顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺外引流術(shù)后再出血的相關(guān)分析

摘 要 目的：探討顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺外引流術(shù)后再出血的相關(guān)因素。方法：對(duì)60例顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺外引流術(shù)后8例再出血病例資料進(jìn)行分析。結(jié)果：術(shù)中再出血5例收縮壓>180mmHg，發(fā)病6～12小時(shí)內(nèi)手術(shù)再出血4例，術(shù)中抽吸速度>20ml/分出血4例，術(shù)后再出血2例。結(jié)論：手術(shù)定位、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前術(shù)中術(shù)后血壓、抽吸速度與顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺外引流術(shù)后再出血有關(guān)，需綜合患者具體情況進(jìn)進(jìn)行防治。

關(guān)鍵詞 顱內(nèi)血腫 微創(chuàng)穿刺外引流術(shù) 再出血

由于高血壓所致的腦出血屬于一種較為嚴(yán)重的腦血管疾病，在所有腦血管疾病當(dāng)中是較為常見的危急情況之一，也正因?yàn)槠洳∏槲＜?，及時(shí)救助的困難，這就導(dǎo)致其致殘率、致死率較高。有調(diào)查研究顯示，我國急性腦出血患者當(dāng)中有20%～30%是由于高血壓所致的腦出血[1]。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺外引流術(shù)是使用腦室外引流管軟通道完成的，手術(shù)安全、迅速有效，但是其缺點(diǎn)就是有可能發(fā)生二次出血，加重病情，危急生命。故對(duì)該項(xiàng)手術(shù)出現(xiàn)術(shù)中以外的各種因素進(jìn)行研究顯得尤為重要。

資料與方法

2009年3月-2012年5月收治高血壓性腦出血患者60例，均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中男29例，女31例，年齡38～74歲，平均（51.32±10.26）歲。出血部位：基底節(jié)區(qū)41例，其他部位19例。出血量按多田氏公式30～60ml。其中<40ml 20例，40～50ml 29例，>50ml 11例，平均（41.22±11.06）ml。

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)外引流術(shù)：選取符合顱內(nèi)血腫微創(chuàng)外引流術(shù)指征患者60例，均采用腦室外引流裝置。手術(shù)時(shí)間均在發(fā)病后6～24小時(shí)。在CT定位下，避開外側(cè)裂血管以及重要功能區(qū)，避開腦膜中動(dòng)脈主干及前支和后支，選取最佳穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾局麻后，應(yīng)用電動(dòng)錐顱鉆錐顱后，選用腦室外引流管置入至血腫中心后拔出針芯，當(dāng)看到有血液流出后進(jìn)行常規(guī)的固定，然后對(duì)血腫部位進(jìn)行沖洗抽吸，完畢后擺好引流管位置保證其沒有任何堵塞后進(jìn)行頭皮固定并接入引流袋。殘余血腫腔分次注入尿激酶后逐步清除，根據(jù)病情1～2次/日或緩慢抽吸血腫，每天多次，每次2萬U尿激酶加入4ml生理鹽水，夾管2小時(shí)后放開引流管引流，通過頭CT檢查結(jié)果來對(duì)引流管沖洗的位置進(jìn)行不斷的調(diào)整，當(dāng)血腫量<5ml時(shí)拔除引流管。術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)復(fù)查CT。將術(shù)中有新鮮血液流出和術(shù)后復(fù)查CT所測的血腫量>排出量+殘存量定為再出血。

結(jié) 果

術(shù)中再出血6例，術(shù)后再出血2例。

血壓對(duì)再出血的影響：術(shù)前收縮壓>180mmHg 19例，再出血5例；術(shù)前收縮壓<180mmHg 35例，再出血3例。我們可以看出，術(shù)前收縮壓越高其發(fā)生出血的可能性將會(huì)越大。舒張壓變化與再出血無相關(guān)性。

手術(shù)定位與再出血：在本實(shí)驗(yàn)發(fā)生再出血的8例患者當(dāng)中，術(shù)中CT復(fù)查顯示有1例患者的引流管位于血腫邊緣。當(dāng)我們進(jìn)行引流管導(dǎo)入時(shí)，其靶點(diǎn)位置最好放在血腫的中心略偏后部位，而不要把其放在血腫腔的邊緣或是其以外的地方。

手術(shù)時(shí)間與再出血：發(fā)病6～12小時(shí)內(nèi)手術(shù)20例，再出血4例；12～24小時(shí)手術(shù)31例，再出血3例；25～72小時(shí)手術(shù)9例，再出血1例。再出血在12小時(shí)內(nèi)手術(shù)組與>6小時(shí)后手術(shù)組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，12～24小時(shí)與25～72小時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

抽吸量對(duì)再出血的影響：本組2例基底節(jié)出血在抽吸出50%的陳舊血時(shí)出現(xiàn)新鮮血流出，4例在抽吸量70%時(shí)有新鮮血液流出，用注射用蛇毒血凝酶1KU+冰生理鹽水2ml，注入后閉管5分鐘，止血成功。

