中醫(yī)藥在糖尿病防治中的應(yīng)用

中醫(yī)藥是我國醫(yī)學(xué)科學(xué)的特色，是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要組成部分，在人民群眾防病治病中發(fā)揮著不可替代的作用，為中華民族的傳統(tǒng)醫(yī)藥發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)。發(fā)展和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)，對于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高人民群眾健康水平，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展具有重大意義。

中醫(yī)藥是臨床診斷治療的重要組成部分，在慢病的預(yù)防、治療、保健、康復(fù)過程中具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。將中醫(yī)藥應(yīng)用于慢病的臨床治療，對于減輕癥狀、防止并發(fā)癥的發(fā)生、保護(hù)靶器官免受損害都具有較好的臨床效果。

慢病，即慢性非傳染性疾病，是一組難以治愈、需要長期甚至終身治療服藥的一組疾病。慢病不但給患者帶來嚴(yán)重的精神負(fù)擔(dān)，而且會(huì)造成身體上的折磨導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，給患者及家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加社會(huì)負(fù)擔(dān)。因此，慢病的防治工作被國家納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理范圍，并制定了一系列實(shí)施方案及管理措施，使慢病的防治與管理逐步走向規(guī)范化、系統(tǒng)化和科學(xué)化，為今后的慢病防治工作指明了方向。

慢病包括多種疾病，其中糖尿病是慢病防治中的重點(diǎn)。近幾年來，由于生活方式的改變和老齡化加速，糖尿病患病率呈上升趨勢，嚴(yán)重危害人民群眾身體健康，在慢性非傳染性疾病中僅次于心腦血管疾病、腫瘤的危害程度。糖尿病導(dǎo)致的一系列急、慢性并發(fā)癥，累及多器官、系統(tǒng)，具有高致殘率及高致死率的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的身心健康，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。

糖尿病屬于代謝性疾病，是由胰島素分泌不足引起的血糖升高。糖尿病患者血糖控制長期不達(dá)標(biāo)將引發(fā)一系列并發(fā)癥，例如心、腎、血管及神經(jīng)損害，甚至可以造成器官功能不全或衰竭，使患者致殘甚至死亡。尋找有效的方法積極防治各類并發(fā)癥，將延長患者的壽命，改善患者的生存質(zhì)量，降低糖尿病的病死率。

我國政府對防治糖尿病給予了高度關(guān)注，先后成立了衛(wèi)生部糖尿病防治專家咨詢委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)糖尿病學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)，這標(biāo)志著我國糖尿病防治工作進(jìn)入了一個(gè)新的階段。

目前糖尿病的防治仍然以西醫(yī)為主，在農(nóng)村由于受條件的限制，大多數(shù)患者得不到規(guī)范和系統(tǒng)的治療，致使血糖得不到有效控制，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的產(chǎn)生，嚴(yán)重影響個(gè)人的生活質(zhì)量，甚至致殘或死亡。提高糖尿病的防治效果，對于減少并發(fā)癥的產(chǎn)生、控制病情發(fā)展、延長壽命都具有重要意義。在西醫(yī)控制血糖不良的情況下，運(yùn)用中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢防治糖尿病，往往會(huì)收到意想不到的臨床效果。

中醫(yī)防治糖尿病具有獨(dú)特的優(yōu)勢，其特點(diǎn)是整體觀念及辨證論治。中醫(yī)防治糖尿病與西醫(yī)不同，西醫(yī)主要是降低血糖，而中醫(yī)則從整體出發(fā)，通過辨證求因，最終確立治法，不降糖而糖自降。同時(shí)照顧全面，對控制并發(fā)癥的產(chǎn)生，保護(hù)靶器官損害都有較好的臨床效果。

