醫(yī)?！皣恰?/h1>
2013-12-29 00:00:00田鵬左林
財(cái)經(jīng) 2013年3期
剛剛過(guò)去的2012年可被稱為中國(guó)的“全民醫(yī)保元年”。此前三年，醫(yī)保的覆蓋面急速擴(kuò)大，總?cè)丝诘母采w率達(dá)95%，已成為全球最大的醫(yī)保體系。官方和學(xué)界都認(rèn)為，全民醫(yī)保體系的建立，為新一輪醫(yī)改至今的最大成果。
隨著覆蓋面和籌資規(guī)模的擴(kuò)大，醫(yī)保在事實(shí)上已成為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的主要購(gòu)買方，其對(duì)醫(yī)療供需雙方的影響日益增加。但是，在醫(yī)院、醫(yī)保和患者三方博弈的新格局之下，各方卻都對(duì)自身境況頗多不滿。
“在‘以收定支’原則下，確保醫(yī)保基金安全壓力很大?！贬t(yī)保經(jīng)辦官員如是說(shuō)。
“除了要面對(duì)防不勝防的醫(yī)患糾紛，過(guò)度行政化的管理體制也讓醫(yī)生大為惱火。藥占比超了，扣錢；器占比高了，扣錢；保險(xiǎn)額度超了，扣錢；老干部的保費(fèi)高了，扣錢……‘醫(yī)師法’給我的權(quán)利跑到哪去了？”一位醫(yī)生在微博上的抱怨，引來(lái)數(shù)十位同行的共鳴。
“每一個(gè)醫(yī)生都提到醫(yī)保額度超標(biāo)，叫病人改自費(fèi)配藥或明年再來(lái)。前兩天去看病，醫(yī)生只愿配一周的藥量，價(jià)格只能在80元以內(nèi)，最后，我把自己改成自費(fèi)病人，配了三周藥?！币晃簧虾；颊咴V苦。
一面是醫(yī)保籌資比例已近天花板，另一面是民眾不斷釋放的醫(yī)療需求。日益尖銳的矛盾之下，如何保障醫(yī)保基金使用的效率和公平，成為政策制定部門(mén)考慮的首要問(wèn)題。
同時(shí)，支付方式改革還被賦予了規(guī)范醫(yī)療行為的重任。如此，本屬技術(shù)層面的支付方式選擇，籠罩上了強(qiáng)烈的行政色彩，并上升至公共政策的層面。
然而，在醫(yī)療體制改革滯后的現(xiàn)實(shí)下，只是支付方式改革的單兵突進(jìn)，醫(yī)保資金不但無(wú)法填滿醫(yī)療“無(wú)底洞”，反而可能催生出“一邊釋放需求，一邊有限制供給”的新矛盾，如此一來(lái)，“看病難”問(wèn)題會(huì)愈加突出。
特別是在供方改革遲滯、行政配置醫(yī)療資源繼續(xù)強(qiáng)化、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)仍然封閉的制度環(huán)境下，加速推進(jìn)總額預(yù)付制度，不但難以達(dá)到控費(fèi)初衷，其負(fù)面作用更可能被放大。
總額預(yù)付成主流
長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)的醫(yī)院普遍采用“按項(xiàng)目付費(fèi)”的支付方式，即按照一定的項(xiàng)目?jī)r(jià)格標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)量付費(fèi)，醫(yī)院（醫(yī)生）多做檢查、多用藥，收入也就越高。
2012年1月5日，在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺將“按項(xiàng)目付費(fèi)”與“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制并列，指為兩大“毒瘤”。他提出，將用總額預(yù)付以及按病種、按服務(wù)單元、按人頭等支付方式替代“按項(xiàng)目付費(fèi)”。
此前的2011年末， 40個(gè)城市成為人社部的首批醫(yī)保付費(fèi)改革重點(diǎn)城市，四大直轄市名列其中。在此前后，各地對(duì)多種醫(yī)保支付方式皆有嘗試，但總體方向趨同——總額預(yù)付漸成主流。
總額預(yù)付，也稱總額預(yù)算，是由醫(yī)保部門(mén)在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估后，向醫(yī)院預(yù)付定額的醫(yī)療費(fèi)，如果發(fā)生實(shí)際費(fèi)用超支，超支部分就由醫(yī)院自己承擔(dān)。
這種支付方式的優(yōu)點(diǎn)明顯：醫(yī)保經(jīng)辦管理成本低，控費(fèi)效果明顯。缺點(diǎn)也同樣突出：總額標(biāo)準(zhǔn)難以合理確定，從而影響醫(yī)療服務(wù)提供者的積極性，醫(yī)院可能會(huì)推諉醫(yī)?；颊摺?/p>
醫(yī)保支付重壓之下，總額預(yù)付的優(yōu)點(diǎn)得以放大，并最終在國(guó)家層面得到推廣。2012年12月5日，人社、財(cái)政、衛(wèi)生三部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》，提出“用兩年左右的時(shí)間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開(kāi)展總額控制工作”，并明確要求將統(tǒng)籌地區(qū)年度總額控制目標(biāo)細(xì)化落實(shí)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
據(jù)了解，已經(jīng)實(shí)行多年總額預(yù)付的上海，其經(jīng)驗(yàn)可能在全國(guó)被推而廣之。
醫(yī)保基金穿底之虞
全面控費(fèi)的背景是，中國(guó)醫(yī)保制度面臨兩難。
一方面是醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。2011年，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)2.43萬(wàn)億元，增幅約為21.5%，診療人次為62.71億。2012年，醫(yī)療需求進(jìn)一步釋放，當(dāng)年1月到7月，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)37.5 億，同比增加11.9%。
同時(shí)，作為醫(yī)療服務(wù)的主要買方，醫(yī)保的保障水平不斷提高。2012年8月公布的《全國(guó)社會(huì)保障資金審計(jì)結(jié)果》顯示，在2011年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例分別達(dá)到64.10%和52.28%。新農(nóng)合和部分地區(qū)實(shí)行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則分別達(dá)到49.20%和44.87%。2013年1月7日，陳竺在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上表示，2013年，新農(nóng)合全國(guó)人均籌資水平要達(dá)到340元左右，實(shí)際報(bào)銷比例將力爭(zhēng)再提高5個(gè)百分點(diǎn)。
兩相作用之下，醫(yī)?；鹬Ц秹毫E增。2011年，全國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)25.2%，雖然比2010年59.3%的增速有所回落，但仍處于高位。
另一方面，隨著全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)，擴(kuò)大覆蓋面的增量空間已經(jīng)不大，醫(yī)保籌資規(guī)模能否繼續(xù)增加，將取決于城鎮(zhèn)居民就業(yè)的增加、收入水平的增速以及財(cái)政投入力度。
2012年三季度，參加城職保和城居保的人數(shù)接近5.3億，兩基金2012年全年總收入估計(jì)約為6000億-7000億元；新農(nóng)合的覆蓋人數(shù)超過(guò)8億，2012年的籌資規(guī)模約為2370億元，其中超過(guò)八成為財(cái)政補(bǔ)助。
目前，中國(guó)“五險(xiǎn)一金”的繳費(fèi)總比例在全世界已屬高位，個(gè)人稅負(fù)和社保繳費(fèi)已超過(guò)其工資總額的25%，短期內(nèi)難以繼續(xù)提高繳費(fèi)比例。以北京為例，隨著就業(yè)人員增長(zhǎng)進(jìn)入穩(wěn)定期以及擴(kuò)面工作的結(jié)束，醫(yī)?；疬M(jìn)入平穩(wěn)增長(zhǎng)期。
2007年到2011年北京醫(yī)?；鹉昃鲩L(zhǎng)在20%-30%之間。而醫(yī)療費(fèi)用在2010年、2011年分別增長(zhǎng)50%和38%，明顯快于基金收入增長(zhǎng)速度。從2008年以后，醫(yī)療費(fèi)用的增速也明顯快于社會(huì)平均工資增速。
經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高、醫(yī)療資源集中、保障水平高、老齡化嚴(yán)重等因素，使上海的醫(yī)療費(fèi)用急升。相較于其他城市，上海更早感受到了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和管理的壓力。2007年至2011年期間，上海三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療人數(shù)均大幅增長(zhǎng)，其中三級(jí)醫(yī)院的門(mén)急診和出院病人數(shù)年均增幅均在18%以上。2011年，上海的診療總?cè)舜纬^(guò)了2億。門(mén)診患者和住院患者中，參保者比例分別約為75%和53%。
