急性肺栓塞46例的臨床分析

2008-2011年收住急性肺栓塞（APE）患者46例，現(xiàn)將診療過程分析報告如下。

資料與方法

2008-2011年收住APE患者46例，男20例，女26例，年齡24～79歲，平均（57.8±16.2）歲?；颊呔?001年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》。

資料分析方法：對患者危險因素、臨床癥狀、體征、實驗室及相關(guān)檢查、治療結(jié)果進行回顧性分析，應(yīng)用Wells評分系統(tǒng)對46例患者進行回顧性評分。

結(jié) 果

危險因素：46例中，深靜脈血栓形成12例，長期臥床14例，創(chuàng)傷性骨折或手術(shù)5例，冠心病合并心衰5例，慢阻肺合并肺部感染7例，深靜脈置管3例。

臨床癥狀：勞力性呼吸困難28例，胸悶30例，心悸20例，下肢腫痛23例，胸痛18例，咯血6例，暈厥5例。

臨床體征：心動過速16例，呼吸急促26例，頸靜脈怒張8例，肺部啰音10例，胸腔積液14例，肺動脈第二心音亢進6例，一側(cè)或兩側(cè)肢體凹陷性水中20例。

Wells評分結(jié)果：有低度APE可能性4例，中度APE可能性28例，高度APE可能性14例，多數(shù)APE患者分布在中度可能性區(qū)間，見表1。

診斷結(jié)果：46例患者均進行了血氣分析、心電圖、D-二聚體、超聲心動圖、增強螺旋CT等檢查，見表2。

治療及轉(zhuǎn)歸：46例APE確診后立即進行危險性評估分層，確定治療方案。46例APE患者中，大面積肺栓塞18例，次大面積肺栓塞20例，低危肺栓塞8例。治療均以抗凝和溶栓為主，具體治療方法依據(jù)《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》[1]。23例溶栓治療患者中，應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑治療18例，尿激酶溶栓5例；以肝素或低分子肝素和華法令抗凝治療23例，其中2例植入下腔靜脈濾器。46例APE患者中，治愈24例，好轉(zhuǎn)20例，因為溶栓后腦出血致死亡2例。

討 論

APE一旦疑診應(yīng)立即進一步檢查或篩查。本組46例APE患者Wells評分顯示，大部分APE患者處于中度可能性區(qū)間，D-二聚體和血氣分析是重要的鑒別檢查手段，對于2～6分者應(yīng)進一步做這兩項檢查。對于>7分者直接行增強螺旋CT檢查，由于增強螺旋CT具備掃描速度快、無創(chuàng)傷、圖像清晰等優(yōu)點，更適合危重患者，有專家認為增強螺旋CT應(yīng)作為確診APE的一線手段。

APE一旦確診立即進行合理的預(yù)后評估和危險分層，這在治療方案的選擇中顯得極為重要。美國心臟病學(xué)會于2011年4月對肺栓塞的危險分層進行了重新釋義[2]，將明確肺栓塞的患者按預(yù)后分為大面積肺栓塞、次大面積肺栓塞和低危肺栓塞。大面積肺栓塞是指急性肺栓塞伴持續(xù)低血壓狀態(tài)（收縮壓<90mmHg至少15分鐘或使用正性肌力藥物），并除外其他原因引起的低血壓。次大面積肺栓塞是指急性肺栓塞不伴有低血壓（SBP>90mmHg），但伴有右心功能不全或心肌損傷的證據(jù)。對明確診斷肺栓塞，但不伴有大面積和次大面積肺栓塞表現(xiàn)的患者，由于近期死亡率約1%，歸入低危肺栓塞。

APE的治療包括一般治療、溶栓治療、抗凝治療，有條件的可以行介入治療和外科手術(shù)治療等。本文46例APE患者中，大面積肺栓塞18例和次大面積肺栓塞5例均給予溶栓治療，效果明顯，治愈24例，好轉(zhuǎn)20例，其中2例溶栓后腦干出血致死亡?？鼓恢笔欠嗡ㄈ委煹闹餍伞Ｔ缭?0世紀60年代就發(fā)現(xiàn)，對急性肺栓塞患者如果早期不予抗凝治療，死亡率很高。因此所有明確肺栓塞且無出血禁忌證的患者，均應(yīng)給予抗凝治療。溶栓能有效減輕肺栓塞患者血栓負荷，且簡單易行、易于推廣，是高危肺栓塞患者的一線治療。美國心臟病學(xué)會根據(jù)危險分層推薦對急性大面積肺栓塞，無明顯出血并發(fā)癥的患者，主張溶栓；對次大面積肺栓塞患者，醫(yī)生應(yīng)充分考慮患者風(fēng)險獲益的關(guān)系，對血液動力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸功能惡化、嚴重右心功能障礙、大面積心肌損傷、出血風(fēng)險低患者，可考慮溶栓治療。本文安裝下腔靜脈濾器2例，下腔靜脈濾器的使用雖然能減少肺栓塞的發(fā)生率，但其代價是DVT的發(fā)生率升高，最終未提高患者總生存率，因此目前不主張常規(guī)將下腔靜脈濾器用作急性肺栓塞抗凝及全身性溶栓的輔助治療。

參考文獻

1 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（5）：259-264.

2 Jaff MR，McMurtry MS，Archer SL，et al.Management of massive and submassive pulmonary embolism，iliofemoral deep vein thrombosis，and chronic thromboembolic pulmonary hypertension：a scientific statement from the American Heart Association[J].Circulation，2011，123：1788-1830.