淺談當前醫(yī)療檔案管理體制存在的問題

摘要：我國醫(yī)療檔案管理體制面臨著越來越多的挑戰(zhàn)。如何從管理體制和模式上進行改革和突破，意義重大。本章在對我國醫(yī)療檔案管理體制的分析基礎(chǔ)上，對醫(yī)療檔案管理體制以 及各種配套的規(guī)章制度制定提出建議，力圖構(gòu)建實現(xiàn)醫(yī)療檔案科學管理的新思路。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療檔案； 醫(yī)療檔案管理；問題

醫(yī)療檔案管理是系統(tǒng)的工程，是醫(yī)療機構(gòu)管理信息資源管理的 重要組成部分。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和信息管理技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療檔案 管理受到了重視，醫(yī)療檔案管理學成為新興的分支學科，并有了長足的發(fā)展。對醫(yī)療機構(gòu)來說，醫(yī)療檔案管理是重要的 一個組成部分。目前，隨著醫(yī)療機構(gòu)改革的深入和健康意識與法律意識 的增強，醫(yī)療機構(gòu)為提高業(yè)務(wù)水平，減少醫(yī)療糾紛，提高人民社會保健意識，同時，也為了國民素質(zhì)的提高，醫(yī)療機構(gòu)必須提高醫(yī)療檔案管理。醫(yī)療檔案管理關(guān)系到科研、醫(yī)療機構(gòu)管理、 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展等各個方面。在對疾病正確診斷治療方案過程中，醫(yī)療檔案提供不可缺少的重要資料；在醫(yī)療機構(gòu)開展監(jiān)督和檢查工作、進行科學管理過程中，在醫(yī)療 業(yè)務(wù)質(zhì)量統(tǒng)計分析研究中，醫(yī)療檔案提供改進醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)真實的可靠資料。

一、我國醫(yī)療檔案管理中的問題

隨著現(xiàn)代醫(yī)療機構(gòu)改革的不斷深入，在提高醫(yī)療技術(shù)水平的同時，也必須要加強管理， 醫(yī)療檔案管理是其中重要的環(huán)節(jié)，已經(jīng)成為各類醫(yī)療機構(gòu)所必須面 對的問題。

1.不能適應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)管理體制的變化

隨著市場經(jīng)濟體制的構(gòu)建， 90年代全國范圍內(nèi)開始醫(yī) 療體制改革市場化的進程，醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展進入了新時期，醫(yī)療機 構(gòu)管理體制的變化給醫(yī)療檔案帶來新的課題。隨著政府對醫(yī)療機構(gòu)撥款 的減少和資金供應(yīng)的終止，其在擴大經(jīng)營管理自主權(quán)上發(fā)生了很大變化。新建醫(yī)療機構(gòu)的布局主要取決于市場需 求狀況，包括所有醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，都已經(jīng) 成為具有獨立經(jīng)營意識的利益主體。各種醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間的關(guān)系從分工協(xié)作逐步走向全面競爭，價格機制也主要依靠市場來決定。醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)目標轉(zhuǎn)變?yōu)槿孀非蠼?jīng)濟目標，靠服務(wù)收費來彌 補成本。醫(yī)療機構(gòu)體制改革過度市場化，醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)槭?場經(jīng)濟模式下的企業(yè)，醫(yī)務(wù)人員以及病床位數(shù)量的增長，使得醫(yī)療檔 案的數(shù)量迅速增長；出現(xiàn)的醫(yī) 患矛盾使得醫(yī)療檔案成為焦點。在醫(yī)療體制改革的背景下，醫(yī)療保障體系的一些混亂的局面，將醫(yī)療檔案中的一些弊端暴露出來。醫(yī)療檔案管理沒有得到重視；醫(yī)療檔案信息沒有得到充分的利用，醫(yī)療檔案資源有待開發(fā)和挖掘：醫(yī)療檔案管理存在漏洞，醫(yī)療糾紛越來越頻繁，患者無法了解自己的醫(yī)療檔案，造成信息的不對稱，醫(yī)療檔案成為造假和爭 奪的重點，醫(yī)療機構(gòu)隨意刪改醫(yī)療檔案的情況嚴重。醫(yī)療機構(gòu)管理體制的變革使得醫(yī)療檔案管理的弊病日益明顯，因此，醫(yī)療機構(gòu)管理下的醫(yī)療檔案管理，對如何應(yīng)對新時期醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展提出了新的挑戰(zhàn)。