這對(duì)醫(yī)保基金產(chǎn)生了巨大的收支平衡壓力。2010年，上海醫(yī)保中規(guī)模最大的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬С?00.08億元，比上年增加57.31億元，當(dāng)年基金結(jié)余減少至29.69億元，不足其當(dāng)年支出的10%。醫(yī)保基金面臨“穿底”風(fēng)險(xiǎn)。
為此，上海只能另辟蹊徑。
自2004年起，上海市為外來(lái)從業(yè)人員設(shè)立了綜合保險(xiǎn)制度，包括工傷保險(xiǎn)、住院醫(yī)療和老年補(bǔ)貼三項(xiàng)，繳費(fèi)較低，享受待遇也較低。因?yàn)橥鈦?lái)從業(yè)者年齡結(jié)構(gòu)較輕，一些老齡人口出于戶籍限制往往返鄉(xiāng)等原因，上海的綜合保險(xiǎn)基金已累積起可觀結(jié)余，且短期內(nèi)沒(méi)有兌付風(fēng)險(xiǎn)。自2011年起，上海正式將外來(lái)從業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保體系，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和綜合保險(xiǎn)并軌，兩大基金超500億元的總盤(pán)子混用，最終將醫(yī)保基金結(jié)余拉高至296.64億元，使上海有了喘息之機(jī)。
北京亦然。北京市衛(wèi)生系統(tǒng)人士透露，在2010年之前，北京的醫(yī)?；鸾Y(jié)余一直保持在“能維持6個(gè)-9個(gè)月運(yùn)轉(zhuǎn)”的規(guī)模，到了2011年，基金結(jié)余就大幅滑落至“只夠維持四個(gè)月運(yùn)轉(zhuǎn)”。與上海不同的是，北京無(wú)法通過(guò)外來(lái)人口進(jìn)一步擴(kuò)面。因此，2012年底，北京市人社部門(mén)開(kāi)始研究調(diào)整個(gè)人賬戶后臺(tái)繳存比例，以縮小個(gè)人賬戶，支援統(tǒng)籌賬戶，緩解支付壓力。
北京、上海的今天，可能就是中國(guó)大多數(shù)城市的明天。
按照中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心的測(cè)算，在現(xiàn)行制度下，在2020年之前，中國(guó)大部分城市醫(yī)?；鸲紩?huì)陸續(xù)“穿底”，出現(xiàn)收不抵支。其中，成都等二線城市的“穿底”時(shí)間最晚將出現(xiàn)在2017年-2019年。
“開(kāi)源”難行之下，對(duì)于醫(yī)保部門(mén)來(lái)說(shuō)，為守住收支平衡的底線，唯有“節(jié)流”一途可循。
控費(fèi)現(xiàn)實(shí)選擇
在“控費(fèi)”的大框架下，面對(duì)占有壟斷地位的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同是政府舉辦的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理能力有限，并無(wú)太多現(xiàn)實(shí)路徑可選，總額預(yù)付幾乎是唯一的選擇。
醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式，大體上可分為兩類：一類是根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量多少進(jìn)行給付，分為按項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按病種付費(fèi)等方式；另一類是直接確定給付的總量或人均量，包括總額預(yù)付和按人頭付費(fèi)。
每種支付方式都有其適用條件、功用和優(yōu)缺點(diǎn)。通常醫(yī)療機(jī)構(gòu)更傾向于按服務(wù)量支付的方式，因?yàn)榭梢远鄤诙嗟茫欢t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出于降低管理成本和分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)意圖，則傾向于總額預(yù)付和按人頭付費(fèi)。雙方博弈的結(jié)果，通常采用多種方式混用的復(fù)合式支付方式。
在發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)?；鹬Ц对絹?lái)越強(qiáng)調(diào)在控費(fèi)的同時(shí)，著力提高衛(wèi)生系統(tǒng)整體績(jī)效。在傳統(tǒng)的支付方式之外，還發(fā)展出了按服務(wù)績(jī)效付費(fèi)（Pay-for-performance）等新方式。
但在中國(guó)，長(zhǎng)期以來(lái)的價(jià)格管制和公立醫(yī)院壟斷，使得醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)和價(jià)格扭曲。
資料：醫(yī)保主要支付方式一覽
按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)
優(yōu)點(diǎn)：方便簡(jiǎn)便、容易操作，由于在此種方式下，醫(yī)院的收入與其提供的服務(wù)量直接掛鉤，所以能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供者的工作積極性，同時(shí)患者的醫(yī)療服務(wù)要求能夠得到滿足。
缺點(diǎn)：容易發(fā)生醫(yī)生誘導(dǎo)需求和促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制力度較弱。
按服務(wù)單元定額付費(fèi)
優(yōu)點(diǎn)：能夠鼓勵(lì)醫(yī)院或醫(yī)生通過(guò)降低住院和門(mén)診均次成本來(lái)獲取更多的結(jié)余，從而提高醫(yī)院整體的工作效率。
缺點(diǎn)：醫(yī)院可能通過(guò)分解服務(wù)診次和分解住院來(lái)增加收入，還可能出現(xiàn)醫(yī)院推諉危重癥病人，降低醫(yī)療服務(wù)水平等問(wèn)題。
按人頭付費(fèi)
優(yōu)點(diǎn)：對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和費(fèi)用的控制作用較強(qiáng)，可以促使醫(yī)院開(kāi)展預(yù)防工作，以此來(lái)降低參保人員患病的幾率，從而減輕醫(yī)院將來(lái)的工作量，降低醫(yī)療費(fèi)用支出。也有利于鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生盡可能以較低的醫(yī)療費(fèi)用為更多的人提供服務(wù)。
缺點(diǎn)：可能出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供者為了節(jié)約費(fèi)用而提供較少的醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推諉或拒收重癥患者等現(xiàn)象。
總額預(yù)付
優(yōu)點(diǎn)：對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制作用很強(qiáng)，并能迫使醫(yī)院自覺(jué)控制醫(yī)療費(fèi)用，費(fèi)用結(jié)算簡(jiǎn)單，能簡(jiǎn)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的管理工作，降低管理成本。
缺點(diǎn)：限制醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的更新與發(fā)展，對(duì)醫(yī)院主動(dòng)發(fā)展醫(yī)療業(yè)務(wù)形成制約。容易降低醫(yī)院提供服務(wù)的積極性和主動(dòng)性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)拒收醫(yī)保病人，減少一些必要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。
按單病種付費(fèi)
優(yōu)點(diǎn)：降低藥品和衛(wèi)生材料消耗，限制貴重藥品的使用，降低醫(yī)療成本支出，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值。
缺點(diǎn)：病種范圍太少，受益患者范圍小?？赡茉斐舍t(yī)院間的惡性競(jìng)爭(zhēng)，降低醫(yī)療質(zhì)量，損害患者利益，可能出現(xiàn)醫(yī)院之間推諉重癥病人、將診斷升級(jí)或分解住院次數(shù)等不良行為。阻礙新技術(shù)的應(yīng)用。
按病種付費(fèi)（DRGs）
優(yōu)點(diǎn)：合理劃分疾病輕重等級(jí)進(jìn)行支付，該方法可促使醫(yī)院主動(dòng)控制成本，提高工作效率，對(duì)患者因病施治。
缺點(diǎn)：當(dāng)診斷界限不確定時(shí)，醫(yī)療服務(wù)提供者會(huì)通過(guò)診斷升級(jí)，獲取更多的補(bǔ)償。制定該付費(fèi)辦法需要精細(xì)化管理，進(jìn)行疾病分類和成本核算是龐大的系統(tǒng)工程，要求有完善的信息管理系統(tǒng)，管理成本較高。
