吸痰方式對(duì)急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣患者呼吸力學(xué)的影響

摘 要 目的：研究不同吸痰方式對(duì)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）機(jī)械通氣患者呼吸力學(xué)的影響。方法：選擇28例ARDS并行機(jī)械通氣治療患者，隨機(jī)分為兩組，A組（n=14）：先進(jìn)行密閉式吸痰（CS），后施行開(kāi)放式吸痰（OS）；B組（n=14）：先進(jìn)行OS，后施行CS。觀察記錄兩組患者行不同方式吸痰后1分鐘呼吸系統(tǒng)力學(xué)參數(shù)的變化。結(jié)果：兩種吸痰方式均不影響呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（Cst）（P>0.05），但開(kāi)放式吸痰可致吸氣阻力（Raw）升高（P<0.05）。結(jié)論：不同吸痰方式對(duì)ARDS機(jī)械通氣患者呼吸力學(xué)影響主要集中在吸氣阻力，開(kāi)放式吸痰使吸氣阻力增高，兩者對(duì)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性無(wú)影響。建議對(duì)應(yīng)用機(jī)械通氣的ARDS患者使用氣管內(nèi)吸痰首選密閉式吸痰方法。

關(guān)鍵詞 急性呼吸窘迫綜合征 氣管內(nèi)吸痰 呼吸力學(xué)

Abstract Objective：This study aimed to the effect of different modes of sputum aspiration on respiratory mechanics in acute respiratory distress syndrome （ARDS） patients with ventilation.Methods：28 ARDS patients received mechanical ventilator，were randomly divided into two groups，In A group （n=14）：the patient received closed aspiration（CS） firstly，and then received opend aspiration（OS）.In B group（n=14）：the patient received OS，and then received CS.The respiratory mechanics changes were recorded 1min after aspiration finished.Results：The two different modes of aspiration had no effect on respiratory compliance（Cst）（P>0.05），but the opened modes resulted in an increased inspiratory resistance （Raw）（P<0.05）.Conclusion：The different aspiration modes mainly concentrated in the inspiratory resistance.The opened modes increased inspiratory resistance.There was no effect on the respiratory compliance.The closed aspiration system could be the first choice for airway management in ARDS patients with ventilation.

key words Acute respiratory distress syndrome； Transtracheal aspiration；respiratory mechanics

重癥ARDS患者通常需要依靠機(jī)械通氣治療。而氣管內(nèi)吸痰是機(jī)械通氣患者清除氣道分泌物直接而有效的方法。臨床廣泛使用的是開(kāi)放式氣管內(nèi)吸痰（OS），需要中斷機(jī)械通氣，往往在吸痰后出現(xiàn)氧合下降，影響機(jī)械通氣效果。密閉式氣管內(nèi)吸痰（CS）則能在吸痰過(guò)程中較好地維持機(jī)械通氣狀態(tài)，保證吸痰前后氣道壓力的相對(duì)穩(wěn)定。呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（Cst）和吸氣阻力（Raw）是評(píng)估機(jī)械通氣患者呼吸力學(xué)的重要指標(biāo)。本研究旨在探討兩種吸痰方法對(duì)患者呼吸力學(xué)的影響。2012年10月-2013年6月行機(jī)械通氣治療ARDS患者28例，分別進(jìn)行OS和CS，觀察兩種吸痰方法對(duì)患者呼吸力學(xué)的影響，以期評(píng)價(jià)更有益的針對(duì)ARDS機(jī)械通氣患者的氣管內(nèi)吸痰方法。

資料與方法

2012年10月-2013年6月收治ARDS患者28例，均為經(jīng)口氣管插管，其中男18例，女10例；年齡20～82歲，平均51±10.5歲；氧合指數(shù)（Pa02/FiO2）<300 6例，<200 10例，<100 12例；病種選取肺內(nèi)源性及肺外源性ARDS，其中包括感染性休克12例，腎移植6例，重癥胰腺炎4例，復(fù)合性外傷6例。

分組方法：28例按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A、B兩組，為自身配對(duì)設(shè)計(jì)。A組：14例，先行CS，操作后待患者生命體征及呼吸參數(shù)恢復(fù)至操作前水平后再進(jìn)行OS，以避免余波效應(yīng)。B組：14例，先行OS，操作后待患者生命體征及呼吸參數(shù)恢復(fù)至操作前水平后再進(jìn)行CS，以避免余波效應(yīng)。

試驗(yàn)方法：對(duì)A、B兩組采取自身前后對(duì)照的方法，測(cè)量?jī)煞N方法吸痰后患者呼吸力學(xué)參數(shù)的變化，包括：潮氣量（Vt）、氣道峰壓（Ppeak）、氣道平臺(tái)壓（Pplat）、呼吸末正壓（PEEP）。

