暈厥臨床治療、病因分析與鑒別17例

摘 要 目的：探討暈厥發(fā)生后的治療，暈厥發(fā)生病因、類型、發(fā)病機制以及暈厥與癔癥、昏迷、癲癇、眩暈等疾病的區(qū)別。方法：對17例暈厥病例從臨床發(fā)病的特點、持續(xù)時間、發(fā)病的誘因及方式、同時存在的原發(fā)病等方面分析，并對患者進行治療。結(jié)果：收治17例，轉(zhuǎn)院1例，其余好轉(zhuǎn)或治愈出院。結(jié)論：暈厥是由于廣泛性腦缺血缺氧引起的短暫意識喪失的一種綜合征。發(fā)生的原因較多，有一定的致殘致死率，良好的生活習(xí)慣，科學(xué)地治療原發(fā)病是預(yù)防暈厥的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 暈厥 治療 病因分析 鑒別

資料與方法

2004-2012年收治暈厥患者17例，均以暈厥為首發(fā)癥狀入院，其中男7例，女10例，年齡14～76歲，平均58.5歲。17例均為突然發(fā)作暈厥，暈厥時間30秒～10分鐘。存在情緒波動、精神刺激、飲酒等誘因致暈厥5例（29.4%）；暈厥同時存在高血壓、腦梗、偏頭痛3例（17.6%）；暈厥同時存在冠心病、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯4例（23.5%）；使用胰島素后低血糖暈厥1例（5.8%）；體位性改變暈厥1例（5.8%）；藥物性暈厥1例（5.8%）；病因不明暈厥2例（11.8%）。

治療方法：暈厥發(fā)作時，既要控制發(fā)作，又要盡快確定有無威脅生命的原發(fā)疾病和暈厥跌倒引起的外傷。使患者立即低頭平臥位，如伴有嘔吐，將患者身體翻向一側(cè)以免誤吸，解開衣領(lǐng)和褲帶，注意保暖和保持周圍環(huán)境安靜，如意識恢復(fù)緩慢，血壓過低，心動緩慢者可行針刺人中、內(nèi)關(guān)諸穴，注射阿托品0.5mg，必要時吸氧等處理，經(jīng)以上處理，患者一般能夠恢復(fù)意識，如仍無效，應(yīng)注意排除其他各類器質(zhì)性暈厥的疾病，盡快查明病因，本單位檢查條件不足，應(yīng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。如病因已明確，應(yīng)盡早進行病因治療，這是根治暈厥的最有效措施。

結(jié) 果

本組17例患者經(jīng)住院治療2～15天，1例因病情重轉(zhuǎn)院，其余治愈或好轉(zhuǎn)出院。

討 論

暈厥是由于廣泛性腦缺血、缺氧引起的突然發(fā)生短暫意識喪失的一種綜合征。其特點為突然發(fā)作（少數(shù)有前驅(qū)癥狀），意識喪失時間短，數(shù)秒至數(shù)分鐘，罕有超過30分鐘的，常因肌張力減弱或消失不能保持原有姿態(tài)而昏倒，多有面色蒼白，四肢發(fā)涼，在短時間內(nèi)迅速蘇醒和少有后遺癥或僅有短暫而輕微的頭暈、乏力、肢軟等癥狀。

暈厥發(fā)生的最基本原因是暫時性腦供血量不足，成人腦重約1500g，占體重的2%～2.5%，而腦部血流量卻占全身血流量的15%，腦耗氧量占全身總耗氧量的20%，兒童高達40%，腦組織在缺氧狀態(tài)下極易發(fā)生功能障礙，其氧供又取決于腦血流量，在腦血流突然中斷5～10秒或收縮壓突然降至60mmHg以下時，即可發(fā)生暈厥，于缺氧時更易發(fā)生，故多數(shù)暈厥的共同發(fā)病機制是腦供血和（或）供養(yǎng)不足，少數(shù)暈厥是由于腦細胞得不到足夠能量（如低血糖暈厥）或腦細胞發(fā)生病變和功能異常（如慢性鉛中毒性腦?。┑纫?，所以保證正常的腦血流量是必要的。關(guān)于暈厥的病理生理，據(jù)研究認為腦缺血時，首先影響對缺氧狀態(tài)高度敏感的大腦皮質(zhì)與基底核，其次是下視丘與中腦，而延髓腦橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對缺氧有較大的耐受性，據(jù)此，暈厥發(fā)作的第一階段在腦電圖中出現(xiàn)慢波，說明腦的視丘-皮質(zhì)水平有缺氧性損害，臨床上可表現(xiàn)為意識喪失，肌張力減低，發(fā)生跌倒。當(dāng)腦缺氧狀態(tài)繼續(xù)存在而危及腦橋、延髓生命中樞時，制止腦缺氧的安全反饋機制發(fā)生作用，促使心臟抑制反射和血管降壓反射發(fā)揮作用，產(chǎn)生恢復(fù)正常的心律和維持有效循環(huán)的血管張力，使暈厥終止。

