手術(shù)治療骶骨腫瘤15例臨床分析

摘 要 目的：總結(jié)原發(fā)性骶骨腫瘤手術(shù)及結(jié)合術(shù)后綜合治療的體會(huì)。方法：收治骶骨腫瘤患者15例，術(shù)前先采用介入方法栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈及（或）術(shù)中結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈和骶中動(dòng)脈，然后對(duì)腫瘤進(jìn)行切除，術(shù)后根據(jù)腫瘤的病理分型選擇放療、化療、中西醫(yī)結(jié)合療法。結(jié)果：15例患者無術(shù)中死亡，腫瘤有效切除，2例局部切除，2例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，2例有原發(fā)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移存活3年，7例術(shù)后大小便控制功能基本正常，8例切口緣壞死（Ⅱ期）行轉(zhuǎn)位皮瓣后愈合。結(jié)論：術(shù)前詳細(xì)地了解腫瘤的性質(zhì)及侵犯的部位，阻斷骶骨腫瘤的血供，從而減少術(shù)中的出血，術(shù)中保護(hù)神經(jīng)，重建骶部的穩(wěn)定性，是保護(hù)腫瘤順利切除的必要條件，術(shù)后根據(jù)患者的身體狀況，掌握時(shí)機(jī)，結(jié)合綜合治療可以提高患者的生存率.

關(guān)鍵詞 骶骨 骨腫瘤 手術(shù)治療 后繼治療

原發(fā)性骶骨腫瘤較少見，約占全身骨腫瘤總數(shù)的1%[1]。收集我院2002年1月-2012年10月骶骨腫瘤手術(shù)治療患者15例，現(xiàn)做以下匯報(bào)。

資料與方法

此次實(shí)驗(yàn)共收集患者15例，男8例，女7例；年齡15～70歲，平均43歲；脊索瘤4例，骨巨細(xì)胞瘤4例，纖維肉瘤2例，神經(jīng)鞘膜瘤2例，惡性神經(jīng)鞘瘤1例，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫1例，骶骨脂肪瘤1例。

臨床表現(xiàn)：骶骨腫瘤患者當(dāng)中最為常見的臨床表現(xiàn)即為骶尾部疼痛，此次實(shí)驗(yàn)所有患者均無明顯誘因，疼痛隨著時(shí)間的逐漸延長而越來越嚴(yán)重，在晚上睡眠時(shí)偶有疼醒，常導(dǎo)致患者的大小便功能障礙。8例患者入院前1～5個(gè)月有便秘和大小便困難。1例患者來院時(shí)其主要不適為小便困難，同時(shí)伴有鞍區(qū)的感覺異常、骶尾部脹痛。體格檢查主要陽性體征為骶部壓痛、叩痛，肛門指檢有4例觸及骶前有韌性痛性包塊。

影像學(xué)檢查：常規(guī)的X線檢查結(jié)果顯示，有13例患者有明顯的骶骨破壞。為了更好地了解腫瘤的具體情況以及骨質(zhì)遭到破壞的程度，我們又進(jìn)行了CT和MRI檢查顯。結(jié)果顯示有2例患者的腫瘤組織已經(jīng)侵蝕到了骨組織，并且已經(jīng)向腹腔、盆腔內(nèi)蔓延生長。

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者在進(jìn)行手術(shù)之前全部進(jìn)行常規(guī)的血、尿化驗(yàn)檢查。除此之外，為了更好地把握患者進(jìn)行手術(shù)的適應(yīng)證排除禁忌證，我們還進(jìn)行了心電圖、胸部X線、B超檢查。為了更加明確地掌握患者對(duì)手術(shù)的耐受情況，以及了解是否已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，我們術(shù)前進(jìn)行了ECT檢查，如患者合并其他軀體疾病，應(yīng)積極治療，并在術(shù)前與家屬詳細(xì)交代病情，術(shù)前1天晚應(yīng)通便洗腸、鎮(zhèn)靜及術(shù)前30分鐘使用廣譜抗生素。

手術(shù)麻醉：所有患者手術(shù)過程中全部采用全身麻醉，為了保持呼吸通暢，予氣管插管。

手術(shù)步驟：12例患者先采用下腹部單側(cè)或雙側(cè)面“8”字切口，經(jīng)腹膜外顯露單側(cè)或雙側(cè)髂總、髂內(nèi)、髂外血管，結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，同時(shí)結(jié)扎骶中動(dòng)脈，術(shù)中分離長入盆腔的腫瘤，切除至骶骨前緣，關(guān)閉腹側(cè)切口，改俯臥位經(jīng)后路，對(duì)術(shù)中切除腫瘤做病理切片（術(shù)中冰凍），證實(shí)為惡性者，應(yīng)完整包膜下切除。良性者在保留神經(jīng)不受損傷基礎(chǔ)上完整切除，術(shù)中仔細(xì)止血，切除后加用3%碘酒滅活，術(shù)區(qū)留置負(fù)壓引流管縫合加壓包扎。本組病例均未做人工金屬支架固定骶骨及同種異體骨移植，術(shù)前未行放療或化療。