操作方法：患者均平臥，床頭抬高30°，OS使用12F一次性吸痰管，將中心負(fù)壓吸引表壓力調(diào)為10～20kPa，斷開(kāi)呼吸機(jī)，把吸痰管經(jīng)氣管插管放入氣道內(nèi)，旋轉(zhuǎn)提拉手法吸出氣道分泌物，吸痰時(shí)間10秒，后接上呼吸機(jī)。CS使用12F密閉吸痰系統(tǒng)，將中心負(fù)壓吸引表壓力調(diào)為10～20kPa，把密閉吸痰裝置內(nèi)的吸痰管放入氣道內(nèi)，旋轉(zhuǎn)提拉手法吸出氣道分泌物，吸痰時(shí)間10秒。

氣道壓力測(cè)量條件：患者均為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無(wú)自主呼吸，依靠Drager Evita 4型呼吸機(jī)進(jìn)行容量控制（VC）通氣，潮氣量8ml/kg，吸氣流量50lpm，PEEP 5～10cmH2O，F(xiàn)i02 40%～80%；呼吸機(jī)可準(zhǔn)確測(cè)量Vt，Ppeak，Pplat及PEEP。

監(jiān)測(cè)方法：吸痰前、吸痰后1分鐘記錄患者Vt，Ppeak，Pplat及PEEP等參數(shù)的改變。

計(jì)算方法：呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性（Cst）=容積變化（△V）/壓力變化（△P），Cst=Vt/（Pplat-PEEP）；吸氣阻力（Raw）=壓力變化（△P）/吸氣流量（Flow），Raw=（Ppeak-Pplat）/Flow。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS11.5軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果以（x±s）表示，組內(nèi)資料的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

結(jié) 果

密閉式吸痰對(duì)患者各項(xiàng)參數(shù)的影響：采用密閉式吸痰前后患者Cst、Raw均無(wú)明顯變化（P>0.05）。見(jiàn)表1。

開(kāi)放式吸痰對(duì)患者各項(xiàng)參數(shù)的影響：采用開(kāi)放式吸痰前后患者Cst均無(wú)明顯變化（P>0.05），Raw升高均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見(jiàn)表2。

討 論

呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（Cst）是指每單位壓力變化而產(chǎn)生的容積變化，成人正常值為100ml/cmH2O。吸氣阻力是吸氣時(shí)氣流經(jīng)過(guò)呼吸道所產(chǎn)生的摩擦力，成人正常值≤10cmH2O/（L·S）[1]。

依據(jù)2012柏林定義，ARDS為已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)，X線或CT掃描示雙肺致密影，并且胸腔積液、肺葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)不能完全解釋，無(wú)法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭。據(jù)氧合狀態(tài)分輕度：PaO2/FiO2=201～300mmHg，且呼氣末正壓（PEEP）或持續(xù)氣道正壓（CPAP）≤5cmH2O；中度PaO2/FiO2=101～200mmHg，且PEEP≥5cmH2O；重度PaO2/FiO2≤100mmHg，且PEEP≥10cmH2O[2]。

正常情況下，人體氣道分泌物依賴?yán)w毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)可從氣道中清除，以維持通氣功能。而對(duì)于機(jī)械通氣患者來(lái)說(shuō)，人工氣道的建立破壞了呼吸道的防御功能，機(jī)械通氣抑制了機(jī)體的咳嗽反射功能，因此人工吸痰是排出呼吸系統(tǒng)分泌物的唯一手段。

20世紀(jì)80年代初，密閉式吸痰在美國(guó)應(yīng)用于臨床，吸痰系統(tǒng)可直接連接在患者氣管插管與Y型管之間，該系統(tǒng)最顯著特點(diǎn)為操作時(shí)無(wú)需斷開(kāi)與呼吸機(jī)連接終止機(jī)械通氣[3]。因其操作是在密閉條件下進(jìn)行的，避免了分泌物噴出造成的對(duì)人、物及環(huán)境的污染，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)工作的安全性。密閉式吸痰因無(wú)需斷開(kāi)呼吸機(jī)，可以減少吸痰所造成的肺容量下降及肺泡萎陷，避免了因肺泡萎陷而造成的嚴(yán)重通氣血流比例失調(diào)，克服了肺泡萎陷與復(fù)張形成的剪切力，減少了肺組織再損傷。

開(kāi)放式吸痰時(shí)必須斷開(kāi)呼吸機(jī)，中斷機(jī)械通氣，導(dǎo)致肺容量大幅度下降及（PEEP）丟失[4]，而密閉式吸痰從根本上解除了這一不利因素。

