醫(yī)保付費(fèi)改革如何能成功？

2012年的醫(yī)改，將醫(yī)保付費(fèi)方式改革放在了相當(dāng)重要的位置。國務(wù)院6月發(fā)布《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》提出，把改革補(bǔ)償機(jī)制作為此次公立醫(yī)院改革的切入點(diǎn)，同時(shí)明確把“發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償和控費(fèi)作用”作為改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制首要措施。

付費(fèi)機(jī)制改革的確非常重要。在醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全民的情況下，當(dāng)醫(yī)保付費(fèi)成為醫(yī)院的主要補(bǔ)償資金來源時(shí)，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制事實(shí)上就是醫(yī)療服務(wù)和藥物的定價(jià)機(jī)制，當(dāng)然也是針對(duì)醫(yī)院及醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制。

而新醫(yī)改能否成功，關(guān)鍵就在于能否理順醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生和患者利益的“激勵(lì)相容”，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生在追求自身利益的同時(shí)，也最大化地實(shí)現(xiàn)患者利益。

但是，沒有醫(yī)療服務(wù)供給體制改革相配套，醫(yī)保付費(fèi)方式改革不可能成功。

醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的邏輯，在于不同的付費(fèi)方式會(huì)導(dǎo)致不同的醫(yī)生收入獲得方式，從而會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)生采取不同的診療行為。所以付費(fèi)機(jī)制改革的要旨是，通過合理設(shè)計(jì)醫(yī)保付費(fèi)方式，引導(dǎo)醫(yī)生的診療行為，促進(jìn)其合理診療，并在保證醫(yī)療服務(wù)供給數(shù)量和質(zhì)量的前提下，有效控制醫(yī)療成本。

以總額預(yù)付或DRGs為例可以說明這一點(diǎn)：這兩種付費(fèi)方式的基本原理或者說激勵(lì)機(jī)制是，在醫(yī)保付費(fèi)既定的情況下，醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)診療成本控制得越好，結(jié)余就越多，醫(yī)院和醫(yī)生的收入就越高。同理，醫(yī)院和醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)和質(zhì)量越好，吸引到的患者越多，獲得的醫(yī)保付費(fèi)就越多，從而醫(yī)院和醫(yī)生的收入就越高。

顯然，上述機(jī)制有效發(fā)揮作用需要一系列前提條件。

首先，是醫(yī)院要有收入分配自主權(quán)，能將通過控制診療成本和提高服務(wù)質(zhì)量形成的結(jié)余收入分配到醫(yī)生手中。

同時(shí)，醫(yī)院要有用人自主權(quán)，從而能通過合理配置員工來提高服務(wù)能力。

醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）擁有收入分配自主權(quán)和用人自主權(quán)，按照經(jīng)濟(jì)學(xué)的術(shù)語來講，就是其擁有醫(yī)院的剩余控制權(quán)和剩余索取權(quán)，這符合醫(yī)療行業(yè)的自身特征。

這一特征決定了有效的制度安排應(yīng)該是醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）而非官僚集團(tuán)主導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。原因在于：一、最優(yōu)激勵(lì)機(jī)制的基本要求是在生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)中擁有私人信息，從而難以有效監(jiān)督的一方應(yīng)該成為剩余索取者和剩余控制者。顯然，醫(yī)療活動(dòng)中最難監(jiān)督和考核的是醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)），因此讓醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）擁有剩余索取權(quán)和剩余控制權(quán)可以提供最優(yōu)的激勵(lì)。二、實(shí)踐表明，聲譽(yù)是醫(yī)生傳達(dá)其醫(yī)術(shù)和醫(yī)德信息的最有效工具，聲譽(yù)機(jī)制是最有效的長期激勵(lì)機(jī)制，因此讓醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）來主導(dǎo)醫(yī)療活動(dòng)可以有效地利用聲譽(yù)機(jī)制規(guī)范和約束他們的行為。

其次，醫(yī)院不能有行政壟斷地位，否則醫(yī)保付費(fèi)者無法對(duì)其形成有效制約。

其中的道理很簡單，醫(yī)保通過支付方式給醫(yī)院以控制醫(yī)療服務(wù)成本的強(qiáng)烈激勵(lì)，但是如果其以降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量或推諉重病患者來降低成本、增加盈余，就會(huì)損害患者利益。為了防止出現(xiàn)這種局面，必須賦予患者以自由選擇權(quán)，這意味著必須有足夠多的醫(yī)院供患者選擇，同時(shí)也意味著醫(yī)院必須通過競爭來爭取到更多的患者，從而得到更多的醫(yī)保付費(fèi)。

這就使醫(yī)院不能以降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和推諉病人為手段來降低醫(yī)療成本。因此，在競爭性醫(yī)療服務(wù)市場上，各種付費(fèi)方式給了醫(yī)院降低醫(yī)療成本的積極性，而競爭又使其必須保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以爭取更多的患者，由此形成既保證質(zhì)量又合理控制成本的醫(yī)療服務(wù)體系。

問題是，如果醫(yī)療服務(wù)以政府辦醫(yī)院為主體，可能形成有效的競爭機(jī)制嗎？不可能。首先，政府不可能建立足夠多的公立醫(yī)院，從而形成有效競爭的公立醫(yī)院市場；其次，競爭意味著優(yōu)勝劣汰，我們很少見到公立醫(yī)院因?yàn)楦偁幨《归]。由于政府天然存在的預(yù)算軟約束特征，也因?yàn)楣C(jī)構(gòu)倒閉帶來的人員安置等麻煩問題，政府的自然做法是，通過人事制度和收入分配制度以及公立醫(yī)院的區(qū)域布局，消除公立醫(yī)院之間競爭的可能。

綜上所述，在公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療服務(wù)供給的情況下，新型醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制很難有效發(fā)揮作用。說到底，醫(yī)療服務(wù)供給體制改革才是醫(yī)改成功的關(guān)鍵，而醫(yī)保付費(fèi)方式改革很大程度上只是個(gè)技術(shù)問題。