躁動(dòng)不安對(duì)再出血的影響：本組2例基底節(jié)區(qū)出血術(shù)中躁動(dòng)不安出現(xiàn)新鮮液體流出，1例基底節(jié)出血，術(shù)后躁動(dòng)不安，手術(shù)后第一天從引流管流出新鮮血，經(jīng)鎮(zhèn)靜及用注射用蛇毒血凝酶1KU+冰生理鹽水2ml沖洗，出血停止。

抽吸速度的影響：由于未規(guī)定注射器的抽吸速度，不同人員的不同操作會(huì)生成不同的結(jié)果。本組術(shù)中出血6例中，術(shù)中抽吸速度>20ml/分出血4例，10～20ml/分出血2例，<10ml/分無出血者。術(shù)后出血2例中，均術(shù)中抽吸速度>15ml/分。

討 論

在進(jìn)行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺外引流術(shù)時(shí)，一定要盡可能的減少對(duì)大腦組織的損傷，所以我們采用硅膠軟管進(jìn)行穿刺，其具有操作靈活、變形性好、調(diào)整方便等諸多優(yōu)點(diǎn)，這樣就能很好的保證在整個(gè)引流過程中的通暢。另外，引流管位置的選擇也是很重要的，所以我們這次采用術(shù)中CT聯(lián)合應(yīng)用，這就使得手術(shù)穿刺位置準(zhǔn)確，引流管導(dǎo)入位置適當(dāng)。但是，其也有一定的不好之處，那就是管道易堵、減壓效果不顯著等。但是，經(jīng)過不斷的研究探討利弊，該方法值得在臨床中進(jìn)行廣泛應(yīng)用。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：既往認(rèn)為原發(fā)性高血壓性腦出血的血腫形成是一個(gè)短暫過程，入院后癥狀加重是由于腦水腫所致。但隨著影像學(xué)的不斷發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)在腦出血發(fā)病后的一定時(shí)間之內(nèi)血腫依然有增大現(xiàn)象，且多數(shù)研究一致認(rèn)為血腫擴(kuò)大一般在發(fā)病24小時(shí)以內(nèi)。鐘有安等認(rèn)為[3]，腦出血量≤50ml患者6～12小時(shí)為最佳手術(shù)時(shí)間窗；而>50ml患者在條件允許的情況下超早期行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)手術(shù)其治療效果明顯優(yōu)于較晚時(shí)間進(jìn)行的手術(shù)治療患者。本組6例在出血6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的患者當(dāng)中再出血3例，這提示6小時(shí)內(nèi)手術(shù)發(fā)生再出血的可能性較大，這可能是由于出血還沒有完全止住，故本人認(rèn)為對(duì)于腦出血患者應(yīng)該在出血7小時(shí)以后再予手術(shù)治療。

術(shù)前收縮壓持續(xù)增高、術(shù)中煩躁的影響：血壓對(duì)于再出血的發(fā)生有著直接的聯(lián)系，所以，患者入院后一定要把血壓控制在150～160/80～100mmHg，再考慮進(jìn)行手術(shù)治療；對(duì)于血壓持續(xù)處于較高狀態(tài)的患者可以持續(xù)緩慢泵注入降壓藥物維持血壓平穩(wěn)。同時(shí)因?yàn)闊┰暌讓?dǎo)致血壓升高，并且伴有機(jī)械性損傷，故加大出血幾率，應(yīng)盡量有效鎮(zhèn)靜，在安靜狀態(tài)下操作。

導(dǎo)致再出血的另一個(gè)主要原因就是抽吸的不當(dāng)，本次實(shí)驗(yàn)因此而發(fā)生再出血的比率為13.3%。這可能是由于抽吸過快使得顱內(nèi)壓下降速度較快，導(dǎo)致原來由于血塊壓迫而暫時(shí)不出血的血管再次出血，甚至顱內(nèi)其他部位亦有出血可能。對(duì)于防治有以下建議：①定位：盡量在CT引導(dǎo)下進(jìn)行，既能準(zhǔn)確定位，又能觀察血腫量的變化；②抽吸速度：不能過快，盡量不超10ml/分，負(fù)壓不能太大，抽吸過程中可以抽停間隔結(jié)合，避免血腫腔內(nèi)壓力驟降；③抽吸量：早期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）小于出血量的50%。延期（發(fā)病>48小時(shí)）應(yīng)盡量抽吸。為了防止顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)后再出血，我們一定要做好手術(shù)的定位、時(shí)間、血壓、抽吸等手術(shù)的每一步，這樣才能使得再出血的發(fā)生率降到最低。

參考文獻(xiàn)

1 LIU M，WU B，WANG W Z，et al.Stroke in China：epidemiologyprevent ion and management strategies[J]. Lancet Neurol，2007，6（5）：456-

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3 鐘有安，肖開敏，鐘良，等.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的臨床研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2013，2（8）：36-37.