一方面，公立醫(yī)院已經(jīng)很大程度市場(chǎng)化的現(xiàn)實(shí)沒(méi)有得到承認(rèn)，由于無(wú)視醫(yī)生可通過(guò)勞務(wù)從市場(chǎng)獲得收入的權(quán)利，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格始終被壓低，醫(yī)生往往通過(guò)過(guò)度用藥和過(guò)度檢查來(lái)獲取收入。
此外，雖經(jīng)過(guò)多輪醫(yī)改，中國(guó)并未形成開(kāi)放的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，缺乏競(jìng)爭(zhēng)，價(jià)格形成機(jī)制始終未能建立?！皟r(jià)格一定是競(jìng)爭(zhēng)出來(lái)的，沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)就沒(méi)有價(jià)格?！比松绮可鐣?huì)保險(xiǎn)研究所研究員董朝暉說(shuō)。而扭曲不透明的價(jià)格體制亦使得對(duì)管理能力要求高、管理成本大的按病種付費(fèi)等方式難以推行。
在多種支付方式中，控費(fèi)效果最明顯的是總額預(yù)付和按人頭付費(fèi)兩種，但在中國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，按人頭付費(fèi)并不可行。目前，許多地方已經(jīng)取消定點(diǎn)就診，允許醫(yī)?；颊咴谌魏我患叶c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由就診，患者的流動(dòng)不再受控制，不僅使“基層首診，分級(jí)診療，雙向轉(zhuǎn)診”化為泡影，也使得按人頭付費(fèi)不再是可選項(xiàng)。
現(xiàn)實(shí)中，病人越來(lái)越向三級(jí)醫(yī)院集中，以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院為例，醫(yī)保病人診療人次增長(zhǎng)很快，2012年，門(mén)急診人次增長(zhǎng)了約17%，住院人次增長(zhǎng)了11%。“大部分醫(yī)保病人，本來(lái)不需要到我們醫(yī)院來(lái)看，很多是常見(jiàn)病，他就是來(lái)排個(gè)隊(duì)，掛個(gè)號(hào)，配點(diǎn)藥。”瑞金醫(yī)院院長(zhǎng)朱正綱說(shuō)。
在這種情況下，唯有總額預(yù)付可選。2012年始，上海全市實(shí)現(xiàn)了“總額預(yù)付”，覆蓋了其區(qū)域內(nèi)的全部三級(jí)醫(yī)院。
同一年，北京醫(yī)保機(jī)構(gòu)也開(kāi)始力推“總額預(yù)付”，試點(diǎn)醫(yī)院從前一年的四家，擴(kuò)大到33家。2012年9月，北京市人社局局長(zhǎng)蔣繼元表示：“明年北京推行總額預(yù)付制的力度將更大。
硬不起來(lái)的“總額”
上海的“總額控制”始自城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的建立，歷時(shí)十余年，按照其自身的 “歷史邏輯”發(fā)展成為全面總額預(yù)付。這種計(jì)劃色彩強(qiáng)烈的支付方式亦隨之陷入了體制“圍城”。
上海的醫(yī)?？傤~經(jīng)由醫(yī)院代表“三輪協(xié)商”分配。醫(yī)院代表經(jīng)推舉產(chǎn)生，40家三級(jí)醫(yī)院共推舉18人，各區(qū)縣的醫(yī)保部門(mén)在其所轄一二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推舉1人，共19人。首輪協(xié)商，將總額在三級(jí)醫(yī)院和區(qū)縣之間分配；次輪協(xié)商，將首輪中分得的總額再分配到各三級(jí)醫(yī)院和區(qū)縣；第三輪協(xié)商，各區(qū)縣將分得的總額再在其內(nèi)部的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分配。
醫(yī)院代表協(xié)商時(shí)，并不確定各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體的總額數(shù)量，而是提出預(yù)算分配方案，最終由醫(yī)保行政部門(mén)“聽(tīng)取意見(jiàn)后”落實(shí)到各三級(jí)醫(yī)院。這種分配模式因相對(duì)透明，其尋租空間較小，受到人社部的認(rèn)可。
但是多位醫(yī)院管理者對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者分析，將總額分配至醫(yī)療機(jī)構(gòu)的做法存在多種缺陷：一是總額分散到各家醫(yī)院，有可能會(huì)造成風(fēng)險(xiǎn)集中，醫(yī)療費(fèi)用的向上波動(dòng)一旦集中在單獨(dú)或少數(shù)醫(yī)院，將令其無(wú)法承受；二是總額確定，意味著醫(yī)院的收入已經(jīng)固定，醫(yī)院將失去提供更多和更高質(zhì)量服務(wù)的積極性。而且根據(jù)歷史數(shù)據(jù)分配，會(huì)產(chǎn)生“鞭打快馬”的效應(yīng)，“本來(lái)成本控制得好的吃虧了，控制不好的反而占了便宜”；此外，總額分完之后，強(qiáng)化了現(xiàn)有公立醫(yī)院的利益分配格局，新進(jìn)入的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以從公立醫(yī)院再切分出“總額”，事實(shí)上會(huì)被擠出醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。
而在實(shí)踐上，總額預(yù)付也面臨兩難，堅(jiān)持成為硬性約束，醫(yī)院可能為了避免費(fèi)用超標(biāo)，而推諉醫(yī)?；颊?，拒收疑難重癥患者，形成醫(yī)?；颊摺翱床‰y”的局面，從而引發(fā)醫(yī)患矛盾；但做成軟預(yù)算，又會(huì)沖擊總額預(yù)付制度本身。
因此總額限制受到控費(fèi)壓力影響，在實(shí)際中“時(shí)軟時(shí)硬”。社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬表示，公立醫(yī)院壟斷了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，背后都是政府，實(shí)際上“是一家人”，更使得總額預(yù)付最終只是一個(gè)軟約束，因此很難控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。
北京市衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)對(duì)該市12家醫(yī)院2012年醫(yī)保費(fèi)用的預(yù)測(cè)分析顯示，醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用將全部超出醫(yī)?？刂浦笜?biāo)，預(yù)計(jì)平均超支比例達(dá)60%以上。
上海醫(yī)保籌資的增速與北京大致相當(dāng)，約為每年8%-9%，這決定了總額的增幅。然而各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用增速差異巨大。例如，瑞金醫(yī)院2012年分得的總額預(yù)算約為8.2億元，較2011年增長(zhǎng)約10.8%，但2012年實(shí)際醫(yī)保申報(bào)費(fèi)用的增幅約為16%，使該院承受巨大的控費(fèi)壓力。
“為增強(qiáng)‘控費(fèi)’效果，上海醫(yī)保采用了‘超支分擔(dān)，結(jié)余自留’的結(jié)算模式，并將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的超支分擔(dān)比例提高至40%。但依然不能真正抑制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。而且，“醫(yī)療總費(fèi)用中增長(zhǎng)的大部分不是由醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)承擔(dān)，會(huì)增加病人的個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)?！鄙虾Ｊ猩鐣?huì)科學(xué)院人口與社會(huì)發(fā)展研究所研究員胡蘇云總結(jié)。
上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保病人自付現(xiàn)金從2008年的277.84億元上升到2010年的402.03億元，增長(zhǎng)幅度為44.7%，醫(yī)保的減負(fù)作用受到?jīng)_擊。
在醫(yī)療體制改革滯后的現(xiàn)實(shí)下，只是支付方式改革的單兵突進(jìn)，醫(yī)保資金不但無(wú)法填滿醫(yī)療“無(wú)底洞”，反而可能催生出“一邊釋放需求，一邊有限制供給”的新矛盾。 不具備條件的DRGs
相較于“管理成本低”的總額預(yù)付，按病種（DRGs，Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)為國(guó)際上較多采用的醫(yī)保支付方式。
具體而言，DRGs是一種打包付費(fèi)制度，主要是根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、疾病診斷、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度以及療效等因素，將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費(fèi)用相近的住院患者分入若干診斷組，再對(duì)病例按組別定額付費(fèi)。
