PFNA與DHS治療股骨粗隆間骨折的療效對比分析

摘 要 目的：對比觀察PFNA與DHS治療股骨粗隆間骨折的療效，為股骨粗隆間骨折手術(shù)方案的選擇提供臨床依據(jù)。方法：將60例股骨粗隆間骨折患者隨機(jī)分為PFNA組32例和DHS組28例，比較兩組手術(shù)情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：PFNA組總的切口長度（7±0.8）cm，手術(shù)時(shí)間（75±15）分鐘，術(shù)中出血量（200±113）ml；DHS組分別為（11±2.5）cm、（120±20）分鐘、（290±121）ml，兩組各項(xiàng)比較PFNA組均優(yōu)于DHS組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）；術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分PFNA組優(yōu)良率93.75%，DHS組92.86%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；PFNA組未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥，DHS組發(fā)生術(shù)后感染1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：PFNA治療股骨粗隆間骨折具有操作簡便、切口小、出血少和固定牢靠、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。

關(guān)鍵詞 PFNA DHS 股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折是髖部骨折中較常見的一種骨折，近年來由于各種原因其發(fā)生率呈上升趨勢[1]，以往常采用保守治療，但保守治療需要長時(shí)間臥床，容易出現(xiàn)褥瘡、肺部感染、肺栓塞、下肢深靜脈血栓和泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥[2]，故手術(shù)治療已成為股骨粗隆間骨折治療的首選。動力髖螺釘（DHS）作為髓外固定的金標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)在臨床上得到了廣泛的使用，而股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）由于具有微創(chuàng)和獨(dú)特的刀片設(shè)計(jì)等特點(diǎn)，近年來也得到了臨床普遍的認(rèn)可。本文通過觀察PFNA與DHS治療股骨粗隆間骨折的療效對比，為股骨粗隆間骨折手術(shù)方案的選擇提供臨床依據(jù)。

資料與方法

2010年1月-2013年6月收治股骨粗隆間骨折患者60例，男42例，女18例，年齡55～78歲，平均68歲；其中不慎摔傷49例，車禍交通傷11例；Evans分型：Ⅰ型22例，Ⅱ型16例；Ⅲ型11例，Ⅳ型7例，Ⅴ型4例；所有患者均為閉合性骨折，適合內(nèi)固定治療；其中合并高血壓10例，陳舊性腦梗死2例，2型糖尿病2例；排除病理性骨折、多發(fā)性骨折及同側(cè)股骨或髖關(guān)節(jié)有既往手術(shù)史者；受傷至入院時(shí)間1～48小時(shí)，平均9小時(shí)。將患者隨機(jī)分成PFNA組32例和DHS組28例，兩組臨床一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

方法：①DHS組：患者行腰硬聯(lián)合麻醉，于牽引手術(shù)床上取仰臥位，將下肢內(nèi)旋10°～15°，行牽引復(fù)位，C臂機(jī)透視下骨折對位，觸及大粗隆，沿著患者的大腿外側(cè)向遠(yuǎn)端逐漸切開，切口長度8～15cm，沿著患者的股外側(cè)肌間隔分離到股骨外側(cè)，用自動拉鉤牽開肌肉顯露股骨外側(cè)皮質(zhì)，在大粗隆下5cm為進(jìn)釘點(diǎn)，使用135°的股骨頸干角定位器進(jìn)行定位，調(diào)整前傾角，導(dǎo)針鉆入直到股骨頭關(guān)節(jié)面下5cm處，C臂透視機(jī)下確認(rèn)正側(cè)位的導(dǎo)針處于股骨頸的正中位，順著導(dǎo)針的方向行擴(kuò)孔和攻絲，置入動力髖螺釘和鋼板，擰緊固定螺釘和尾帽，沖洗傷口并逐層縫合。②PFNA組：患者行腰硬聯(lián)合麻醉，于牽引手術(shù)床上取仰臥位，將下肢內(nèi)旋10°～15°，C型臂機(jī)下行透視復(fù)位，避免過度牽引和內(nèi)翻畸形。在股骨大粗隆的頂端上4～5cm處，沿縱軸做長4～6cm的手術(shù)切口，切開皮膚、皮下組織、筋膜，觸及大粗隆，將該頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)作為一個進(jìn)針點(diǎn)，將導(dǎo)針置入，C臂機(jī)透視確保其可達(dá)到患者的髓腔內(nèi)，安裝套筒，然后在近端進(jìn)行擴(kuò)髓，將股骨近端抗旋髓內(nèi)釘?shù)腜FNA主釘置入髓腔，然后拔出導(dǎo)針，調(diào)整前傾角，沿著瞄準(zhǔn)器在股骨外側(cè)做2cm的小切口，再置入螺旋刀片的螺紋導(dǎo)針，確認(rèn)位置后行固定，選擇合適長度的螺旋刀片敲入，將其固定，鉆孔于遠(yuǎn)端鎖定螺釘，拆除瞄準(zhǔn)器與手柄后擰入尾帽，確認(rèn)固定牢靠后，沖洗切口并逐層縫合。