糖尿病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)和特征，應(yīng)屬祖國醫(yī)學(xué)中的消渴。“消渴”這一名詞在《素問·奇病論》首次出現(xiàn)，《內(nèi)經(jīng)》中根據(jù)病機(jī)和癥狀不同，還有膈消、肺消、消癉、消中等名稱，認(rèn)為消渴主要由內(nèi)熱引起，包括過食肥甘、五臟虛弱、情志失調(diào)。漢·張仲景《金匱要略》消渴病篇記載“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”及“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。這說明白虎加人參湯、腎氣丸可以治療糖尿病。隋·巢元方《諸病源侯論·消渴侯》論述了消渴的并發(fā)癥“其病變多發(fā)癰疽”?！锻馀_秘要·消中消渴腎消》引《古今錄驗(yàn)》說“渴而飲水多，小便數(shù)，……甜者，皆是消渴病也”。進(jìn)一步說“每發(fā)即小便至甜、焦枯消瘦”，對消渴病的臨床特點(diǎn)進(jìn)行了明確論述。劉河間認(rèn)為消渴一證“可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”，這是對其并發(fā)癥的描述。元·張子和《儒門事親·三消論》說；“夫消渴者，多變盲聾、瘡癬、痤痱之類”，“或蒸熱虛汗，肺痿勞嗽”。以上諸家論述從臨床特征、并發(fā)癥方面都證明，中醫(yī)學(xué)的消渴即是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病，中醫(yī)防治糖尿病，應(yīng)宗中醫(yī)之消渴辨證論治。

消渴的主要臨床表現(xiàn)是多飲、多食、多尿、消瘦、乏力或尿有甜味。中醫(yī)學(xué)中所說的消渴并不完全等同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的糖尿病，大凡渴欲飲水、尿量頻多者，中醫(yī)統(tǒng)稱為消渴，如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的尿崩癥，因其有煩渴多飲，多尿等癥狀，亦屬中醫(yī)消渴范疇，但并沒有血糖或尿糖升高現(xiàn)象。而糖尿病之消渴必須是血糖升高、尿糖檢測陽性，方為中醫(yī)的防治范圍，臨床應(yīng)加以鑒別，方不致誤?，F(xiàn)就糖尿病的中醫(yī)辨證論治簡述如下。

病因：消渴病的病因復(fù)雜，包括稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度等，消渴病變的臟腑主要在肺、胃、腎，其病機(jī)主要在于燥熱偏盛，陰津虧損，而以燥熱為標(biāo)，陰虛為本，兩者互為因果。①稟賦不足：先天稟賦不足是引起消渴的重要內(nèi)在因素，這一病因在春秋戰(zhàn)國時(shí)代就已經(jīng)被認(rèn)識?！鹅`樞·五變》有記載：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。說明陰虛體質(zhì)的人最容易患消渴。②飲食失節(jié)：“此肥美之所發(fā)也，此人必素食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。這是出自《素問·奇病論》的論述，認(rèn)為在飲食狀況長期過食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，損傷脾胃，致脾胃運(yùn)化失職，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津，消谷耗液。③情志失調(diào)：《臨證指南醫(yī)案·三消》說：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消證大病”，是說如果郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，或勞心竭慮，營謀強(qiáng)思等長期過度的精神刺激，或?qū)е掠艟没?，火熱?nèi)燔，消灼肺胃陰津而引發(fā)消渴。④勞欲過度：《外臺秘要·消渴消中》說：“房事過度，致令腎氣虛耗故也，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴”。意思是不節(jié)制房事，縱欲過度，造成腎精虧損，虛火內(nèi)生，則火因水竭益烈，水因火烈而益干，最終會(huì)導(dǎo)致腎虛肺燥胃熱俱現(xiàn)，形成消渴。