比如，一個(gè)20歲患者治療胸外傷可能花費(fèi)3000元，同樣治療胸外傷的70歲患者可能就得花費(fèi)數(shù)萬(wàn)元，按照DRGs的分組機(jī)制，這兩名患者會(huì)被分在不同診斷組，按不同定額付費(fèi)。一般來(lái)說(shuō)，所有病種被劃分為500個(gè)-600個(gè)診斷組。
DRGs于上世紀(jì)70年代誕生于美國(guó)，1983年10月起，被聯(lián)邦政府衛(wèi)生財(cái)政管理局（HCFA）用于醫(yī)保付費(fèi)，后陸續(xù)被法國(guó)、澳大利亞、德國(guó)等國(guó)采用。
DRGs相較于總額預(yù)付有其優(yōu)點(diǎn)：比如，整體上還是按醫(yī)院服務(wù)量付費(fèi)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有激勵(lì)作用。同時(shí)，DRGs對(duì)同一分組的病例實(shí)行定額付費(fèi)，也有控費(fèi)的功能。
但DRGs的實(shí)行對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化等方面要求很高，且研發(fā)成本巨大；具體實(shí)施時(shí)，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具有極強(qiáng)的管理能力。更重要的是，DRGs實(shí)施需要有制度環(huán)境條件，即充分競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療市場(chǎng)和透明的價(jià)格，這一條件目前中國(guó)并不具備。
2011年8月1日，北京在國(guó)內(nèi)率先啟動(dòng)DRGs探索，包括北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院、宣武醫(yī)院、天壇醫(yī)院等六家醫(yī)院被列為試點(diǎn)。DRGs范圍覆蓋108組疾病，僅針對(duì)北京本地醫(yī)保患者。
相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，截至2012年5月31日，按DRGs付費(fèi)病例共計(jì)16039例，涉及106個(gè)DRGs，醫(yī)療支出成本按現(xiàn)行項(xiàng)目定價(jià)計(jì)算，平均下降18%。
但北京的DRGs試點(diǎn)僅在少數(shù)幾家醫(yī)院進(jìn)行，而且也未強(qiáng)制各試點(diǎn)醫(yī)院將108個(gè)診斷組覆蓋的病例全部用DRGs結(jié)算。同時(shí)，部分自費(fèi)項(xiàng)目，主要是高價(jià)格的醫(yī)用耗材，被列在定額之外，致使其試點(diǎn)結(jié)果不能說(shuō)明問(wèn)題。
此外，包括友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院等多家醫(yī)院，同時(shí)開(kāi)展DRGs付費(fèi)和總額預(yù)付制的試點(diǎn)改革，這兩項(xiàng)政策相互干擾，甚至在具體實(shí)施時(shí)相互抵觸。北京DRGs試點(diǎn)一年后，即處于停滯狀態(tài)。
2012年9月27日，北京市人社局副巡視員蔣繼元表示，DRGs“近期不適宜大面積推廣，還不具備條件”。
DRGs技術(shù)性強(qiáng)，高度依賴科學(xué)分組，以及完整的病例信息管理系統(tǒng)，加之試點(diǎn)范圍小、結(jié)論不明確，被業(yè)內(nèi)認(rèn)為是其在改革路徑上被放棄的原因。也有衛(wèi)生部門(mén)的人士透露，DRGs完全后臺(tái)操作、自動(dòng)生成分組，也對(duì)醫(yī)保部門(mén)的權(quán)力造成沖擊，亦是因素之一；而在總額預(yù)付中，醫(yī)保部門(mén)在總額認(rèn)定、結(jié)余分配、超支分擔(dān)上，有充分的話語(yǔ)權(quán)。
開(kāi)放醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)
總而言之，總額預(yù)付之外，雖還有種種支付手段，但只要醫(yī)療體制無(wú)法突破，醫(yī)保在醫(yī)療市場(chǎng)上的監(jiān)督調(diào)節(jié)作用就難以通過(guò)合理方式發(fā)揮。
其實(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)僅僅公開(kāi)醫(yī)院申報(bào)醫(yī)?；鸬男畔ⅲ湍芗哟髮?duì)醫(yī)院的監(jiān)管力度。但這種短期內(nèi)即可實(shí)施的方法也受限于體制，難以實(shí)現(xiàn)。
一位人社系統(tǒng)的專家表示，“從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，就能看出問(wèn)題。醫(yī)保公布醫(yī)院的基金使用情況，就可發(fā)現(xiàn)明顯的違規(guī)，并在很大程度上減少套取醫(yī)?；鸬氖虑榘l(fā)生。臺(tái)灣就是把醫(yī)院的十幾個(gè)指標(biāo)放在網(wǎng)上給老百姓看的。”胡蘇云也認(rèn)為，公開(kāi)信息是有效監(jiān)管的第一步。
但各地的醫(yī)?；鹁唧w支出信息從未被公開(kāi)。上海的醫(yī)保部門(mén)雖早已通過(guò)信息系統(tǒng)掌握了每個(gè)患者在定點(diǎn)醫(yī)院就診的醫(yī)保使用信息，但是守口如瓶，即使研究者也難以看到相關(guān)數(shù)據(jù)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其內(nèi)部信息嚴(yán)防死守，對(duì)行政主管部門(mén)也不愿透露。一位上海三甲醫(yī)院的醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)就透露，衛(wèi)生部一直向醫(yī)院索要數(shù)據(jù)，“想要摸清醫(yī)院的家底兒”，但醫(yī)院不給，“不知道它（衛(wèi)生部）要干什么用，但（對(duì)醫(yī)院）肯定不是好事”。
在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)短時(shí)期內(nèi)難以徹底放開(kāi)的現(xiàn)實(shí)下，北京、上海等地正在試圖通過(guò)組建“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”（醫(yī)療集團(tuán)）來(lái)實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)診療，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)按人頭付費(fèi)和分級(jí)診療。這類改革可在一個(gè)地區(qū)公立醫(yī)院體系內(nèi)部，形成相互競(jìng)爭(zhēng)的局面，能在一定程度上改善醫(yī)療服務(wù)的供給，被認(rèn)為是中期可采用的解決辦法。
“醫(yī)聯(lián)體”模式受到醫(yī)院、醫(yī)保和研究者各方認(rèn)可：由于可通過(guò)整合各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，實(shí)行內(nèi)部轉(zhuǎn)診，從而解決大量非疑難急重的病人聚集在三級(jí)醫(yī)院；通過(guò)簽約，則可實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療；通過(guò)采用總額分配更為合理的按人頭付費(fèi)等方式。
2012年9月，由上海瑞金醫(yī)院帶動(dòng)、整合區(qū)域內(nèi)的六個(gè)一二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組成盧灣區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體，共同為區(qū)域內(nèi)的居民提供醫(yī)療服務(wù)。
“醫(yī)聯(lián)體”一般采用理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的總監(jiān)負(fù)責(zé)制，但瑞金醫(yī)院院長(zhǎng)朱正綱抱怨，“我是總監(jiān)，但我不可能管區(qū)里醫(yī)院的人（事）權(quán)、財(cái)權(quán)。下面一個(gè)二級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)不能配合工作，想換掉他，我能換嗎？”“它們的預(yù)算是區(qū)屬財(cái)政投的，我能管它們的預(yù)算嗎？”
這意味著，在醫(yī)療資源按行政層級(jí)配置的體制下，各級(jí)醫(yī)院之間的藩籬難以打破，最終 “醫(yī)聯(lián)體”還是一個(gè)松散的聯(lián)盟。
從長(zhǎng)期來(lái)看，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的放開(kāi)是治本之道?！搬t(yī)改的第一步應(yīng)該是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)開(kāi)放?！币晃粚＜腋锌?，“現(xiàn)在開(kāi)放醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)還來(lái)得及，這是最簡(jiǎn)單、社會(huì)影響最小的改革路徑?！?/p>
