剖宮產(chǎn)腹壁切口兩種縫合方法的對比觀察

摘 要 目的：探討拆線縫合與皮內(nèi)縫合這兩種不同的縫合方法對腹壁手術(shù)切口愈合的影響，是否存在差異。方法：采用回顧性分析方法將剖宮產(chǎn)術(shù)患者分為拆線縫合與皮內(nèi)縫合兩組，按關(guān)腹時間、術(shù)后切口愈合情況、術(shù)前有無陳舊瘢痕、肥胖者等進行觀察，并進行統(tǒng)計學分析，再考慮各種并發(fā)癥、切口種類分別對愈合的影響。結(jié)果：行拆線縫合者平均關(guān)腹時間12分，行皮內(nèi)縫合者平均關(guān)腹時間15分。經(jīng)Fisher確切概率法求得的P值<0.001，差異具有統(tǒng)計學意義。術(shù)后愈合情況：130例試驗組其中128例切口一期愈合，僅有2例延期愈合。對照組中125例一期愈合，5例延期愈合。進行χ2檢驗，P<0.001。肥胖者及術(shù)前有陳舊瘢痕：對照組55例，切口愈合不良40例；試驗組61例，切口愈合不良10例。通過χ2檢驗求得P值<0.001。結(jié)論：拆線縫合操作方便，關(guān)腹時間明顯縮短。無論年齡、脂肪厚度、切口種類、腹壁陳舊瘢痕、合并有并發(fā)癥者都可以采用拆線縫合皮膚。從心理上減輕切口愈合不良及長期換藥對患者帶來的痛苦，減少了線結(jié)反應。

關(guān)鍵詞 剖宮產(chǎn) 腹壁切口 拆線縫合 皮內(nèi)縫合 關(guān)腹時間 術(shù)后住院時間 鎮(zhèn)痛劑 切口種類

隨著醫(yī)學的飛速發(fā)展，生活質(zhì)量的提高，農(nóng)村年輕孕產(chǎn)婦的增多，不能耐受分娩的痛苦，懼怕試產(chǎn)過程中出現(xiàn)難產(chǎn)因素再需剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率上升，再次剖宮產(chǎn)者逐年增多。年輕孕產(chǎn)婦的增多，孕期活動少，營養(yǎng)過剩，肥胖者增多，對剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合造成影響。

資料與方法

2012年1-6月收治剖宮產(chǎn)術(shù)患者130例作為試驗組，采用拆線縫合腹壁皮膚，平均年齡28歲，體重指數(shù)16.0～48.1kg/m2。其中合并貧血38例，高血壓10例，腹壁陳舊瘢痕33例。130例中縱切口120例，橫切口10例，術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后平均住院4.5天，術(shù)后切口愈合不良10例。2012年1-6月剖宮產(chǎn)術(shù)患者130例，作為對照組，采用皮內(nèi)縫合腹壁皮膚，平均年齡28.5歲，體重指數(shù)16.0～35.6kg/m2。其中合并貧血28例，高血壓5例，腹壁陳舊瘢痕35例。130例中縱切口115例，橫切口15例，術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后平均住院5.5天，術(shù)后切口愈合不良40例。

研究方法：①對照組以4號絲線按常規(guī)連續(xù)縫合腹膜后，再7號絲線間斷縫合前鞘，嚴密止血，4號絲線間斷縫合皮下脂肪層，但用酒精消毒切口周圍皮膚，2/0或4/0號帶針可吸收腸線連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。②試驗組腹膜和前鞘的縫合同對照組，對皮下脂肪層≤2.5cm不縫合皮下脂肪層，用酒精消毒切口周圍皮膚，最后用4號絲線間斷全層縫合腹壁切口皮膚，對皮下脂肪層>2.5cm者4號絲線間斷縫合皮下脂肪層，切口周圍皮膚消毒，最后用4號絲線間斷縫合腹壁。應用統(tǒng)計學方法分析貧血、高血壓、體質(zhì)指數(shù)、腹壁陳舊瘢痕、切口種類及方向?qū)Ξa(chǎn)科腹壁手術(shù)切口愈合的影響及兩組間術(shù)后住院時間、關(guān)腹時間、鎮(zhèn)痛劑使用情況的差異。以上資料來源于患者病歷記錄。