病機(jī)：消渴的病機(jī)主要是燥熱偏盛，陰津虧損，而以燥熱為標(biāo)，陰虛為本，兩者互為因果。燥熱愈盛則陰愈虛，陰愈虛則燥熱愈盛。病變器官主要是肺、胃、腎，雖然這三個(gè)臟器中腎是關(guān)鍵，但是往往三個(gè)臟器之間又互相影響。肺主氣，為水之上源，敷布津液。肺受燥熱所傷，則津液不能敷布而直趨下行，隨小便排出體外，故小便頻數(shù)而量多，肺不布津則口渴多飲。正如《醫(yī)學(xué)綱目·消癉門》說：“蓋肺藏氣，肺無病則氣能管攝津液之精微，而津液之精微者收養(yǎng)筋骨血脈，余者為溲。肺病則津液無氣管攝，而精微者亦隨溲下，故飲一溲二”。胃主腐熟水谷，脾主運(yùn)化，為胃行其津液。脾胃受燥熱所傷，胃火熾盛，脾陰不足，則口渴多飲，多食善饑；脾氣虛不能轉(zhuǎn)輸水谷精微，則水谷精微下流注入小便，故小便味甘；水谷精微不能濡養(yǎng)肌肉，故形體日漸消瘦。腎為先天之本，主藏精而寓元陰元陽。腎陰虧虛則虛火內(nèi)生，上燔心肺則煩渴多飲，中灼脾胃則胃熱消谷。腎失濡養(yǎng)，開闔固攝失權(quán)，則水谷精微直趨下泄，隨小便排出體外，故尿多味甜。消渴雖在肺、胃、腎不同，但?；ハ嘤绊?。如肺燥傷津，津液失于敷布，則脾胃不得濡養(yǎng)，腎精不得滋助；脾胃燥熱偏盛，上可灼傷肺津，下可耗傷腎陰；腎陰不足則陰虛火旺，亦可上灼肺胃，終致肺燥胃熱腎虛，故“三多”之癥?？苫ハ嗖⒁?。故《臨證指南醫(yī)案·三消》鄒滋九按語說：“三消一證，雖有上、中、下之分，其實(shí)不越陰虛陽亢，津涸熱淫而已”。長期消渴病，容易引發(fā)以下兩種病變：一是陰損及陽，陰陽兩虛。消渴雖以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，但由于陰陽互根，陽生陰長，若病程日久，陰氣耗傷，陰損及陽，則致陰陽俱虛，較為常見的是腎陽虛及脾陽虛。嚴(yán)重者可因陰液極度耗損，虛陽浮越，出現(xiàn)頭痛、嘔惡、煩躁、呼吸淺快等癥狀，甚至發(fā)生肢厥、昏迷、脈細(xì)欲絕等陰竭陽亡危象。二是病久入絡(luò)，血脈瘀滯。消渴病可以累及多個(gè)臟腑，導(dǎo)致氣血的不能正常運(yùn)行，且陰虛內(nèi)熱，耗傷津液，亦使血行不暢而致血脈瘀滯。血瘀是消渴病的重要病機(jī)之一，且消渴病多種并發(fā)癥的發(fā)生也與血瘀密切相關(guān)。消渴病病變廣泛，常病及多個(gè)臟腑，如果病情未得到及時(shí)治療或者重癥者，可引起多種并發(fā)癥。如肺失滋養(yǎng)，日久可并發(fā)肺癆，如糖尿病肺結(jié)核??；腎陰虧損，肝失濡養(yǎng)，肝腎精血不能上乘耳目，則可并發(fā)白內(nèi)障、雀目、耳聾，如糖尿病眼?。辉餆醿?nèi)結(jié)，營陰被灼，脈絡(luò)瘀阻，蘊(yùn)毒成膿，則發(fā)為瘡癤癰疽，如糖尿病急、慢性感染；陰虛燥熱，煉液成痰，以及血脈瘀滯，痰瘀阻絡(luò)，血脈閉阻或血溢脈外，發(fā)為中風(fēng)偏癱，如糖尿病腦血管病；陰損及陽，脾腎衰敗，水濕潴留，泛濫肌膚，發(fā)為水腫，如糖尿病腎病。

診斷依據(jù)：中醫(yī)學(xué)中關(guān)于糖尿病的診斷依據(jù)是特征性的臨床癥狀，包括口渴多飲，多食易饑，尿頻量多，形體消瘦或尿有甜味等，缺乏足夠的診斷依據(jù)。要確定是否糖尿病，要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行血糖和尿糖檢測進(jìn)行確定診斷。必須注意，對無高血糖危象者，絕不能僅依據(jù)一次血糖測定值來判斷是否診斷為糖尿病。機(jī)體在應(yīng)激情況下會(huì)出現(xiàn)血糖升高現(xiàn)象，例如急性感染、創(chuàng)傷等情況，但是不能將這暫時(shí)性的血糖升高診斷為糖尿病，需要在消除應(yīng)激后復(fù)查血糖。