剛剛過(guò)去的2012年可被稱為中國(guó)的“全民醫(yī)保元年”。此前三年，醫(yī)保的覆蓋面急速擴(kuò)大，總?cè)丝诘母采w率達(dá)95%，已成為全球最大的醫(yī)保體系。官方和學(xué)界都認(rèn)為，全民醫(yī)保體系的建立，為新一輪醫(yī)改至今的最大成果。
隨著覆蓋面和籌資規(guī)模的擴(kuò)大，醫(yī)保在事實(shí)上已成為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的主要購(gòu)買方，其對(duì)醫(yī)療供需雙方的影響日益增加。但是，在醫(yī)院、醫(yī)保和患者三方博弈的新格局之下，各方卻都對(duì)自身境況頗多不滿。
“在‘以收定支’原則下，確保醫(yī)保基金安全壓力很大?！贬t(yī)保經(jīng)辦官員如是說(shuō)。
“除了要面對(duì)防不勝防的醫(yī)患糾紛，過(guò)度行政化的管理體制也讓醫(yī)生大為惱火。藥占比超了，扣錢；器占比高了，扣錢；保險(xiǎn)額度超了，扣錢；老干部的保費(fèi)高了，扣錢……‘醫(yī)師法’給我的權(quán)利跑到哪去了？”一位醫(yī)生在微博上的抱怨，引來(lái)數(shù)十位同行的共鳴。
“每一個(gè)醫(yī)生都提到醫(yī)保額度超標(biāo)，叫病人改自費(fèi)配藥或明年再來(lái)。前兩天去看病，醫(yī)生只愿配一周的藥量，價(jià)格只能在80元以內(nèi)，最后，我把自己改成自費(fèi)病人，配了三周藥?！币晃簧虾；颊咴V苦。
一面是醫(yī)保籌資比例已近天花板，另一面是民眾不斷釋放的醫(yī)療需求。日益尖銳的矛盾之下，如何保障醫(yī)保基金使用的效率和公平，成為政策制定部門(mén)考慮的首要問(wèn)題。
同時(shí)，支付方式改革還被賦予了規(guī)范醫(yī)療行為的重任。如此，本屬技術(shù)層面的支付方式選擇，籠罩上了強(qiáng)烈的行政色彩，并上升至公共政策的層面。
然而，在醫(yī)療體制改革滯后的現(xiàn)實(shí)下，只是支付方式改革的單兵突進(jìn)，醫(yī)保資金不但無(wú)法填滿醫(yī)療“無(wú)底洞”，反而可能催生出“一邊釋放需求，一邊有限制供給”的新矛盾，如此一來(lái)，“看病難”問(wèn)題會(huì)愈加突出。
特別是在供方改革遲滯、行政配置醫(yī)療資源繼續(xù)強(qiáng)化、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)仍然封閉的制度環(huán)境下，加速推進(jìn)總額預(yù)付制度，不但難以達(dá)到控費(fèi)初衷，其負(fù)面作用更可能被放大。
總額預(yù)付成主流
長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)的醫(yī)院普遍采用“按項(xiàng)目付費(fèi)”的支付方式，即按照一定的項(xiàng)目?jī)r(jià)格標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)量付費(fèi)，醫(yī)院（醫(yī)生）多做檢查、多用藥，收入也就越高。
2012年1月5日，在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺將“按項(xiàng)目付費(fèi)”與“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制并列，指為兩大“毒瘤”。他提出，將用總額預(yù)付以及按病種、按服務(wù)單元、按人頭等支付方式替代“按項(xiàng)目付費(fèi)”。
此前的2011年末， 40個(gè)城市成為人社部的首批醫(yī)保付費(fèi)改革重點(diǎn)城市，四大直轄市名列其中。在此前后，各地對(duì)多種醫(yī)保支付方式皆有嘗試，但總體方向趨同——總額預(yù)付漸成主流。
總額預(yù)付，也稱總額預(yù)算，是由醫(yī)保部門(mén)在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估后，向醫(yī)院預(yù)付定額的醫(yī)療費(fèi)，如果發(fā)生實(shí)際費(fèi)用超支，超支部分就由醫(yī)院自己承擔(dān)。
這種支付方式的優(yōu)點(diǎn)明顯：醫(yī)保經(jīng)辦管理成本低，控費(fèi)效果明顯。缺點(diǎn)也同樣突出：總額標(biāo)準(zhǔn)難以合理確定，從而影響醫(yī)療服務(wù)提供者的積極性，醫(yī)院可能會(huì)推諉醫(yī)?；颊摺?/p>
醫(yī)保支付重壓之下，總額預(yù)付的優(yōu)點(diǎn)得以放大，并最終在國(guó)家層面得到推廣。2012年12月5日，人社、財(cái)政、衛(wèi)生三部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》，提出“用兩年左右的時(shí)間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開(kāi)展總額控制工作”，并明確要求將統(tǒng)籌地區(qū)年度總額控制目標(biāo)細(xì)化落實(shí)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
據(jù)了解，已經(jīng)實(shí)行多年總額預(yù)付的上海，其經(jīng)驗(yàn)可能在全國(guó)被推而廣之。
醫(yī)保基金穿底之虞
全面控費(fèi)的背景是，中國(guó)醫(yī)保制度面臨兩難。
一方面是醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。2011年，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)2.43萬(wàn)億元，增幅約為21.5%，診療人次為62.71億。2012年，醫(yī)療需求進(jìn)一步釋放，當(dāng)年1月到7月，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)37.5 億，同比增加11.9%。
同時(shí)，作為醫(yī)療服務(wù)的主要買方，醫(yī)保的保障水平不斷提高。2012年8月公布的《全國(guó)社會(huì)保障資金審計(jì)結(jié)果》顯示，在2011年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例分別達(dá)到64.10%和52.28%。新農(nóng)合和部分地區(qū)實(shí)行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則分別達(dá)到49.20%和44.87%。2013年1月7日，陳竺在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上表示，2013年，新農(nóng)合全國(guó)人均籌資水平要達(dá)到340元左右，實(shí)際報(bào)銷比例將力爭(zhēng)再提高5個(gè)百分點(diǎn)。
兩相作用之下，醫(yī)?；鹬Ц秹毫E增。2011年，全國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)25.2%，雖然比2010年59.3%的增速有所回落，但仍處于高位。
另一方面，隨著全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)，擴(kuò)大覆蓋面的增量空間已經(jīng)不大，醫(yī)保籌資規(guī)模能否繼續(xù)增加，將取決于城鎮(zhèn)居民就業(yè)的增加、收入水平的增速以及財(cái)政投入力度。
2012年三季度，參加城職保和城居保的人數(shù)接近5.3億，兩基金2012年全年總收入估計(jì)約為6000億-7000億元；新農(nóng)合的覆蓋人數(shù)超過(guò)8億，2012年的籌資規(guī)模約為2370億元，其中超過(guò)八成為財(cái)政補(bǔ)助。
目前，中國(guó)“五險(xiǎn)一金”的繳費(fèi)總比例在全世界已屬高位，個(gè)人稅負(fù)和社保繳費(fèi)已超過(guò)其工資總額的25%，短期內(nèi)難以繼續(xù)提高繳費(fèi)比例。以北京為例，隨著就業(yè)人員增長(zhǎng)進(jìn)入穩(wěn)定期以及擴(kuò)面工作的結(jié)束，醫(yī)?；疬M(jìn)入平穩(wěn)增長(zhǎng)期。
2007年到2011年北京醫(yī)?；鹉昃鲩L(zhǎng)在20%-30%之間。而醫(yī)療費(fèi)用在2010年、2011年分別增長(zhǎng)50%和38%，明顯快于基金收入增長(zhǎng)速度。從2008年以后，醫(yī)療費(fèi)用的增速也明顯快于社會(huì)平均工資增速。
經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高、醫(yī)療資源集中、保障水平高、老齡化嚴(yán)重等因素，使上海的醫(yī)療費(fèi)用急升。相較于其他城市，上海更早感受到了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和管理的壓力。2007年至2011年期間，上海三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療人數(shù)均大幅增長(zhǎng)，其中三級(jí)醫(yī)院的門(mén)急診和出院病人數(shù)年均增幅均在18%以上。2011年，上海的診療總?cè)舜纬^(guò)了2億。門(mén)診患者和住院患者中，參保者比例分別約為75%和53%。
