關(guān)鍵詞 帕瑞昔布鈉 圍術(shù)期
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步,臨床所需的新藥物也被不斷的研發(fā)出來(lái)。然而,應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的可選擇性卻十分有限。阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物因不良反應(yīng)較多和安全性不高而被慎用;而非甾體類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)是通過(guò)抑制環(huán)氧化酶(COX),以減少發(fā)生四烯酸轉(zhuǎn)化成前列腺素(PG)等炎性介質(zhì),達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的目的,是目前疼痛治療的常用藥物,但同時(shí)有可能會(huì)加重術(shù)后出血;口服可選擇的COX-2抑制劑,如塞來(lái)昔布(ceIecoxib)和羅非昔布(rofecoxib)能有效緩解中度疼痛、減少胃腸道反應(yīng)和抗血小板作用等不良反應(yīng)的發(fā)生,但對(duì)手術(shù)患者并不是理想的選擇。
帕瑞昔布鈉(特耐)作為一種高選擇性的COX-2抑制劑伐地昔布的酰胺前體化合物,是第一例可用于靜注或肌內(nèi)注射用的選擇性COX-2抑制劑,于2002年在歐洲獲準(zhǔn)上市。該藥已在圍術(shù)期應(yīng)用。盡管如此,帕瑞昔布鈉在臨床應(yīng)用中依然有很多問(wèn)題值得我們?nèi)ヌ剿骱桶l(fā)現(xiàn)。
術(shù)前的鎮(zhèn)痛應(yīng)用
超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激作用于人體之前采取一定的措施,防止中樞或周?chē)窠?jīng)敏感化,減少初級(jí)和次級(jí)痛覺(jué)過(guò)敏、痛覺(jué)超敏和脊髓后角細(xì)胞受體的改變,其實(shí)質(zhì)即防止外周及中樞敏感化的發(fā)生。目前臨床對(duì)于超前鎮(zhèn)痛較多的是非甾體類(lèi)抗炎藥。國(guó)外研究表明[1],此類(lèi)藥物超前鎮(zhèn)痛的機(jī)制主要是抑制前列腺素的早期合成,減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生,抑制痛覺(jué)敏化,使手術(shù)引起的炎癥及疼痛得到改善并將這種鎮(zhèn)痛效果延至術(shù)后。國(guó)內(nèi)很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)一般于術(shù)前靜注或肌內(nèi)注射帕瑞昔布鈉后對(duì)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果明顯[2~4],無(wú)不良反應(yīng)。羅鐵山在2012年研究報(bào)道帕瑞昔布鈉在術(shù)前給藥可以減少術(shù)后圍拔管期的應(yīng)激反應(yīng)[5],使拔管期更平穩(wěn)??梢?jiàn)帕瑞昔布鈉的超前鎮(zhèn)痛效果是肯定的。李娟報(bào)道在顱腦手術(shù)術(shù)前使用帕瑞昔布鈉較術(shù)后使用及不使用鎮(zhèn)痛效果明顯[6],血漿內(nèi)啡肽-β生成減少,胃泌素三者無(wú)差異??梢?jiàn)術(shù)前使用帕瑞昔布鈉不僅鎮(zhèn)痛效果良好,還可以減少炎性反應(yīng)。
術(shù)后的鎮(zhèn)痛應(yīng)用
