痛、腹痛、尿路刺激征、血尿、排尿不暢等癥狀；輔助檢查：經(jīng)X線、泌尿系彩超或多排螺旋CT檢查、尿液化驗檢查符合泌尿系結(jié)石診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)泌尿系結(jié)石診斷（結(jié)石橫徑、縱徑均<1.0cm）；采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡及輸尿管鏡鈥激光碎石及體外沖擊波碎石治療，術(shù)后結(jié)石未排出體外的殘余性結(jié)石；經(jīng)常復(fù)發(fā)的結(jié)石患者；必須排除高齡及幼兒，或伴有嚴(yán)重心腦血管、血液疾病、肝腎功不全的患者及患者結(jié)石>1.0cm，并伴有其他心腦血管疾病的患者。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。①治愈：臨床不適癥狀、體征消失，結(jié)石完全排出，泌尿系彩超或腹部平片顯示結(jié)石影消失，無腎積水、尿常規(guī)正常；②有效：臨床不適癥狀消失或好轉(zhuǎn)，泌尿系彩超、腹部平片或多排螺旋CT檢查顯示結(jié)石影下移<1cm或結(jié)石影縮小或排出部分結(jié)石，尿常規(guī)可見少量紅、白細(xì)胞；③無效：臨床不適癥狀無明顯好轉(zhuǎn)或加重，泌尿系彩超或腹部平片顯示結(jié)石影無變化，無結(jié)石排出。有效率=[（治愈+有效）/總例數(shù)]×100%。

治療方法：中醫(yī)理論認(rèn)為尿石癥屬中醫(yī)學(xué)的“石淋”、“砂淋”、“腰痛”、“癃閉”、“尿血”范疇，如《金匱要略》云：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”，“……石淋，病名。小便澀痛，尿出砂石。又稱砂淋、沙石淋。多因下焦積熱，煎熬水液所致?！吨T病源候論·石淋候》：“石淋者，淋而出石也。腎主水，水結(jié)則化為石，故腎客砂石。腎虛為熱所乘，熱則成淋。其病之狀，小便則莖里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，沙石從小便道出，甚者塞痛合悶絕”。主要病機(jī)是膀胱氣化失常，濕熱下注，蘊于膀胱，煎熬尿液，日久成石，沉積于腎或輸尿管、膀胱，阻塞尿道，氣機(jī)不通則痛。砂石損傷脈絡(luò)，絡(luò)破血溢則尿血。以下根據(jù)患者表現(xiàn)的不同證候，分別以清熱利濕、化瘀、通淋、溶石、排石為治則，隨證施治。其適應(yīng)證為結(jié)石橫徑<1cm，且表現(xiàn)光滑，無腎功能損害者，可采用中藥排石；針對泌尿系存在的殘余結(jié)石，以中藥湯劑治療，進(jìn)行辨證施治，具體治療如下。

濕熱蘊結(jié)證癥候[5]：腰痛或小腹痛，或尿流突然中斷，尿頻，尿急，尿痛小便混赤，或為血尿；可伴惡寒發(fā)熱，口干欲飲；舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治法：清熱利濕，通淋排石。方藥：三金排石湯加減。金錢草、海金沙各60g，雞內(nèi)金、車前子、石韋、車前子（包）各12g，冬葵子9g，滑石（包）15g。

氣血瘀滯證癥候：發(fā)病急驟，腰腹部痛或絞痛，疼痛向外陰部放射，尿頻、尿急、尿黃或赤；舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，脈弦或弦數(shù)。治法：理氣活血，通淋排石。方藥：金鈴子散合石韋散加減。金鈴子、玄胡各30g，石韋60g，瞿麥30g，車前子（包）90g，冬葵子60g，滑石（包）150g。

腎陰不足證癥候：腰腹或小腹脹痛、隱痛，小便淋漓或不爽，尿黃或赤；伴頭昏耳鳴，失眠多夢，或五心煩熱，眼干目澀；舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰清熱，通淋排石。方藥：知柏地黃丸合二至丸加減。女貞子、旱蓮草各30g，生地黃、山藥、山茱萸、知母、茯苓、澤瀉、桂枝、牛膝、車前子各15g，牡丹皮12g，甘草6g。