統(tǒng)計學處理：用Epidata3.0數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS17.0進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學分析，兩組之間資料的比較根據(jù)數(shù)據(jù)資料的不同條件運用χ2檢驗或連續(xù)性校正的χ2檢驗，以及Fisher確切概率法進行分析，設定檢驗水準α=0.05。

結(jié) 果

兩組資料基本特征分析：2012年1-6月剖宮產(chǎn)手術(shù)患者260例，其中130例采用拆線縫合法，另外130例則采用皮內(nèi)縫合法。測量260例患者的身高、體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m2），根據(jù)中國成人肥胖劃分標準，按照計算得到的BMI值將患者分為4組：BMI≤18.5為偏瘦組，18.5

兩組資料關(guān)腹時間比較：試驗組平均關(guān)腹時間12分鐘（8～15分鐘）。對照組平均關(guān)腹時間15分鐘（10～20分鐘）。

兩組資料術(shù)后切口愈合情況：130例試驗組病例無1例出現(xiàn)切口延期愈合，130例均一期愈合。對照組130例病例中，有125例一期愈合，5例延期愈合。χ2檢驗，P值<0.001，說明兩組之間在切口的愈合情況上差異有統(tǒng)計學意義。見表3、4。

兩組切口方向及腹部陳舊疤痕切口的分布情況，見表5。

各類因素在試驗組中對切口愈合的影響，見表6、7。

各類因素在對照組中對切口預合的影響，見表8、9。

討 論

隨著醫(yī)學技術(shù)發(fā)展及人們生活質(zhì)量提高，剖宮產(chǎn)率呈逐年上升，現(xiàn)代女性對于形體美的觀念也在逐漸的改變，對剖宮產(chǎn)手術(shù)不僅要求術(shù)后的切口愈合要美觀，而且要求切口能達到一期愈合，并且能夠盡可能減少近遠期并發(fā)癥。

皮下組織可分為深淺兩層，即Canoer’s和Scarpa’s筋膜。脂肪及疏松結(jié)締組織是構(gòu)成皮下組織的主要組織成分，而血管分布較少，腹壁淺動脈和外側(cè)的旋髂淺動脈是較大的兩條皮下動脈，在皮下組織淺筋膜的深、淺兩層間走行，相吻合形成血管網(wǎng)[2]。因此針對其解剖特點可知，腹壁切緣進行皮下組織縫合時，無論從任何方向進行縫合都會阻斷血管網(wǎng)，組織血供不足以及靜脈及淋巴的回流受阻而造成組織水腫。

本次研究選擇的試驗組和對照組在年齡、BMI的分布之間均衡可比，在此基礎(chǔ)上進行如下探討。

關(guān)腹時間在兩組之間存在統(tǒng)計學上的差異：因為對照組皮內(nèi)縫合需要絲線結(jié)節(jié)縫合腹直肌前鞘及皮下組織，對個別肥胖患者皮下雙層縫合，因此平均關(guān)腹時間長于實驗組。試驗組采用的拆線縫合法，對瘦者可不縫合皮下脂肪層，因此拆線縫合法與皮內(nèi)縫合法相比平均關(guān)腹時間縮短了3分鐘。關(guān)腹時間縮短減少傷口的暴露時間，降低傷口感染的機會，并且縮短麻醉時間，降低麻藥對患者的影響。