證治分類：⑴上消：肺熱津傷證：尿頻量多，煩熱多汗，口渴多飲，口干舌燥，舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數(shù)。證機(jī)概要：肺臟燥熱，津液失布。治法：清熱潤肺，生津止渴。代表方：消渴方加減。本方清熱降火，生津止渴，適用于糖尿病肺熱津傷證。常用藥：天花粉、葛根、麥冬、生地、藕汁清熱止渴，養(yǎng)陰增液；黃連、黃芩、知母清熱降火。若煩渴不止，小便頻數(shù)，而脈數(shù)乏力者，為肺熱津虧，氣陰兩傷，可選用玉泉丸或二冬湯。玉泉丸中以人參、黃芪、茯苓益氣、天花粉、葛根、麥冬、烏梅、甘單等清熱生津止渴。二冬湯中重用人參益氣生津；天冬、麥冬、天花粉、黃芩、知母清熱生津止渴。二方同中有異，前者益氣作用較強(qiáng)，而后者清熱之功較著，可根據(jù)臨床需要選用。⑵中消：①胃熱熾盛證：多食易饑、口渴、尿多、形體消瘦、大便干燥、苔黃、脈滑實(shí)有力。證機(jī)概要：胃火內(nèi)熾，胃熱消谷，耗傷津液。治法：清胃瀉火，養(yǎng)陰增液。代表方：玉女煎加減。本方清胃滋陰，適用于消渴胃熱陰虛，多食易饑，口渴等癥。常用藥：生石膏、知母、黃連、梔子清胃瀉火；玄參、生地黃、麥冬滋肺胃之陰；川牛膝活血化瘀、引熱下行。大便秘結(jié)不行，可用增液承氣湯潤燥通腑，“增水行舟”，待大便通后，轉(zhuǎn)上方治療。本證亦可選用白虎加人參湯。方中以石膏、知母清肺胃、除煩熱，人參益氣扶正，甘草、粳米益胃護(hù)津，共奏益氣養(yǎng)胃，清熱生津之效。②氣陰虧虛證：口渴引飲，能食與便溏并見，或飲食減少，精神不振，四肢乏力，體瘦，舌質(zhì)淡紅，苔白而干，脈弱。證機(jī)概要：氣陰不足，脾失健運(yùn)。治法：益氣健脾，生津止渴。代表方：七味白術(shù)散加減。本方益氣健脾生津，適用于消渴之津液虧虛者，《醫(yī)宗金鑒》將本方列為治消渴常用方之一。并可合生脈散同用，益氣養(yǎng)陰，生津止渴。常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、懷山藥、甘草益氣健脾；木香、藿香醒脾行氣散津；葛根升清生津止渴；天冬、麥冬養(yǎng)陰生津。肺有燥熱加地骨皮、知母、黃芩清肺瀉熱；口渴甚者加天花粉、生地養(yǎng)陰生津；氣短汗多加五味子、山萸肉斂氣生津；食少腹脹加砂仁，雞內(nèi)金健脾助運(yùn)。⑶下消：①腎陰虧虛證：尿頻量多，混濁如脂膏，或尿甜，腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，口干唇燥，皮膚干燥，瘙癢，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：腎陰虧虛，腎失固攝。治法：滋陰固腎。代表方：六味地黃丸加減。本方滋養(yǎng)腎陰，適用于消渴腎陰虧虛之證。常用藥：熟地、山萸肉、枸杞子、五味子固腎益精；懷山藥滋補(bǔ)脾陰，固攝精微；茯苓健脾滲濕；丹皮、澤瀉清泄火熱。陰虛火旺熱而煩躁，五心煩熱，盜汗，失眠者，可加知母、黃柏滋陰降火；尿量多而混濁者，加益智仁、桑螵蛸益腎縮尿；氣陰兩虛而伴困倦，氣短乏力，舌質(zhì)淡紅者，可加黨參、黃芪、黃精益氣。若煩渴、頭痛、唇紅舌干、呼吸深快、陰傷陽浮者、用生脈散加天冬、鱉甲、龜板等育陰潛陽；如見神昏、肢厥、脈微細(xì)等陰竭陽亡之危象者，可合參附龍牡湯益氣斂陰，回陽救脫。②陰陽兩虛證：小便頻數(shù)，混濁如膏，甚至飲一溲一，面容憔悴，耳輪干枯，腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒肢冷，陽痿或月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)淡白而干，脈沉細(xì)無力。證機(jī)概要：陰損及陽，腎陽衰微，腎失固攝。治法：滋陰溫陽，補(bǔ)腎固澀。代表方：金匱腎氣丸加減。方以六味地黃丸滋陰補(bǔ)腎，并用附子、肉桂以溫補(bǔ)腎陽。主治陰陽兩虛，尿頻量多，腰酸腿軟，形寒、面色黧黑等癥?！夺t(yī)貫·消渴論》對本方在消渴病治療中的應(yīng)用作了較好的闡述：“蓋因命門火衰，不能蒸腐水谷，水谷之氣，不能熏蒸上潤乎肺，如釜底無薪，鍋蓋干燥，故燥，至于肺亦無所稟，不能四布水津，并行五經(jīng)，其所飲之水，未經(jīng)火化，直入膀胱，正所謂飲一升溲一升，飲一斗溲一斗，試嘗其味，甘而不咸可知矣。故用附子、肉桂之辛熱，壯其少火，灶底加薪，枯籠蒸溽，槁禾得雨，生意維新”。常用藥：熟地黃、山萸肉、枸杞子、五味子、固腎益精；懷山藥滋補(bǔ)脾陰，固攝精微；茯苓健脾滲濕；附子、肉桂溫腎助陽。尿量多而混濁者，加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金櫻子等益腎收攝；身體困倦，氣短乏力者，可加黨參、黃芪、黃精補(bǔ)益正氣；陽痿加巴戟天、陰陽藿、肉蓯蓉；陽虛畏寒者，可酌加鹿茸粉0.5g沖服，以啟動(dòng)元陽，助全身陽氣之化生。消渴多半有淤血的病變，故對于上述各種證型，尤其是對于舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀或結(jié)或代，及兼見其他瘀血證候者，均可酌加活血化瘀的方藥，如丹參、川芎、郁金、紅花、澤蘭、鬼箭羽、山楂等，或配用降糖活血方（方中用丹參、川芎、益母草活血化瘀，當(dāng)歸、赤白芍養(yǎng)血活血，木香行氣導(dǎo)滯，葛根生津止渴）。糖尿病容易發(fā)生多種并發(fā)癥，應(yīng)在治療本病的同時(shí)，積極治療并發(fā)癥。白內(nèi)障、雀目、耳聾主要病機(jī)為肝腎精血不足，不能上承耳目所致，宜滋補(bǔ)肝腎，益精補(bǔ)血，可用杞菊地黃丸或明目地黃丸。對于并發(fā)瘡毒癰疽者，則治宜清熱解毒，消散臃腫，用五味消毒飲。在癰疽的恢復(fù)階段，則治療上要重視托毒生肌。并發(fā)肺結(jié)核、心腦血管病、腎病者，則應(yīng)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