手術(shù)前后處理：術(shù)前2小時(shí)給予抗生素1次，術(shù)后使用抗生素2天；放置半管引流24～48小時(shí)，術(shù)后第一天開始使用抗凝治療7天，并使用足底泵氣壓治療，以預(yù)防深靜脈血栓；術(shù)后14天傷口拆線。術(shù)后24小時(shí)開始鼓勵患者在床上行股四頭肌收縮功能練習(xí)，同時(shí)行被動患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，術(shù)后第三天開始做床邊膝關(guān)節(jié)活動鍛煉，術(shù)后1周左右復(fù)查X線片。根據(jù)X片檢查骨痂生長情況，4周后部分負(fù)重，逐漸過渡到完全負(fù)重。

術(shù)后功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)術(shù)后功能，即疼痛44分，功能47分，畸形4分，關(guān)節(jié)活動5分，總分100分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組切口長度、總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，PFNA組均優(yōu)于DHS組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），見表1。

術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

PFNA組未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥；DHS組發(fā)生術(shù)后感染1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

討 論

手術(shù)內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的目的是盡最大努力復(fù)位，恢復(fù)股骨矩的連續(xù)性，矯正髖內(nèi)翻畸形，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定并早期活動，避免患者發(fā)生并發(fā)癥[3]。DHS內(nèi)固定可通過滑動拉力螺釘與側(cè)方套管鋼板將股骨頭頸段和股骨干緊密固定為一體，起到滑動和加壓的雙重功效，將屈服點(diǎn)保持在髖螺釘和鋼板套筒的交界處，可以縮短力臂，起到強(qiáng)抗彎作用，操作方便，內(nèi)固定效果良好。但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，髓外固定系統(tǒng)的弊端逐漸顯露出來，如髖內(nèi)翻、外旋畸形、退釘?shù)炔l(fā)癥，尤以內(nèi)固定螺釘切割反應(yīng)穿出股骨頭、骨折不愈合較常見[4]。而PFNA髓內(nèi)固定系統(tǒng)可克服這些弊端，其主針的解剖型6°外翻弧度設(shè)計(jì)保證主針在小切口情況下的順利插入，寬大的螺旋刀片末端表面能夠最大限度地壓縮骨質(zhì)，具有更好、更強(qiáng)的抓持力，提高了內(nèi)置物的穩(wěn)定性，減少了旋轉(zhuǎn)和塌陷的可能性。并且PFNA帶有自動鎖定功能的螺旋刀片，可防止螺旋刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)，使患者能早期下床活動，有效地避免了由長期臥床引起的并發(fā)癥；另外空心設(shè)計(jì)的PFNA主釘，不僅創(chuàng)傷小，質(zhì)量更輕，而且還可以避免剝離骨膜，不影響骨折愈合，其生物力學(xué)設(shè)計(jì)更合理[5]。對比PFNA及DHS分別治療股骨粗隆間骨折后發(fā)現(xiàn)，無論在手術(shù)切口長度、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量等方面，PFNA組均明顯優(yōu)于DHS組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)后功能恢復(fù)程度上及并發(fā)癥方面兩組比較雖差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PFNA組均顯現(xiàn)出一些優(yōu)勢。

綜上所述，PFNA是治療股骨粗隆間骨折的有效方法之一，尤其是伴有骨質(zhì)疏松癥、復(fù)雜骨折及反粗隆間骨折的患者療效肯定，隨著切口長度及手術(shù)時(shí)間的縮短，患者傷口暴露時(shí)間相應(yīng)縮短，因此感染的幾率就會下降，術(shù)后康復(fù)效果良好，這對于年齡較大、并發(fā)癥較多、手術(shù)耐受力下降的患者尤為適合。該方法操作簡便，對患者創(chuàng)傷較小，出血少，固定牢靠，術(shù)后恢復(fù)快且并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得臨床推廣使用。

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