這對(duì)醫(yī)保基金產(chǎn)生了巨大的收支平衡壓力。2010年，上海醫(yī)保中規(guī)模最大的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬С?00.08億元，比上年增加57.31億元，當(dāng)年基金結(jié)余減少至29.69億元，不足其當(dāng)年支出的10%。醫(yī)保基金面臨“穿底”風(fēng)險(xiǎn)。
為此，上海只能另辟蹊徑。
自2004年起，上海市為外來(lái)從業(yè)人員設(shè)立了綜合保險(xiǎn)制度，包括工傷保險(xiǎn)、住院醫(yī)療和老年補(bǔ)貼三項(xiàng)，繳費(fèi)較低，享受待遇也較低。因?yàn)橥鈦?lái)從業(yè)者年齡結(jié)構(gòu)較輕，一些老齡人口出于戶籍限制往往返鄉(xiāng)等原因，上海的綜合保險(xiǎn)基金已累積起可觀結(jié)余，且短期內(nèi)沒(méi)有兌付風(fēng)險(xiǎn)。自2011年起，上海正式將外來(lái)從業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保體系，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和綜合保險(xiǎn)并軌，兩大基金超500億元的總盤(pán)子混用，最終將醫(yī)保基金結(jié)余拉高至296.64億元，使上海有了喘息之機(jī)。
北京亦然。北京市衛(wèi)生系統(tǒng)人士透露，在2010年之前，北京的醫(yī)?；鸾Y(jié)余一直保持在“能維持6個(gè)-9個(gè)月運(yùn)轉(zhuǎn)”的規(guī)模，到了2011年，基金結(jié)余就大幅滑落至“只夠維持四個(gè)月運(yùn)轉(zhuǎn)”。與上海不同的是，北京無(wú)法通過(guò)外來(lái)人口進(jìn)一步擴(kuò)面。因此，2012年底，北京市人社部門(mén)開(kāi)始研究調(diào)整個(gè)人賬戶后臺(tái)繳存比例，以縮小個(gè)人賬戶，支援統(tǒng)籌賬戶，緩解支付壓力。
北京、上海的今天，可能就是中國(guó)大多數(shù)城市的明天。
按照中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心的測(cè)算，在現(xiàn)行制度下，在2020年之前，中國(guó)大部分城市醫(yī)?；鸲紩?huì)陸續(xù)“穿底”，出現(xiàn)收不抵支。其中，成都等二線城市的“穿底”時(shí)間最晚將出現(xiàn)在2017年-2019年。
“開(kāi)源”難行之下，對(duì)于醫(yī)保部門(mén)來(lái)說(shuō)，為守住收支平衡的底線，唯有“節(jié)流”一途可循。
控費(fèi)現(xiàn)實(shí)選擇
在“控費(fèi)”的大框架下，面對(duì)占有壟斷地位的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同是政府舉辦的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理能力有限，并無(wú)太多現(xiàn)實(shí)路徑可選，總額預(yù)付幾乎是唯一的選擇。
醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式，大體上可分為兩類：一類是根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量多少進(jìn)行給付，分為按項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按病種付費(fèi)等方式；另一類是直接確定給付的總量或人均量，包括總額預(yù)付和按人頭付費(fèi)。
每種支付方式都有其適用條件、功用和優(yōu)缺點(diǎn)。通常醫(yī)療機(jī)構(gòu)更傾向于按服務(wù)量支付的方式，因?yàn)榭梢远鄤诙嗟茫欢t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出于降低管理成本和分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)意圖，則傾向于總額預(yù)付和按人頭付費(fèi)。雙方博弈的結(jié)果，通常采用多種方式混用的復(fù)合式支付方式。
在發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)?；鹬Ц对絹?lái)越強(qiáng)調(diào)在控費(fèi)的同時(shí)，著力提高衛(wèi)生系統(tǒng)整體績(jī)效。在傳統(tǒng)的支付方式之外，還發(fā)展出了按服務(wù)績(jī)效付費(fèi)（Pay-for-performance）等新方式。
但在中國(guó)，長(zhǎng)期以來(lái)的價(jià)格管制和公立醫(yī)院壟斷，使得醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)和價(jià)格扭曲。
資料：醫(yī)保主要支付方式一覽
按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)
優(yōu)點(diǎn)：方便簡(jiǎn)便、容易操作，由于在此種方式下，醫(yī)院的收入與其提供的服務(wù)量直接掛鉤，所以能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供者的工作積極性，同時(shí)患者的醫(yī)療服務(wù)要求能夠得到滿足。
缺點(diǎn)：容易發(fā)生醫(yī)生誘導(dǎo)需求和促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制力度較弱。
按服務(wù)單元定額付費(fèi)
優(yōu)點(diǎn)：能夠鼓勵(lì)醫(yī)院或醫(yī)生通過(guò)降低住院和門(mén)診均次成本來(lái)獲取更多的結(jié)余，從而提高醫(yī)院整體的工作效率。
缺點(diǎn)：醫(yī)院可能通過(guò)分解服務(wù)診次和分解住院來(lái)增加收入，還可能出現(xiàn)醫(yī)院推諉危重癥病人，降低醫(yī)療服務(wù)水平等問(wèn)題。
按人頭付費(fèi)
優(yōu)點(diǎn)：對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和費(fèi)用的控制作用較強(qiáng)，可以促使醫(yī)院開(kāi)展預(yù)防工作，以此來(lái)降低參保人員患病的幾率，從而減輕醫(yī)院將來(lái)的工作量，降低醫(yī)療費(fèi)用支出。也有利于鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生盡可能以較低的醫(yī)療費(fèi)用為更多的人提供服務(wù)。
缺點(diǎn)：可能出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供者為了節(jié)約費(fèi)用而提供較少的醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推諉或拒收重癥患者等現(xiàn)象。
總額預(yù)付
優(yōu)點(diǎn)：對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制作用很強(qiáng)，并能迫使醫(yī)院自覺(jué)控制醫(yī)療費(fèi)用，費(fèi)用結(jié)算簡(jiǎn)單，能簡(jiǎn)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的管理工作，降低管理成本。
缺點(diǎn)：限制醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的更新與發(fā)展，對(duì)醫(yī)院主動(dòng)發(fā)展醫(yī)療業(yè)務(wù)形成制約。容易降低醫(yī)院提供服務(wù)的積極性和主動(dòng)性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)拒收醫(yī)保病人，減少一些必要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。
按單病種付費(fèi)
優(yōu)點(diǎn)：降低藥品和衛(wèi)生材料消耗，限制貴重藥品的使用，降低醫(yī)療成本支出，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值。
缺點(diǎn)：病種范圍太少，受益患者范圍小?？赡茉斐舍t(yī)院間的惡性競(jìng)爭(zhēng)，降低醫(yī)療質(zhì)量，損害患者利益，可能出現(xiàn)醫(yī)院之間推諉重癥病人、將診斷升級(jí)或分解住院次數(shù)等不良行為。阻礙新技術(shù)的應(yīng)用。
按病種付費(fèi)（DRGs）
優(yōu)點(diǎn)：合理劃分疾病輕重等級(jí)進(jìn)行支付，該方法可促使醫(yī)院主動(dòng)控制成本，提高工作效率，對(duì)患者因病施治。
缺點(diǎn)：當(dāng)診斷界限不確定時(shí)，醫(yī)療服務(wù)提供者會(huì)通過(guò)診斷升級(jí)，獲取更多的補(bǔ)償。制定該付費(fèi)辦法需要精細(xì)化管理，進(jìn)行疾病分類和成本核算是龐大的系統(tǒng)工程，要求有完善的信息管理系統(tǒng)，管理成本較高。