術(shù)后疼痛刺激不僅帶給患者痛苦,還會(huì)增高人體的應(yīng)激性,也是術(shù)后并發(fā)癥增多的重要因素。因此,有效且安全的術(shù)后鎮(zhèn)痛是非常重要的。大量臨床研究表明,帕瑞昔布鈉應(yīng)用于婦科、骨科、普外科等手術(shù)后的鎮(zhèn)痛,具有良好的鎮(zhèn)痛效果。Yunli Zhu觀察了對(duì)換膝關(guān)節(jié)的患者術(shù)后使用帕瑞昔布鈉的情況[7],報(bào)道術(shù)后使用帕瑞昔布鈉的患者使用嗎啡的量減少,活動(dòng)度增加且局部關(guān)節(jié)液的IL-6及PGE-2濃度減少。Xie GL在咽成形術(shù)患者術(shù)后靜脈注射帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛[8],發(fā)現(xiàn)使用帕瑞昔布鈉并復(fù)合切口封閉術(shù)有顯著地鎮(zhèn)痛效果。G.Riest等對(duì)320例直腸切除術(shù)患者隨機(jī)分組[9],同時(shí)接受術(shù)前和術(shù)后給予帕瑞昔布鈉的患者較術(shù)前或術(shù)后單獨(dú)使用者鎮(zhèn)痛作用更有效,并減少嗎啡使用量,降低不良反應(yīng)。一項(xiàng)回顧性的研究分析了帕瑞昔布鈉和安慰劑用于成人術(shù)后急性疼痛的治療效果[10],認(rèn)為帕瑞昔布鈉治療術(shù)后疼痛是劑量依賴(lài)性的,帕瑞昔布鈉組的患者術(shù)后補(bǔ)救治療人數(shù)減少,帕瑞昔布鈉40mg較20mg更有效。
小兒圍術(shù)期的應(yīng)用
小兒的中樞性鎮(zhèn)痛能力低于成人,手術(shù)中和術(shù)后疼痛可能導(dǎo)致長(zhǎng)期行為學(xué)和(或)精神心理的改變,所以小兒的鎮(zhèn)痛也越來(lái)越受到重視。Hullett B于2012年選擇了38名兒童在麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈注射帕瑞昔布鈉(1mg/kg,最大量40mg)監(jiān)測(cè)了血藥濃度[11]。發(fā)現(xiàn)年齡增長(zhǎng)與藥物清除率存在線(xiàn)性關(guān)系。在患兒>2歲時(shí),應(yīng)用該藥相對(duì)安全。苗玉良觀察了在行扁桃體摘除患兒術(shù)前給予帕瑞昔布鈉1mg/kg[12],對(duì)比給予芬太尼發(fā)現(xiàn),給予帕瑞昔布鈉的患兒疼痛不明顯,且術(shù)后躁動(dòng)及惡心嘔吐都明顯低于芬太尼組。丁嫻等應(yīng)用帕瑞昔布鈉預(yù)防小兒氯胺酮全麻蘇醒期躁動(dòng)并收到良好效果[13]。呂浩等在小兒腺樣體刮除術(shù)術(shù)前預(yù)注射帕瑞昔布鈉[14],觀察得出術(shù)后躁動(dòng)減少,患兒術(shù)后進(jìn)食時(shí)間也有所提前。同時(shí),我們也應(yīng)該看到帕瑞昔布鈉在小兒的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),目前國(guó)內(nèi)外還處于初始階段,其可能產(chǎn)生的潛在并發(fā)癥還在進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)之中,并且其作用機(jī)理也有待進(jìn)一步的研究。
討 論
楊?lèi)偟仍诰衷钚阅X缺血大鼠模型上發(fā)現(xiàn)帕瑞昔布鈉對(duì)缺血再灌注損傷有治療作用[15],這提示我們帕瑞昔布是否在圍術(shù)期會(huì)有一定的腦保護(hù)作用,還需要我們進(jìn)一步去驗(yàn)證。陳治軍在2012年提出在硬膜外麻醉前30分鐘靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg可以有效的預(yù)防硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生[16]。周橋靈等將帕瑞昔布鈉用于燒傷患者,發(fā)現(xiàn)帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛能夠增加燒傷患者HSP70的濃度[17],減少炎性因子IL-6的釋放,并產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛效果。這些都在提醒我們,帕瑞昔布鈉作為一種非甾體類(lèi)抗炎藥,在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)還兼有消炎等其他方面的作用。
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