術(shù)后的處理：術(shù)后良性腫瘤未做任何治療，惡性腫瘤患者均做化療、放療及中西醫(yī)結(jié)合的支持治療。

結(jié) 果

本組15例手術(shù)患者均安全度過圍術(shù)期，術(shù)中出血500～2000ml，平均1250ml，術(shù)后疼痛基本消失。5例大小便功能障礙者僅有1例完全康復(fù)，3例減輕，1例無明顯變化。無大小便功能障礙者，有2例出現(xiàn)大小便費(fèi)力，手術(shù)患者均做隨訪，平均隨訪4年，13例患者健在，1例軟骨肉瘤、1例纖維肉瘤患者分別于術(shù)后12個(gè)月和14個(gè)月死亡。

討 論

骶骨的血液供應(yīng)：從解剖學(xué)上我們可以明顯看出，骶骨的血液供應(yīng)非常的豐富，參與骶骨血液供應(yīng)的血管主要包括髂外側(cè)動(dòng)脈、骶中動(dòng)脈等。由此我們可以看出，在手術(shù)的過程中為了盡可能的減少術(shù)中出血，我們可以首先將供應(yīng)骶骨的這兩個(gè)主要的大血管進(jìn)行暫時(shí)的夾閉，這樣就能大大地降低手術(shù)因出血帶來的風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)的成功率，同時(shí)也有利于患者術(shù)后的盡快恢復(fù)。

術(shù)中出血的防治：在手術(shù)過程中的出血是所有外科大夫所要面臨的一個(gè)主要的也是最難的問題。在手術(shù)過程中對(duì)供應(yīng)骶骨的主要大血管進(jìn)行暫時(shí)性的夾閉，是本次手術(shù)減少出血的一個(gè)根本方法。宋獻(xiàn)文報(bào)道術(shù)中出血量高達(dá)1600～13000ml[2]，且有研究表明[3]，腫瘤患者外科手術(shù)創(chuàng)傷所致的大量出血是嚴(yán)重的血液凝血抗凝系統(tǒng)紊亂所導(dǎo)致。針對(duì)該項(xiàng)手術(shù)或是擴(kuò)展到所有手術(shù)，我們應(yīng)該做到：①術(shù)前一定要對(duì)手術(shù)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)有數(shù)量的掌握；②根據(jù)病變的程度來初步的估計(jì)手術(shù)有可能出血的部位及出血量的多少；③術(shù)前應(yīng)用相應(yīng)的介入技術(shù)或是其他方法將此處血供主要大血管進(jìn)行栓塞或是夾閉[4，5]，降低手術(shù)危險(xiǎn)性。本組4例患者于術(shù)前介入栓塞動(dòng)脈，3例患者髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎+腹主動(dòng)脈臨時(shí)阻斷，2例術(shù)中雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎后出血大為減少；④備血，一般術(shù)前備血3000～5000ml；⑤腫瘤切除要徹底完整，術(shù)中止血要仔細(xì)。

腫瘤切除與復(fù)發(fā)：為了能夠使患者的生命時(shí)間延長以及盡可能地減少對(duì)其生活質(zhì)量的影響，腫瘤組織是否完全切除以及后續(xù)治療顯得尤為重要。手術(shù)做得是否完全關(guān)系到患者生存的幾率，后續(xù)的各種支持治療關(guān)系到患者生存的時(shí)間以及生活的質(zhì)量。良性腫瘤者應(yīng)徹底切除，惡性腫瘤者應(yīng)予以徹底切除（包括包膜應(yīng)徹底刮除）。對(duì)惡性腫瘤患者我們應(yīng)該綜合評(píng)估患者的整體狀況以后再?zèng)Q定放、化療的具體方案。郭衛(wèi)等研究發(fā)現(xiàn)[6]，在進(jìn)行了術(shù)前、術(shù)后化療及放療的惡性骶骨腫瘤患者較沒有進(jìn)行該項(xiàng)治療方案的患者，其術(shù)前復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的概率顯著下降。此次試驗(yàn)中有4例脊索瘤和4例骨巨細(xì)胞瘤的患者，在他們手術(shù)之后均給予2周的局部放療，至發(fā)稿之日還沒有復(fù)發(fā)的患者出現(xiàn)，當(dāng)然，對(duì)于其遠(yuǎn)期的療效我們還有待進(jìn)一步的長期隨訪。

參考文獻(xiàn)

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