2.無法應(yīng)對新型醫(yī)療機構(gòu)的出現(xiàn)

醫(yī)療機構(gòu)體制的改革，使得多種所有制并存的出現(xiàn)，最突出的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和民營醫(yī)療機構(gòu)的出現(xiàn)，給醫(yī)療檔案管理提出了新的挑戰(zhàn)。隨著農(nóng)村合作醫(yī)療的開展，農(nóng)民得到了實惠，體會到了合作醫(yī)療制度的好處，參保的人越來 越多，檔案的數(shù)量快速增長。面對龐大的檔案工作，如果沒有完整準確 的檔案管理，就會陷入無序狀態(tài)。因此，完善新型合作醫(yī)療檔案的管理，使其盡快步入管理上安全有序，將成為農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要 基礎(chǔ)。民營醫(yī)療機構(gòu)是市場經(jīng)濟的必然產(chǎn)物。民營 醫(yī)療機構(gòu)大多實行總經(jīng)理負責制，院長只是負責人，不擁有法人代表的權(quán)限，監(jiān) 事會、職工代表大會一般也是流于形式。西方國家對醫(yī)療行業(yè)有嚴格的標準，而國內(nèi)民營醫(yī)療的隨意性過大。民營醫(yī)療機構(gòu)的 醫(yī)療檔案也是檔案資源的重要組成部分，是民營醫(yī)療機構(gòu)形成 的重要信息資源，是進行管理的重要憑 證。但是由逐利性，民營醫(yī)療機構(gòu)的檔案工作相比相對 滯后，突出表現(xiàn)在：醫(yī)療檔案體制不明確；其醫(yī)療檔案建檔未納入管理范疇；領(lǐng)導檔案意識差，重經(jīng)營輕檔案工作現(xiàn)象嚴重；內(nèi)部檔案不健全，檔案管理不規(guī)范，由此對民營醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生影響，亦將損害人民健康利益。因此，加強對民營醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療檔案的規(guī)范管理成為迫切的問題。

二、新形勢下加強醫(yī)療檔案管理的思考

對于處于改革新背景下的醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)醫(yī)療檔案的科學管理，須從宏觀和微觀著手。宏觀方面實行分級管理，對新型 醫(yī)療機構(gòu)和農(nóng)村合作醫(yī)療的醫(yī)療檔案實施監(jiān)管；微觀方面，加強集中管理，明確管理原則，實現(xiàn)醫(yī)療檔案管理前端控制。

實現(xiàn)醫(yī)療檔案的集中統(tǒng)一管理，其內(nèi)容應(yīng)包括以下幾個方面：

第一，質(zhì)量控制。管理部門應(yīng)對醫(yī)療檔案提出相應(yīng)的文件 規(guī)格、內(nèi)容設(shè)計等方面的要求，制定標準要求，運用科學的管理方法，將醫(yī)療工作中的大量信息資料 用進行全面系統(tǒng)收集、整理、登記編制，控制醫(yī)療檔案的質(zhì)量，使其制成書寫材料達到標準化的要求。

第二，真實性控制。注重真實性控制。通過科學的歸檔制度和相應(yīng)的質(zhì)量檢查制度等方式，實現(xiàn)對醫(yī)療檔 案的有效監(jiān)督控制，保證價值的存在。真實性控制保證醫(yī)療 檔案的形成反映客觀事實?？陀^性是指醫(yī)療檔案本身不能夠虛構(gòu)和捏造。

第三，全程控制。應(yīng)將醫(yī)療文件的鑒定、整理、歸檔及醫(yī)療檔 案的各個業(yè)務(wù)進行統(tǒng)一設(shè)計，合理地進行資源配置，成立監(jiān)控小組，由專業(yè)的醫(yī)療檔案管理人員指導和監(jiān)控，以便達到整體優(yōu)化的管理目標。

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（作者單位：孝感市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督局）