預(yù)防與調(diào)攝：①在藥物治療的同時(shí)還應(yīng)該在日常生活中注重飲食習(xí)慣及心理調(diào)節(jié)。正如《儒門事親·三消之說當(dāng)從火斷》說：“不減滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，病已而復(fù)作。能從此三者，則消渴亦不足憂矣”。飲食調(diào)節(jié)能起到基礎(chǔ)治療的重要作用。在保證機(jī)體能量需求的前提下，飲食方面應(yīng)該忌食糖類，限制油脂及糧食的攝入，飲食宜以適量米、麥、雜糧配以蔬菜、豆類、瘦肉、蛋類等，進(jìn)餐應(yīng)定時(shí)定量。②戒煙、戒酒、禁止飲用濃茶及咖啡等。③心態(tài)保持平和，生活起居要規(guī)律。

糖尿病是中醫(yī)臨床之疑難大證，在未發(fā)生并發(fā)癥的情況下，辨治尚屬容易。一旦發(fā)上并發(fā)癥，則病因復(fù)雜，病機(jī)多端，病癥多樣，常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，陰陽混淆，辨治極為棘手。因此，糖尿病的防治，貴在早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。若從此三者，須在重點(diǎn)人群中加強(qiáng)篩查，實(shí)現(xiàn)糖尿病的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。重點(diǎn)人群包括：①年齡>45歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥24，以往有糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG）。②有糖尿病家族史。③有高密度脂蛋白膽固醇降低和（或）高甘油三酯血癥。④有高血壓（成人血壓≥140/90mmHg）和（或）心腦血管病變者。⑤年齡≥30歲的妊娠婦女：有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大兒（出生體重≥4kg）者；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女。⑥常年不參加體力活動(dòng)者。⑦使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。

在以上人群的篩查過程中，一旦發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，應(yīng)立即進(jìn)行生活方式及藥物干預(yù)。在血糖控制不滿意的情況下，盡早使用中醫(yī)藥進(jìn)行防治，中醫(yī)藥在改善癥狀，控制病情發(fā)展，防治并發(fā)癥等方面均有較好的臨床效果。在糖尿病的防治過程中，應(yīng)提倡運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法防治糖尿病，探索一條中西醫(yī)并重防治糖尿病的臨床路徑，提高糖尿病的臨床防治效果，減少并發(fā)癥。若能準(zhǔn)此，則糖尿病的防治無憂矣。