腎陽不足證癥候：結(jié)石日久，留滯不去，腰部脹痛，時發(fā)時止，遇勞加重，尿少或頻數(shù)不爽；伴精神不振，疲乏無力，或面部輕度浮腫；舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)無力。治法：溫補腎陽，通淋排石。方藥：濟(jì)生腎氣丸加減。金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、黃芪各30g，菟絲子20g，石韋、枳殼、杜仲、丹參、穿山甲、肉蓯蓉、白術(shù)各15g，補骨脂10g，甘草6g。

結(jié) 果

以中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)判定：治愈48例，顯效18例，有效10例，無效4例。見表1。

討 論

中醫(yī)臨床路徑是以中醫(yī)理論為基石，遵循古訓(xùn)，治病求本。中醫(yī)理論認(rèn)為尿石癥屬中醫(yī)學(xué)的“石淋”、“砂淋”、“腰痛”、“癃閉”、“尿血”范疇，如《金匱要略》云：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中，……所謂石淋是也，乃膀胱為火熱燔灼，水液結(jié)為滓質(zhì)，猶海水煎熬而成鹽堿也”。采用“排”、“溶”、“補”、“利”法來治療，充分體現(xiàn)中藥具有活血化瘀作用，使進(jìn)入腎小球的血流量增加，從而加速體內(nèi)代謝，使尿液增多，達(dá)到促進(jìn)結(jié)石排出的作用[6]。比如金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、石葦、車前子、大黃、牛膝、威靈仙為治石淋之要藥。其中金錢草甘、淡，歸腎、膀胱經(jīng)，利水通淋；海金沙甘、寒，歸膀胱經(jīng)，有溶石及利尿作用，可緩解尿路疼痛，二者合用能間接增強輸尿管的蠕動；雞內(nèi)金以活血軟堅，引藥下行，能減輕組織水腫黏連，促進(jìn)輸尿管蠕動和結(jié)石下移，能解除平滑肌痙攣；石韋、車前子利水滲濕、止血，可消除泌尿系感染；大黃、牛膝、威靈仙具有行氣活血、緩急止痛的作用。諸藥合用，共奏清熱利濕、化瘀排石之功。

綜上所述，中醫(yī)藥治療尿石癥方法較多，效果好，有效方劑值得我們探討。盡管其病因復(fù)雜，形成不同成分和不同部位的結(jié)石，但均可采取中醫(yī)辨證施治，以達(dá)到治病求本的效果[7]。最后在療效肯定的基礎(chǔ)上，開展以中醫(yī)臨床路徑為基礎(chǔ)的多學(xué)科臨床研究，從整體的方藥藥理、劑型的研究，結(jié)石成分分析，結(jié)石的預(yù)防，產(chǎn)生結(jié)石相關(guān)的危險因素及溶石方面等，都是值得關(guān)注的課題，必將在未來臨床實踐中尋找到預(yù)防泌尿系結(jié)石及治療方面的最有效藥物[8]。

參考文獻(xiàn)

1 嚴(yán)峰，郝華.金海湯治療尿路結(jié)石36例[J].河北中醫(yī)，2007，29（4）：320.

2 高明超.中西醫(yī)結(jié)合治療泌尿系結(jié)石的臨床研究[J].中醫(yī)學(xué)報，2012，27（5）：51.

3 蔣憲才.泌尿系結(jié)石的中醫(yī)辨證治療[J].廣西醫(yī)學(xué)，2007，29（2）：310-311.

4 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994：26-27.

5 李日慶.普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材·中醫(yī)外科學(xué)[M].中國中醫(yī)藥出版社，2007.

6 姜杰，閆力，解東，等.中西醫(yī)結(jié)合方法治療中老年泌尿系結(jié)石40例[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（9）.

7 周向文，黃冬梅，呂建新.中醫(yī)藥治療泌尿系結(jié)石臨床研究進(jìn)展.河北中醫(yī)，2011，33（3）.

8 吳裕忠，等.中醫(yī)藥治療泌尿系結(jié)石臨床研究近況.醫(yī)藥前沿，2013，（18）.