暈厥是臨床常見綜合征，流行病學(xué)調(diào)查顯示暈厥事件發(fā)生率18.1～39.7例/（1000人/年），但至急診室就診者僅0.7例/（1000人/年）。文獻報道[1]，心源性暈厥的病死率顯著高于其他原因的暈厥，具有致殘甚至致死的危險，暈厥有一定的發(fā)病率，甚至正常人也可能出現(xiàn)。國外報道，暈厥可見于3%的男性和3.5%的女性，占急診科患者的3%和住院患者的6%，發(fā)作多呈間斷性，存在多種潛在病因。其病因大致可以分為以下幾類[2]：⑴心源性暈厥：由于心臟疾病致心排出量突然減少或心梗等，導(dǎo)致腦組織缺氧而發(fā)生。如重度房室傳導(dǎo)阻滯、心室流出（入）道梗阻性疾病、心律失常、長Q-T、預(yù)激、病竇、心臟泵功能衰竭、急性心包填塞等。⑵腦源性暈厥：由于腦部血管或主要供應(yīng)腦部血液的血管發(fā)生循環(huán)障礙，導(dǎo)致一時性廣泛性腦供血不足所致。如：腦動脈硬化引起血管的狹窄、高血壓引起腦動脈痙攣、偏頭痛及頸椎病時基底動脈舒縮功能障礙等。⑶血管性暈厥：①血管運動失調(diào)性暈厥：血管抑制性暈厥、迷走反射性暈厥、直立性低血壓性暈厥、頸動脈竇綜合征、咳嗽、排尿性暈厥等。②血管病性暈厥：大動脈炎、主動脈夾層、TIA、鎖骨下動脈盜血綜合征等。⑷血源性暈厥：血液成分的改變?？蓪?dǎo)致暈厥如低血糖性暈厥、重度貧血性暈厥、血氣異常性暈厥（過度換氣綜合征）等。⑸藥物性暈厥：心血管藥物如利尿劑、血管擴張劑等，抗精神失常藥如中樞神經(jīng)抑制藥、抗抑郁藥、吩噻嗪類等，其他如胰島素、可卡因等均可致暈厥。⑹其他暈厥：精神疾病所致暈厥，如癔癥、焦慮性神經(jīng)癥、高原性暈厥等，還有些原因不明性暈厥。

接診暈厥急診，首先要進行平臥、吸氧等常規(guī)性處理，其次要通過詢問病史（誘因素、前驅(qū)癥狀與體位、持續(xù)時間、伴隨癥狀、發(fā)作后恢復(fù)情況、既往病史及家族史等）、體格檢查、化驗室和心電圖、血管超聲、腦電圖、腦CT等器械檢查，積極查明暈厥類型，并注意與其他一些疾病相鑒別：血管反射性暈厥多為單純性暈厥，常有悲哀、恐懼、焦慮、暈針、見血、創(chuàng)傷、劇痛、悶熱、失眠、疲勞等刺激因素；空腹、乏力、冷汗、饑餓感，有使用胰島素、降糖藥史考慮低血糖代謝性暈厥；直立性低血壓性暈厥多發(fā)生于從臥位/蹲位轉(zhuǎn)為立位時；頸動脈竇過敏性暈厥多發(fā)生于頭位突然轉(zhuǎn)動或衣領(lǐng)過緊時；情景性暈厥多于排便排尿咳嗽時發(fā)生；伴有心律明顯改變見于心源性暈厥；伴有呼吸深而快、手足發(fā)麻抽搐常見于通氣過度綜合征；有服用擴血管、抗精神病藥物史者要考慮藥物性暈厥等等。在接診暈厥急癥時要注意與眩暈、昏迷、癲癇、癔癥、發(fā)作性睡病等相鑒別：眩暈、昏迷和暈厥是3種不同程度的意識障礙癥狀，眩暈是一種主觀感的感覺障礙，患者常有周圍景物或自身的旋轉(zhuǎn)或搖晃等不適，但無明顯意識喪失；昏迷是較長時間（常達數(shù)天）意識喪失的嚴重狀態(tài)，常有大小便失禁和神經(jīng)系統(tǒng)病理反射陽性等表現(xiàn)。癲癇、癔癥和發(fā)作性睡病均為腦源性發(fā)作性疾病，癲癇發(fā)作有意識改變或喪失，常伴有陣發(fā)性抽搐，雙目凝視或發(fā)呆；癔癥常因精神因素引起情緒極度波動而發(fā)病，發(fā)作時僅有意識范圍狹窄而無意識喪失；發(fā)作性睡病是大腦皮層處于抑制狀態(tài)，但可隨時喚醒，并無意識喪失和血壓改變。

總之，暈厥的原因很多，近年來隨著傾斜試驗、環(huán)路事件監(jiān)測等新技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)師對精神疾病誘發(fā)暈厥的新認識，對暈厥的正確診斷和治療有了很大提高。大多數(shù)暈厥呈自限性，為相對良性過程，血管反射性最常見，心源性最兇險。發(fā)生暈厥，不可忽視，應(yīng)及時救治。

參考文獻

1 陳永紅，杜軍保.心源性暈厥的診斷與治療[J].實用兒科臨床雜志，2006，21（1）：7-8.

2 杜軍保，張清友.暈厥的病因及分類[J].實用兒科臨床雜志，2006，21（1）：1-3.