切口延期愈合在兩組之間有差異：130例患者采用拆線縫合的腹壁縫合方法中均為一期愈合。拆線縫合可以不縫合皮下脂肪層，減少皮膚及皮下組織的血液及淋巴循環(huán)影響，降低傷口暴露和組織反應時間，有利于預防傷口感染[3]。理論上講，即使感染，皮下無線結(jié)也更有利于清創(chuàng)引流。減少線結(jié)反應及皮下硬結(jié)發(fā)生。130例剖宮產(chǎn)患者采用皮內(nèi)縫合法中有5例術(shù)后切口延期愈合患者。研究顯示影響對照組切口延期愈合的因素有切口類型、肥胖、合并癥、腹壁陳舊瘢痕等。切口愈合不良按照是否感染分成感染性和非感染性裂開兩類。溶血性鏈球菌、革蘭陰性腸道細菌、金黃色葡萄球菌及厭氧菌是婦產(chǎn)科腹部手術(shù)切口感染的常見細菌。切口感染的程度主要取決于切口被細菌污染的程度以及患者的抵抗力。細菌感染的來源主要包括患者自身感染和醫(yī)源性感染兩類，自身感染包括患者局部皮膚消毒不徹底或患有生殖道感及呼吸道染等。手術(shù)室空氣及手術(shù)器械受污染或術(shù)者消毒不嚴格等導致醫(yī)源性感染。其次縫合技術(shù)欠佳使血腫形成、脂肪壞死及異物殘留，也為感染創(chuàng)造了條件[4]。另外患者愈合力差、切口張力性增大或者縫合技術(shù)不到位等因素可以造成切口的非感染性裂開。如手術(shù)后患者出現(xiàn)劇烈咳嗽、嚴重腹脹、惡心嘔吐、突然改變體位或排便困難等，腹壓增加導致切口不穩(wěn)定則影響切口的愈合[5]。盡管腹部切口裂開發(fā)生率0.5%～1.0%，但切口裂開的病死率有報道認為可達到10%甚至高達35%左右[6]。感染是外科常見并發(fā)癥，導致切口愈合時間延長，給患者身體造成傷害而且加重經(jīng)濟負擔，甚至導致死亡。因此，防止外科感染發(fā)生是關(guān)鍵[7]。影響各類手術(shù)切口甲級愈合的因素很多，首先手術(shù)時機要合適，術(shù)前應查體及全面常規(guī)輔助檢查，對于患有并發(fā)癥者，應先治療后手術(shù)。其次嚴格規(guī)范無菌操作，按照無菌操作要求所有術(shù)中人員均須戴滅菌口罩、帽子，對手臂嚴格消毒后穿手術(shù)衣，戴手套前先檢查是否漏氣；使用有效期內(nèi)的滅菌器械及包裹；術(shù)中人數(shù)應盡可能少，在手術(shù)室內(nèi)盡量避免不必要的走動和出入。手術(shù)過程中要做到動作精細輕巧以減少術(shù)中的組織創(chuàng)傷，徹底止血以避免血腫形成，不留死腔；縫合時要松緊適宜，盡量減少縫線和線結(jié)。最后也不能忽略了術(shù)后治療和護理：包括切口局部的護理，應及時進行切口換藥，必要時及時使用抗生素治療。切口愈合不良在肥胖患者出現(xiàn)的風險高于非肥胖者。主要有以下幾種原因：①過于肥胖：肥胖者手術(shù)切開后易導致脂肪組織變性壞死 甚至發(fā)生脂肪液化，因為肥胖者的皮下脂肪層相對血液循環(huán)差，手術(shù)切開后血液供應進一步降低，血液滲出增多等因素所導致[8]。②術(shù)中的機械刺激：肥胖者脂肪層厚使得切開或縫合的時間延長，增加切口暴露時間，再加上如果術(shù)中止血不徹底以及手術(shù)中一些器械造成的機械刺激易造成脂肪氧化分解及液化。