兩種吸痰方式均不會(huì)影響Cst的穩(wěn)定：本研究結(jié)果顯示，患者Cst在密閉式吸痰前后無(wú)明顯變化，分析原因可能為密閉式吸痰過(guò)程是在較短的時(shí)間內(nèi)（10秒）抽吸痰液，對(duì)潮氣量的損耗較小，容量控制（VC）通氣模式的最小允許漏氣量是設(shè)定潮氣量的20%，因此呼吸機(jī)能繼續(xù)送氣。氣道壓力雖會(huì)受到吸痰負(fù)壓影響而降低，但對(duì)于容積變化（△V）/壓力變化（△P）的結(jié)果來(lái)說(shuō)會(huì)保持穩(wěn)定的數(shù)值不變。提示對(duì)于Cst降低的機(jī)械通氣患者采用密閉式吸痰是安全可行的。開(kāi)放式吸痰前后Cst無(wú)差異（P>0.05），分析結(jié)果認(rèn)為開(kāi)放式吸痰中斷了機(jī)械通氣，使保持肺泡復(fù)張的PEEP降為零，呼吸機(jī)斷開(kāi)及吸痰負(fù)壓抽吸作用均引起肺容量丟失[5]。開(kāi)放式吸痰在負(fù)壓的抽吸下肺通氣量的減少更加嚴(yán)重，肺容量與壓力同比降低，從而導(dǎo)致開(kāi)放式吸痰前后Cst不變。

開(kāi)放式吸痰方式使Raw明顯升高：兩種吸痰操作后Raw變化差別明顯，開(kāi)放式吸痰的Raw升高具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。導(dǎo)致上述結(jié)果的可能因素是吸痰清除了氣道內(nèi)積聚的分泌物和痰液，降低了氣道阻力，但吸痰導(dǎo)致的咳嗽運(yùn)動(dòng)使胸腔內(nèi)氣道被壓縮、氣道受刺激后痙攣等因素均使氣道壓力升高，密閉式吸痰在吸痰過(guò)程中呼吸機(jī)仍有送氣，對(duì)患者氣道壓力影響相對(duì)小，氣道壓力變化小。開(kāi)放式吸痰中斷機(jī)械通氣，壓力變化更大。壓力變化（△P）/吸氣流量（Flow），流量恒定，開(kāi)放式吸痰壓力變化更大。因此，開(kāi)放式吸痰相比密閉式吸痰Raw明顯增高。

吸痰是一個(gè)微創(chuàng)性的臨床操作，為ARDS機(jī)械通氣患者氣道管理重要部分。開(kāi)放式吸痰不能維持正常的機(jī)械通氣，易出現(xiàn)吸痰后低氧血癥，研究顯示密閉式吸痰較開(kāi)放式吸痰方式具有更多優(yōu)勢(shì)[6]。密閉式吸痰安全性高，在保持機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上改善氧合，且能維持ARDS患者吸痰前后血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[7]。本研究顯示兩種吸痰法不影響Cst，但開(kāi)放式吸痰使Raw增高，不利于維持氧合及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

密閉式吸痰在環(huán)境保護(hù)，醫(yī)務(wù)人員保護(hù)及減少交叉感染方面具有優(yōu)勢(shì)[8]。RCT研究提示密閉式吸痰能減少下呼吸道感染，顯著減少支氣管炎和肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究結(jié)論，對(duì)于應(yīng)用機(jī)械通氣的ARDS患者推薦密閉式吸痰方法。

參考文獻(xiàn)

1 杜斌，主譯.麻省總醫(yī)院危重病醫(yī)學(xué)手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：32-33.

2 ARDS Definition Task Force，Ranieri VM，Rubenfeld GD，et al.Acute Respiratory Distress Syndrome：The Berlin Definition[J].JAMA，2012，307（23）：2526-2533.

3 Carlon GC，F(xiàn)ox SJ，Ackerman NJ.Evaluation of a closed-tracheal suction System[J].Crit Care Med，1987，15（5）：522-525.

4 Choong K，Chatrkaw P，F(xiàn)rndova H，et al.Comparison of loss in lung volume with open versus in-line catheter endotracheal suctioning[J].Pediatr Crit Care Med，2003，4（1）：69-73.

5 Maggiore SM，Lellouche F，Pigeot J，et al.Prevention of endotracheal suctioning-induced alveolar derecruitment in acute lung injury[J].Am J Respir Crit Care Med.2003，167（9）：1215-1224.

6 Lindgren S，Almgren B，Hogman M，et al.Effectiveness and side effects of closed and open suctioning：an experimental evaluation[J].Intensive Care Med，2004，30（8）：1630-1637.

7 Cereda M，Villa F，Colombo E，et al.Closed system endotracheal suctioning maintains lung volume during volume-controlledmechanical ventilation[J].Intensive Care Med，2001，27（4）：648-654.

8 Hoellering AB，Copnell B，Dargaville PA，et al.Lung volume and cardiorespiratory changes during open and closed endotracheal suction in ventilated newborn infants[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2008，93（6）：436-441.

9 Rudnov VA，Karpun NA，Demeshchenko VA，et al.Role of closed aspiration systems in the prevention of lower respiratory tract infections during artificial ventilation[J].Anesteziol Reanimatol，2007，（3）：22-24.