一方面，公立醫(yī)院已經(jīng)很大程度市場(chǎng)化的現(xiàn)實(shí)沒(méi)有得到承認(rèn)，由于無(wú)視醫(yī)生可通過(guò)勞務(wù)從市場(chǎng)獲得收入的權(quán)利，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格始終被壓低，醫(yī)生往往通過(guò)過(guò)度用藥和過(guò)度檢查來(lái)獲取收入。
此外，雖經(jīng)過(guò)多輪醫(yī)改，中國(guó)并未形成開(kāi)放的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，缺乏競(jìng)爭(zhēng)，價(jià)格形成機(jī)制始終未能建立?！皟r(jià)格一定是競(jìng)爭(zhēng)出來(lái)的，沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)就沒(méi)有價(jià)格?！比松绮可鐣?huì)保險(xiǎn)研究所研究員董朝暉說(shuō)。而扭曲不透明的價(jià)格體制亦使得對(duì)管理能力要求高、管理成本大的按病種付費(fèi)等方式難以推行。
在多種支付方式中，控費(fèi)效果最明顯的是總額預(yù)付和按人頭付費(fèi)兩種，但在中國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，按人頭付費(fèi)并不可行。目前，許多地方已經(jīng)取消定點(diǎn)就診，允許醫(yī)?；颊咴谌魏我患叶c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由就診，患者的流動(dòng)不再受控制，不僅使“基層首診，分級(jí)診療，雙向轉(zhuǎn)診”化為泡影，也使得按人頭付費(fèi)不再是可選項(xiàng)。
現(xiàn)實(shí)中，病人越來(lái)越向三級(jí)醫(yī)院集中，以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院為例，醫(yī)保病人診療人次增長(zhǎng)很快，2012年，門(mén)急診人次增長(zhǎng)了約17%，住院人次增長(zhǎng)了11%。“大部分醫(yī)保病人，本來(lái)不需要到我們醫(yī)院來(lái)看，很多是常見(jiàn)病，他就是來(lái)排個(gè)隊(duì)，掛個(gè)號(hào)，配點(diǎn)藥。”瑞金醫(yī)院院長(zhǎng)朱正綱說(shuō)。
在這種情況下，唯有總額預(yù)付可選。2012年始，上海全市實(shí)現(xiàn)了“總額預(yù)付”，覆蓋了其區(qū)域內(nèi)的全部三級(jí)醫(yī)院。
同一年，北京醫(yī)保機(jī)構(gòu)也開(kāi)始力推“總額預(yù)付”，試點(diǎn)醫(yī)院從前一年的四家，擴(kuò)大到33家。2012年9月，北京市人社局局長(zhǎng)蔣繼元表示：“明年北京推行總額預(yù)付制的力度將更大。
硬不起來(lái)的“總額”
上海的“總額控制”始自城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的建立，歷時(shí)十余年，按照其自身的 “歷史邏輯”發(fā)展成為全面總額預(yù)付。這種計(jì)劃色彩強(qiáng)烈的支付方式亦隨之陷入了體制“圍城”。
上海的醫(yī)?？傤~經(jīng)由醫(yī)院代表“三輪協(xié)商”分配。醫(yī)院代表經(jīng)推舉產(chǎn)生，40家三級(jí)醫(yī)院共推舉18人，各區(qū)縣的醫(yī)保部門(mén)在其所轄一二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推舉1人，共19人。首輪協(xié)商，將總額在三級(jí)醫(yī)院和區(qū)縣之間分配；次輪協(xié)商，將首輪中分得的總額再分配到各三級(jí)醫(yī)院和區(qū)縣；第三輪協(xié)商，各區(qū)縣將分得的總額再在其內(nèi)部的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分配。
醫(yī)院代表協(xié)商時(shí)，并不確定各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體的總額數(shù)量，而是提出預(yù)算分配方案，最終由醫(yī)保行政部門(mén)“聽(tīng)取意見(jiàn)后”落實(shí)到各三級(jí)醫(yī)院。這種分配模式因相對(duì)透明，其尋租空間較小，受到人社部的認(rèn)可。
但是多位醫(yī)院管理者對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者分析，將總額分配至醫(yī)療機(jī)構(gòu)的做法存在多種缺陷：一是總額分散到各家醫(yī)院，有可能會(huì)造成風(fēng)險(xiǎn)集中，醫(yī)療費(fèi)用的向上波動(dòng)一旦集中在單獨(dú)或少數(shù)醫(yī)院，將令其無(wú)法承受；二是總額確定，意味著醫(yī)院的收入已經(jīng)固定，醫(yī)院將失去提供更多和更高質(zhì)量服務(wù)的積極性。而且根據(jù)歷史數(shù)據(jù)分配，會(huì)產(chǎn)生“鞭打快馬”的效應(yīng)，“本來(lái)成本控制得好的吃虧了，控制不好的反而占了便宜”；此外，總額分完之后，強(qiáng)化了現(xiàn)有公立醫(yī)院的利益分配格局，新進(jìn)入的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以從公立醫(yī)院再切分出“總額”，事實(shí)上會(huì)被擠出醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。
而在實(shí)踐上，總額預(yù)付也面臨兩難，堅(jiān)持成為硬性約束，醫(yī)院可能為了避免費(fèi)用超標(biāo)，而推諉醫(yī)?；颊?，拒收疑難重癥患者，形成醫(yī)?；颊摺翱床‰y”的局面，從而引發(fā)醫(yī)患矛盾；但做成軟預(yù)算，又會(huì)沖擊總額預(yù)付制度本身。
因此總額限制受到控費(fèi)壓力影響，在實(shí)際中“時(shí)軟時(shí)硬”。社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬表示，公立醫(yī)院壟斷了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，背后都是政府，實(shí)際上“是一家人”，更使得總額預(yù)付最終只是一個(gè)軟約束，因此很難控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。
北京市衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)對(duì)該市12家醫(yī)院2012年醫(yī)保費(fèi)用的預(yù)測(cè)分析顯示，醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用將全部超出醫(yī)?？刂浦笜?biāo)，預(yù)計(jì)平均超支比例達(dá)60%以上。
上海醫(yī)保籌資的增速與北京大致相當(dāng)，約為每年8%-9%，這決定了總額的增幅。然而各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用增速差異巨大。例如，瑞金醫(yī)院2012年分得的總額預(yù)算約為8.2億元，較2011年增長(zhǎng)約10.8%，但2012年實(shí)際醫(yī)保申報(bào)費(fèi)用的增幅約為16%，使該院承受巨大的控費(fèi)壓力。
“為增強(qiáng)‘控費(fèi)’效果，上海醫(yī)保采用了‘超支分擔(dān)，結(jié)余自留’的結(jié)算模式，并將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的超支分擔(dān)比例提高至40%。但依然不能真正抑制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。而且，“醫(yī)療總費(fèi)用中增長(zhǎng)的大部分不是由醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)承擔(dān)，會(huì)增加病人的個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)?！鄙虾Ｊ猩鐣?huì)科學(xué)院人口與社會(huì)發(fā)展研究所研究員胡蘇云總結(jié)。
上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保病人自付現(xiàn)金從2008年的277.84億元上升到2010年的402.03億元，增長(zhǎng)幅度為44.7%，醫(yī)保的減負(fù)作用受到?jīng)_擊。
不具備條件的DRGs
相較于“管理成本低”的總額預(yù)付，按病種（DRGs，Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)為國(guó)際上較多采用的醫(yī)保支付方式。
具體而言，DRGs是一種打包付費(fèi)制度，主要是根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、疾病診斷、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度以及療效等因素，將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費(fèi)用相近的住院患者分入若干診斷組，再對(duì)病例按組別定額付費(fèi)。