③酒精刺激：術(shù)中或術(shù)后消毒均需使用酒精清洗切口，酒精也可以破壞脂肪組織使其發(fā)生液化[9]。④腹壁皮下脂肪組織較厚。肥胖者皮下脂肪堆積，血管及疏松結(jié)締組織含量比例減少，組織再生及傷口修復困難。⑤腹壁皮下脂肪細胞結(jié)構(gòu)特殊，呈多邊形，并且多而密集，細胞內(nèi)含有一個大的脂肪滴，因此脂肪細胞的術(shù)中易損傷[10]。⑥縫合方法：目前我院使用皮內(nèi)縫合法進行腹壁縫合。肥胖患者采用該縫合法存在不足：由于脂肪層較厚，肥胖者縫合時多采用的是分層縫合，這就造成患者縫合針數(shù)多，縫合后皮下組織內(nèi)殘留較多縫線，線結(jié)異物刺激影響局部血循環(huán)；縫合的深淺也不容易把握，縫合過淺會殘留腔隙，過深又會造成過大的操作損傷。打結(jié)后切口基底部易留死腔，形成硬結(jié)、紅腫、脂肪液化、感染發(fā)生率高。如果縫扎的過緊使局部的血液循環(huán)受阻，影響組織供氧，導致新生血管的生成及上皮化速度受影響。如能徹底止血，脂肪可自然黏合，靜脈和淋巴回流通暢，減少滲出，這一特性由皮下組織的解剖特點決定。如果腹壁拆線縫合，皮下脂肪層可以不進行縫合，這能降低縫線造成的脂肪組織損傷以及組織對縫線的排異反應。減少皮膚及皮下組織血液及淋巴循環(huán)造成的影響。本次我們研究發(fā)現(xiàn)試驗組與對照組相比切口愈合率較高。有高血壓、貧血并發(fā)癥的患者容易發(fā)生切口的愈合不良，如高血壓患者通常出現(xiàn)細胞供氧不足現(xiàn)象，阻礙膠原蛋白對開放性創(chuàng)面的覆蓋，傷口愈合增生期延長。貧血患者由于術(shù)中或術(shù)后出血造成貧血加劇，患者術(shù)后的免疫力下降。懷孕婦女脂肪積貯，尤其在下腹部，生育第2胎時更明顯。皮下脂肪切開后局部血運循環(huán)破壞[11]，使本身血運較差的肥厚脂肪組織血運進一步發(fā)生障礙。皮下脂肪過多，影響手術(shù)操作和術(shù)野的暴露，延長了手術(shù)時間，脂肪組織被手術(shù)及縫線異物刺激易引起液化，采用拆線縫合減少了異物刺激。腹部二次手術(shù)切口的縫合具有切口炎性反應明顯，組織變脆抗張力性弱，不易切割[12]，皮下脂肪易液化，術(shù)后線結(jié)反應嚴重等特點，拆線縫合既有抗張力性，又減少了線結(jié)反應。

兩組之間在預后切口美觀上差異存在統(tǒng)計學意義：無論是患者還是醫(yī)生都希望腹壁切口能夠美觀，尤其是女性患者。但拆線縫合法縫線穿透皮膚，出針點距切口緣有一定距離，切口愈合后會在腹部遺留蜈蚣狀或蚯蚓狀手術(shù)疤痕。而皮內(nèi)縫合法縫線不穿透皮膚，能較好保留皮膚完整性，對血液循環(huán)的干擾少，外貌上明顯優(yōu)于拆線縫合法。

總結(jié)拆線縫合法的特點：⑴操作方便，關(guān)腹時間明顯縮短。⑵無論年齡、脂肪厚度、切口長度，腹部陳舊疤痕、切口種類、是否有并發(fā)癥者都可以采用拆線縫合法。⑶從心理上減輕切口愈合不良及長期換藥對患者帶來的痛苦。⑷缺點：①切口美觀性差。②需要忍受拆線的痛苦。⑸滿足醫(yī)患雙重需要，值得臨床應用。

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