比如，一個(gè)20歲患者治療胸外傷可能花費(fèi)3000元，同樣治療胸外傷的70歲患者可能就得花費(fèi)數(shù)萬(wàn)元，按照DRGs的分組機(jī)制，這兩名患者會(huì)被分在不同診斷組，按不同定額付費(fèi)。一般來(lái)說(shuō)，所有病種被劃分為500個(gè)-600個(gè)診斷組。
DRGs于上世紀(jì)70年代誕生于美國(guó)，1983年10月起，被聯(lián)邦政府衛(wèi)生財(cái)政管理局（HCFA）用于醫(yī)保付費(fèi)，后陸續(xù)被法國(guó)、澳大利亞、德國(guó)等國(guó)采用。
DRGs相較于總額預(yù)付有其優(yōu)點(diǎn)：比如，整體上還是按醫(yī)院服務(wù)量付費(fèi)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有激勵(lì)作用。同時(shí)，DRGs對(duì)同一分組的病例實(shí)行定額付費(fèi)，也有控費(fèi)的功能。
但DRGs的實(shí)行對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化等方面要求很高，且研發(fā)成本巨大；具體實(shí)施時(shí)，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具有極強(qiáng)的管理能力。更重要的是，DRGs實(shí)施需要有制度環(huán)境條件，即充分競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療市場(chǎng)和透明的價(jià)格，這一條件目前中國(guó)并不具備。
2011年8月1日，北京在國(guó)內(nèi)率先啟動(dòng)DRGs探索，包括北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院、宣武醫(yī)院、天壇醫(yī)院等六家醫(yī)院被列為試點(diǎn)。DRGs范圍覆蓋108組疾病，僅針對(duì)北京本地醫(yī)保患者。
相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，截至2012年5月31日，按DRGs付費(fèi)病例共計(jì)16039例，涉及106個(gè)DRGs，醫(yī)療支出成本按現(xiàn)行項(xiàng)目定價(jià)計(jì)算，平均下降18%。
但北京的DRGs試點(diǎn)僅在少數(shù)幾家醫(yī)院進(jìn)行，而且也未強(qiáng)制各試點(diǎn)醫(yī)院將108個(gè)診斷組覆蓋的病例全部用DRGs結(jié)算。同時(shí)，部分自費(fèi)項(xiàng)目，主要是高價(jià)格的醫(yī)用耗材，被列在定額之外，致使其試點(diǎn)結(jié)果不能說(shuō)明問(wèn)題。
此外，包括友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院等多家醫(yī)院，同時(shí)開(kāi)展DRGs付費(fèi)和總額預(yù)付制的試點(diǎn)改革，這兩項(xiàng)政策相互干擾，甚至在具體實(shí)施時(shí)相互抵觸。北京DRGs試點(diǎn)一年后，即處于停滯狀態(tài)。
2012年9月27日，北京市人社局副巡視員蔣繼元表示，DRGs“近期不適宜大面積推廣，還不具備條件”。
DRGs技術(shù)性強(qiáng)，高度依賴科學(xué)分組，以及完整的病例信息管理系統(tǒng)，加之試點(diǎn)范圍小、結(jié)論不明確，被業(yè)內(nèi)認(rèn)為是其在改革路徑上被放棄的原因。也有衛(wèi)生部門(mén)的人士透露，DRGs完全后臺(tái)操作、自動(dòng)生成分組，也對(duì)醫(yī)保部門(mén)的權(quán)力造成沖擊，亦是因素之一；而在總額預(yù)付中，醫(yī)保部門(mén)在總額認(rèn)定、結(jié)余分配、超支分擔(dān)上，有充分的話語(yǔ)權(quán)。
開(kāi)放醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)
總而言之，總額預(yù)付之外，雖還有種種支付手段，但只要醫(yī)療體制無(wú)法突破，醫(yī)保在醫(yī)療市場(chǎng)上的監(jiān)督調(diào)節(jié)作用就難以通過(guò)合理方式發(fā)揮。
其實(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)僅僅公開(kāi)醫(yī)院申報(bào)醫(yī)?；鸬男畔ⅲ湍芗哟髮?duì)醫(yī)院的監(jiān)管力度。但這種短期內(nèi)即可實(shí)施的方法也受限于體制，難以實(shí)現(xiàn)。
一位人社系統(tǒng)的專家表示，“從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，就能看出問(wèn)題。醫(yī)保公布醫(yī)院的基金使用情況，就可發(fā)現(xiàn)明顯的違規(guī)，并在很大程度上減少套取醫(yī)?；鸬氖虑榘l(fā)生。臺(tái)灣就是把醫(yī)院的十幾個(gè)指標(biāo)放在網(wǎng)上給老百姓看的。”胡蘇云也認(rèn)為，公開(kāi)信息是有效監(jiān)管的第一步。
但各地的醫(yī)?；鹁唧w支出信息從未被公開(kāi)。上海的醫(yī)保部門(mén)雖早已通過(guò)信息系統(tǒng)掌握了每個(gè)患者在定點(diǎn)醫(yī)院就診的醫(yī)保使用信息，但是守口如瓶，即使研究者也難以看到相關(guān)數(shù)據(jù)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其內(nèi)部信息嚴(yán)防死守，對(duì)行政主管部門(mén)也不愿透露。一位上海三甲醫(yī)院的醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)就透露，衛(wèi)生部一直向醫(yī)院索要數(shù)據(jù)，“想要摸清醫(yī)院的家底兒”，但醫(yī)院不給，“不知道它（衛(wèi)生部）要干什么用，但（對(duì)醫(yī)院）肯定不是好事”。
在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)短時(shí)期內(nèi)難以徹底放開(kāi)的現(xiàn)實(shí)下，北京、上海等地正在試圖通過(guò)組建“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”（醫(yī)療集團(tuán)）來(lái)實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)診療，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)按人頭付費(fèi)和分級(jí)診療。這類改革可在一個(gè)地區(qū)公立醫(yī)院體系內(nèi)部，形成相互競(jìng)爭(zhēng)的局面，能在一定程度上改善醫(yī)療服務(wù)的供給，被認(rèn)為是中期可采用的解決辦法。
“醫(yī)聯(lián)體”模式受到醫(yī)院、醫(yī)保和研究者各方認(rèn)可：由于可通過(guò)整合各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，實(shí)行內(nèi)部轉(zhuǎn)診，從而解決大量非疑難急重的病人聚集在三級(jí)醫(yī)院；通過(guò)簽約，則可實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療；通過(guò)采用總額分配更為合理的按人頭付費(fèi)等方式。
2012年9月，由上海瑞金醫(yī)院帶動(dòng)、整合區(qū)域內(nèi)的六個(gè)一二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組成盧灣區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體，共同為區(qū)域內(nèi)的居民提供醫(yī)療服務(wù)。
“醫(yī)聯(lián)體”一般采用理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的總監(jiān)負(fù)責(zé)制，但瑞金醫(yī)院院長(zhǎng)朱正綱抱怨，“我是總監(jiān)，但我不可能管區(qū)里醫(yī)院的人（事）權(quán)、財(cái)權(quán)。下面一個(gè)二級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)不能配合工作，想換掉他，我能換嗎？”“它們的預(yù)算是區(qū)屬財(cái)政投的，我能管它們的預(yù)算嗎？”
這意味著，在醫(yī)療資源按行政層級(jí)配置的體制下，各級(jí)醫(yī)院之間的藩籬難以打破，最終 “醫(yī)聯(lián)體”還是一個(gè)松散的聯(lián)盟。
從長(zhǎng)期來(lái)看，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的放開(kāi)是治本之道?！搬t(yī)改的第一步應(yīng)該是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)開(kāi)放?！币晃粚＜腋锌?，“現(xiàn)在開(kāi)放醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)還來(lái)得及，這是最簡(jiǎn)單、社會(huì)影響最小的改革路徑?！?/p>
